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1、等级等级(dngj)(dngj)医院评审指标解读医院评审指标解读 n n 医学影像管理与持续(chx)(chx)改进第一页，共五十四页。检查检查(ji(ji nch)nch)方法方法n n查阅各相关文件及资料（查阅各相关文件及资料（1年度范围）年度范围）n n现场查看、访谈现场查看、访谈n n追踪检查追踪检查（资料追踪，患者检查过程追踪）（资料追踪，患者检查过程追踪）n n依据依据依据依据(yj)(yj)安徽省等级医院评审医技组影像检查手册安徽省等级医院评审医技组影像检查手册安徽省等级医院评审医技组影像检查手册安徽省等级医院评审医技组影像检查手册 20122012第二页，共五十四页。n n一年
2、或一年以上的材料准备一年或一年以上的材料准备n n 依据：医院在提交评审申请材料前，应当依据：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于开展不少于6 个月的自评工作。个月的自评工作。（等级等级等级等级(dngj)(dngj)医医医医院评审暂行办法院评审暂行办法院评审暂行办法院评审暂行办法第三章第三章第三章第三章 第十六条：评审计划第十六条：评审计划第十六条：评审计划第十六条：评审计划）第三页，共五十四页。一、评审采用一、评审采用一、评审采用一、评审采用A A、B B、C C、DD、E E五档表达方式五档表达方式五档表达方式五档表达方式n nA-A-优秀优秀优秀优秀n nB-B-良好良好良好良好n
3、 nC-C-合格合格合格合格n nD-D-不合格不合格不合格不合格n nE-E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。项目，或同意不设置的项目。项目，或同意不设置的项目。项目，或同意不设置的项目。n n判定原则是要达到判定原则是要达到判定原则是要达到判定原则是要达到“B-B-良好良好良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合档者，必须先符合档者，必须先符合(fh)(fh)“C-C-合格合格合格合格”档的要求，要到档的
4、要求，要到档的要求，要到档的要求，要到“A-A-优秀优秀优秀优秀”，必须先符，必须先符，必须先符，必须先符合合合合“B-B-良好良好良好良好”档的要求。档的要求。档的要求。档的要求。评审评审(pn(pn shn)shn)表述式表述式第四页，共五十四页。评审评审(pn(pn shn)shn)表述式表述式二、标准条款的性质结果二、标准条款的性质结果二、标准条款的性质结果二、标准条款的性质结果n n评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，循环原理，循环原理，循环原理，P P即即即即plan,Dplan,D即即即即dodo，C C即即即即che
5、ckcheck，A A即即即即actact，通过质量管理计划的制订及组织，通过质量管理计划的制订及组织，通过质量管理计划的制订及组织，通过质量管理计划的制订及组织(z(z zh)zh)实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。n n由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：A AB BC CDD优秀优秀优秀优秀良好良好良好良好合格合格合格合格不合格不合格不合格不
6、合格有持续改进，有持续改进，有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好成效良好成效良好 有监管有结果有监管有结果有监管有结果有监管有结果 有机制有机制有机制有机制且能有效执行且能有效执行且能有效执行且能有效执行 仅有制度或规章，仅有制度或规章，仅有制度或规章，仅有制度或规章，未执行未执行未执行未执行 PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅仅仅P P或全无或全无或全无或全无第五页，共五十四页。第六页，共五十四页。医学影像管理医学影像管理(gu(gu nlnl)与持续改进与持续改进第七页，共五十四页。检查检查(ji(ji nch)nch)内容内容n n4.17 医学影像管理与持续改进医学影像管理与
7、持续改进n n计计5条（）条（）n n12款指标（四级目录：款指标（四级目录：4.17.1.1 ）n n此外，严格执行此外，严格执行“危急值危急值”报告制度与流程报告制度与流程(lichng)(lichng)（）（）。（。（核心条款）核心条款）第八页，共五十四页。4 4 4 4171717171 1 1 1医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部门设门设门设门设置、布局、置、布局、置、布局、置、布局、设备设设备设设备设设备设施符合施符合施符合施符合放射放射放射放射诊疗诊疗诊疗诊疗管管管管理理理理规规规规定定定定，服，服，服
8、，服务项务项务项务项目目目目满满满满足足足足临临临临床床床床诊疗诊疗诊疗诊疗需要，提供需要，提供需要，提供需要，提供 24 24 24 24 小小小小时时时时急急急急诊诊诊诊影像服影像服影像服影像服务务务务。放射科、功放射科、功放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医能科、核医能科、核医学科学科学科学科4.17.1.14.17.1.1医学影像科通医学影像科通过医疗机构执过医疗机构执业诊疗科目许业诊疗科目许可登记，符合可登记，符合放射诊疗管放射诊疗管理规定理规定，取，取得得放射诊疗放射诊疗许可证许可证，提，提供诊疗服务满供诊疗服务满足临床需要。足临床需要。【】【】【】【】1.1.医学影像科通医学
9、影像科通医学影像科通医学影像科通过过过过医医医医疗疗疗疗机构机构机构机构执业诊疗执业诊疗执业诊疗执业诊疗科目科目科目科目许许许许可登可登可登可登记记记记，符合，符合，符合，符合放射放射放射放射诊疗诊疗诊疗诊疗管理管理管理管理规规规规定定定定,取得取得取得取得放射放射放射放射诊疗许诊疗许诊疗许诊疗许可可可可证证证证。2.2.提供医学影像服提供医学影像服提供医学影像服提供医学影像服务项务项务项务项目与医院功能任目与医院功能任目与医院功能任目与医院功能任务务务务一致一致一致一致,能能能能满满满满足足足足临临临临床需要。床需要。床需要。床需要。3.3.3.3.X X X X线摄线摄线摄线摄影影影影、超
10、声超声超声超声检查检查检查检查提供提供提供提供24242424小小小小时时时时7777天天天天的的的的急急急急诊诊诊诊（包括床（包括床（包括床（包括床边边边边急急急急诊诊诊诊）检查检查检查检查服服服服务务务务。1 1 1 1检查检查检查检查有无有无有无有无放射放射放射放射诊疗许诊疗许诊疗许诊疗许可可可可证证证证。2 2 2 2检查检查检查检查医学影像服医学影像服医学影像服医学影像服务项务项务项务项目与目与目与目与医院功能任医院功能任医院功能任医院功能任务务务务是否一致是否一致是否一致是否一致,能否能否能否能否满满满满足足足足临临临临床需要。床需要。床需要。床需要。3 3 3 3检查检查检查检查
11、线摄线摄线摄线摄影影影影、超声超声超声超声检查检查检查检查能否提供能否提供能否提供能否提供24 24 24 24 小小小小时时时时7777天天天天的急的急的急的急诊诊诊诊（包括床（包括床（包括床（包括床边边边边急急急急诊诊诊诊）检查检查检查检查服服服服务务务务。主要主要主要主要检查检查检查检查放射放射放射放射诊疗诊疗诊疗诊疗许许许许可可可可证证证证、排班表、床排班表、床排班表、床排班表、床边边边边急急急急诊诊诊诊登登登登记记记记薄等薄等薄等薄等【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 1.1.有明确的服有明确的服有明确的服有明确的服务项务项务项务项目、目、目、目、时时时时限限限限规
12、规规规定并公示，定并公示，定并公示，定并公示，普通普通普通普通项项项项目当日完成目当日完成目当日完成目当日完成检查检查检查检查并出具并出具并出具并出具报报报报告，能遵告，能遵告，能遵告，能遵循循循循执执执执行。行。行。行。2.2.2.2.CTCTCTCT提供提供提供提供24242424小小小小时时时时7777天天天天的急的急的急的急诊检查诊检查诊检查诊检查服服服服务务务务。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1 1 1 1检查检查检查检查服服服服务项务项务项务项目、目、目、目、时时时时限限限限规规规规定。定。定。定。2 2 2 2检查检查检查检查的急的急的急的急诊检查诊检查诊检查诊检查服服服
13、服务务务务“时时时时限限限限”是指是指是指是指预约预约预约预约的的的的时时时时限，限，限，限，不是出不是出不是出不是出报报报报告告告告的的的的时时时时限限限限【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 1.1.各各各各类类类类影像影像影像影像检查统检查统检查统检查统一一一一编码编码编码编码，实现实现实现实现患者一人患者一人患者一人患者一人一个一个一个一个唯一唯一唯一唯一编码编码编码编码管理。管理。管理。管理。2.2.医院医院医院医院设设设设有有有有PACSPACS系系系系统统统统，运行良好，运行良好，运行良好，运行良好，图图图图像像像像清晰，清晰，清晰，清晰，3 3年以上离年以上离年
14、以上离年以上离线线线线存存存存储储储储功能。功能。功能。功能。3.3.3.3.医生工作站医生工作站医生工作站医生工作站调阅调阅调阅调阅，至少具，至少具，至少具，至少具备备备备3 3 3 3年在年在年在年在线查线查线查线查询询询询。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1 1 1 1检查检查检查检查影像影像影像影像检查统检查统检查统检查统一一一一编码编码编码编码情情情情况。况。况。况。2 2 2 2检查检查检查检查系系系系统统统统运行状运行状运行状运行状态态态态和在和在和在和在线查询线查询线查询线查询、离、离、离、离线线线线存存存存储储储储情况。情况。情况。情况。PACSPACSPACSPACS
15、系系系系统统统统运运运运行尚不足行尚不足行尚不足行尚不足3 3 3 3年年年年通通通通过计过计过计过计算平算平算平算平均每天数据均每天数据均每天数据均每天数据存存存存储储储储量及服量及服量及服量及服务务务务器硬器硬器硬器硬盘总盘总盘总盘总容量推算容量推算容量推算容量推算第九页，共五十四页。n n1 1、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照20062006年年年年 卫生部第卫生部第卫生部第卫生部第4646号令号令号令号令放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定由卫生行政部门审
16、核颁发，科室存有原件由卫生行政部门审核颁发，科室存有原件由卫生行政部门审核颁发，科室存有原件由卫生行政部门审核颁发，科室存有原件或复印件。或复印件。或复印件。或复印件。n n2 2、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著位置向患者公示。位置向患者公示。位置向患者公示。位置向患者公示。n n3 3、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗
17、访或临床组追踪检查方式；n n4 4、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。n n5 5、普通、普通、普通、普通X X线、线、线、线、CTCT、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工、超声的急诊
18、检查服务可能有暗访或非本科室工作人员访谈进行作人员访谈进行作人员访谈进行作人员访谈进行n n6 6、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，便于对比复查，结合其他便于对比复查，结合其他便于对比复查，结合其他便于对比复查，结合其他(qt)(qt)影像资料提高诊断准确率；影像资料提高诊断准确率；影像资料提高诊断准确率；影像资料提高诊断准确率；n n7 7、现场检查、现场检查、现场检查、现场检查P
19、ACSPACS的调阅功能；的调阅功能；的调阅功能；的调阅功能；第十页，共五十四页。4.17.1.1二级综合医院医技科室二级综合医院医技科室(ksh)(ksh)基本技术项目基本技术项目 n n为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求应立足本院常见病临床诊疗需求应立足本院常见病临床诊疗需求应立足本院常见病临床诊疗需求(xqi)(xqi)为主，以下所列为主，以下所列为主，以下所列为主，以下所列“学科设置与专
20、业项目学科设置与专业项目学科设置与专业项目学科设置与专业项目”大部分引自第一周期二级医院评审大部分引自第一周期二级医院评审大部分引自第一周期二级医院评审大部分引自第一周期二级医院评审标准设置的标准设置的标准设置的标准设置的医技科室技术准医技科室技术准医技科室技术准医技科室技术准要求，若是非本院临要求，若是非本院临要求，若是非本院临要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫医院可实行委托服务。
21、如有与省、自治区、直辖市卫医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。第十一页，共五十四页。4.17.1.1二级综合医院医技科室基本技术二级综合医院医技科室基本技术(jsh)(jsh)项目项目 一、检
22、验科（本处略）一、检验科（本处略）二、病理科（本处略）二、病理科（本处略）三、医学影像科三、医学影像科 （一）设备要求。（一）设备要求。1.1.大型大型X X线机、线机、CRCR或或DRDR、胃肠造影机。、胃肠造影机。2.2.超声诊断仪。超声诊断仪。3.CT3.CT（可选，县医院为必选）。（可选，县医院为必选）。（二）影像诊断学要求。（二）影像诊断学要求。1.1.全身各部位的全身各部位的X X线摄影（包括线摄影（包括CRCR或或DRDR）、床旁摄影及）、床旁摄影及相应诊断相应诊断(zhndun)(zhndun)等。等。2.2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖
23、系等影像学检查及诊断等。查及诊断等。3.CT3.CT检查及诊断（可选，县医院为必选）。检查及诊断（可选，县医院为必选）。4.4.动脉及静脉造影术。（可选）动脉及静脉造影术。（可选）（三）超声波诊断学要求。1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3.妇产科疾病的检查及诊断。4.心脏与周围血管（颈部血管、四肢(szh)血管）的检查及诊断（可选）。5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7.颅脑超声波检查（可选）。四、药剂科（本处略）五、临床功能检查（一）心功能检查。心电图检查及正确诊断。（二）肺功能检查。一般肺功能
24、检查。（三）电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查。（四）内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。第十二页，共五十四页。4 4 4 4171717171 1 1 1医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部门设门设门设门设置、布局、置、布局、置、布局、置、布局、设备设设备设设备设设备设施符合施符合施符合施符合放射放射放射放射诊疗诊疗诊疗诊疗管管管管理理理理规规规规定定定定，服，服，服，服务项务项务项务项目目目目满满满满足足足足临临临临床床床床诊疗诊疗诊疗诊疗需要，提供需要，提供需要，提供需要，提供 24 24
25、 24 24 小小小小时时时时急急急急诊诊诊诊影像服影像服影像服影像服务务务务。放射科、功放射科、功放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医能科、核医能科、核医学科学科学科学科4 417171 12 2根据医院规模根据医院规模根据医院规模根据医院规模和任务配备医和任务配备医和任务配备医和任务配备医疗技术人员，疗技术人员，疗技术人员，疗技术人员，人员梯队结构人员梯队结构人员梯队结构人员梯队结构合理。合理。合理。合理。【】【】【】【】1.1.医师、技术人员和护士配备符合相关规医师、技术人员和护士配备符合相关规医师、技术人员和护士配备符合相关规医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。范，
26、满足工作需要。范，满足工作需要。范，满足工作需要。2.2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。1 1检查人员配备情况。检查人员配备情况。检查人员配备情况。检查人员配备情况。2 2各级各类人员执业证书、大各级各类人员执业证书、大各级各类人员执业证书、大各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。型设备上岗证书等。型设备上岗证书等。型设备上岗证书等。杜绝无相应杜绝无相应资质的人员资质的人员独立值班独立值班【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专
27、根据医院功能任务与设备的种类设若干专根据医院功能任务与设备的种类设若干专根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。业组，人员梯队结构合理。业组，人员梯队结构合理。业组，人员梯队结构合理。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1 1检查学科内设置专业组情况。检查学科内设置专业组情况。检查学科内设置专业组情况。检查学科内设置专业组情况。2 2各专业组人员梯队结构合理。各专业组人员梯队结构合理。各专业组人员梯队结构合理。各专业组人员梯队结构合理。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 科主任为科主任为科主任为科主任为副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师或以上人员。
28、或以上人员。或以上人员。或以上人员。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1.1.检查科主任专业技术任职资检查科主任专业技术任职资检查科主任专业技术任职资检查科主任专业技术任职资格。格。格。格。科主任需有科主任需有相关的文字相关的文字介绍材料及介绍材料及对应支撑材对应支撑材料料第十三页，共五十四页。n n1 1、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；n n2 2、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案
29、包括科室、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并应当结合资格证书检查排班职相关证书，并应当结合资格证书检查排班职相关证
30、书，并应当结合资格证书检查排班职相关证书，并应当结合资格证书检查排班(pi bn)(pi bn)是否合是否合是否合是否合理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；n n3 3、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置n n4 4、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；、检查科室人员梯队结构，
31、各级职称人员数量级结构；、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；第十四页，共五十四页。4 4 4 4171717171 1 1 1医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部医学影像（普通放射、超声）部门设门设门设门设置、布局、置、布局、置、布局、置、布局、设备设设备设设备设设备设施符合施符合施符合施符合放射放射放射放射诊疗诊疗诊疗诊疗管管管管理理理理规规规规定定定定，服，服，服，服务项务项务项务项目目目目满满满满足足足足临临临临床床床床诊疗诊疗诊疗诊疗需要，提供需要，提供需要，提供需要，提供 24 24 24 24 小小小小时时时时急急急急诊诊
32、诊诊影像服影像服影像服影像服务务务务。放射科、功放射科、功放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医能科、核医能科、核医学科学科学科学科4 417171 13 3科科科科室室室室有有有有必必必必要要要要的的的的紧紧紧紧急急急急意意意意外外外外抢抢抢抢救救救救用用用用的的的的药药药药品品品品器器器器材材材材，相相相相关关关关人人人人员员员员具具具具备备备备紧紧紧紧急急急急抢抢抢抢救救救救能能能能力力力力，有有有有与与与与临临临临床床床床科科科科室室室室紧紧紧紧急急急急呼呼呼呼救救救救与与与与支支支支援援援援的的的的机机机机制制制制与与与与流流流流程。程。程。程。【】科室有紧急意外抢救预案，有必科室
33、有紧急意外抢救预案，有必科室有紧急意外抢救预案，有必科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。要的紧急意外抢救用的药品器材。要的紧急意外抢救用的药品器材。要的紧急意外抢救用的药品器材。检查有无紧急意外抢救预案。检查有无紧急意外抢救预案。检查有无紧急意外抢救预案。检查有无紧急意外抢救预案。检查紧急意外抢救用的检查紧急意外抢救用的检查紧急意外抢救用的检查紧急意外抢救用的药品药品药品药品及及及及器材器材器材器材。检查药品及检查药品及器材的种类、器材的种类、完好性及有完好性及有效期效期【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 1.1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，科室人
34、员熟悉紧急意外抢救预案流程，科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.2.有与临床科室紧急呼救与支援的有与临床科室紧急呼救与支援的有与临床科室紧急呼救与支援的有与临床科室紧急呼救与支援的机制机制机制机制与与与与流程流程流程流程。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1 1检查科室人员熟悉紧急意外检查科室人员熟悉紧急意外检查科室人员熟悉紧急意外检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程程度紧急抢救的抢救预案流程程度紧急抢救
35、的抢救预案流程程度紧急抢救的抢救预案流程程度紧急抢救的能力。能力。能力。能力。2 2检查与临床科室紧急呼救检查与临床科室紧急呼救检查与临床科室紧急呼救检查与临床科室紧急呼救与支援的与支援的与支援的与支援的机制机制机制机制与与与与流程流程流程流程。】符合】符合】符合】符合“”，并，并，并，并 1 1科室指定科室指定科室指定科室指定专人专人专人专人负责应急管理，有演练，负责应急管理，有演练，负责应急管理，有演练，负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。急救药品器材具有可及性和质量保证。急救药品器材具有可及性和质量保证。急救药品器材具有可及性和质量保证。2 2患者发生紧急意外事件时能
36、够迅速开患者发生紧急意外事件时能够迅速开患者发生紧急意外事件时能够迅速开患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 1 1检查科室是否有指定检查科室是否有指定检查科室是否有指定检查科室是否有指定专人专人专人专人负负负负责应急管理、演练记录、急救责应急管理、演练记录、急救责应急管理、演练记录、急救责应急管理、演练记录、急救药品器材。药品器材。药品器材。药品器材。2 2检查患者抢救过程记录和检查患者抢救过程记录和检查患者抢
37、救过程记录和检查患者抢救过程记录和讨论讨论讨论讨论 。即使没有患即使没有患者抢救也需者抢救也需要有要有患者患者抢救过程记抢救过程记录及讨论登录及讨论登记本记本备用，备用，每月如实登每月如实登记记第十五页，共五十四页。n n1 1、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预案；室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预案；室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预案；室还应当根据
38、实际情况设立本科室各项应急管理预案；n n2 2、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应备有一份，随时翻阅，必要时上墙；备有一份，随时翻阅，必要时上墙；备有一份，随时翻阅，必要时上墙；备有一份，随时翻阅，必要时上墙；n n3 3、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。n n4 4、流程最好以图示，便于记
39、忆，各位医技护理人员应当掌握、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当掌握、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当掌握、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当掌握流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，联系电话流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，联系电话流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，联系电话流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的可以同时备注应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的可以同时备注应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的可以同时备注应为完整的外线号码（有内线号码及手机短
40、号的可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；），仅有内线号码或手机短号为不合格；），仅有内线号码或手机短号为不合格；），仅有内线号码或手机短号为不合格；n n5 5、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；n n6 6、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论(t(t oln)oln)记录记录记录记录 链接；链接；
41、链接；链接；第十六页，共五十四页。应急应急(yng j)(yng j)培训演练照片培训演练照片消防安全培训消防安全培训(pixn)演演练练患者急救培训患者急救培训(pixn)演演练练第十七页，共五十四页。4.17.24.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。行质量控制，定期进行图像质量评价。放射科、功放射科、功放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医能科、核医能科、核医学科学科学科学科4.17.2.14.17.2.1建立健全各项建立健全各项
42、规章制度和技规章制度和技术操作规范，术操作规范，落实岗位职责，落实岗位职责，开展质量控制。开展质量控制。【C C】1.1.建立各项建立各项建立各项建立各项规章制度规章制度规章制度规章制度和和和和技术操作规范技术操作规范技术操作规范技术操作规范。2.2.有有有有各级各类各级各类各级各类各级各类人员岗位职责。人员岗位职责。人员岗位职责。人员岗位职责。3.3.有质量控制指标。有质量控制指标。有质量控制指标。有质量控制指标。1 1检查各项检查各项检查各项检查各项规章制度规章制度规章制度规章制度和和和和技术操技术操技术操技术操作规范作规范作规范作规范 。2 2检查检查检查检查各级各类各级各类各级各类各级
43、各类人员岗位职人员岗位职人员岗位职人员岗位职责。责。责。责。3 3检查质量控制指标。检查质量控制指标。检查质量控制指标。检查质量控制指标。本科室有多本科室有多少种岗位就少种岗位就要有对应的要有对应的岗位职责岗位职责（各级职称（各级职称的医师、技的医师、技师、护士、师、护士、登记预约员登记预约员等）等）【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认掌握岗位相关的技术操作规范，
44、并能够认掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。真遵守和执行。真遵守和执行。真遵守和执行。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 抽查知晓各项规章制度和本人抽查知晓各项规章制度和本人抽查知晓各项规章制度和本人抽查知晓各项规章制度和本人岗位职责程度；掌握岗位相关岗位职责程度；掌握岗位相关岗位职责程度；掌握岗位相关岗位职责程度；掌握岗位相关的技术操作规范情况。的技术操作规范情况。的技术操作规范情况。的技术操作规范情况。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各根据国家相关要求和工作需要，及时对各根据国家相关要求和工作需要，及时对各根据国家相关
45、要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进项规章制度、岗位职责和技术操作规范进项规章制度、岗位职责和技术操作规范进项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行行行行完善完善完善完善和和和和修订修订修订修订。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 检查各项规章制度、岗位职责检查各项规章制度、岗位职责检查各项规章制度、岗位职责检查各项规章制度、岗位职责和技术操作规范与当前工作是和技术操作规范与当前工作是和技术操作规范与当前工作是和技术操作规范与当前工作是否一致。否一致。否一致。否一致。要体现出完要体现出完善和修订的善和修订的持续改进过持续改进过程程第十八页，共五十四页。n n1、根据科室
46、的实际情况，按照相关要求制、根据科室的实际情况，按照相关要求制定质量控制标准，包括诊断、技术、护理定质量控制标准，包括诊断、技术、护理(hl(hl)及设备维护的质控要求；及设备维护的质控要求；n n2、各类规章制度及岗位职责、操作规范可采、各类规章制度及岗位职责、操作规范可采取提问的方式进行；取提问的方式进行；n n 3、规章制度、岗位职责和技术操作规范进完、规章制度、岗位职责和技术操作规范进完善和修订善和修订-可将原有制度保存，注意制度可将原有制度保存，注意制度注有制定日期及修订日期，可以多次修订注有制定日期及修订日期，可以多次修订第十九页，共五十四页。4.17.24.17.2建立规章制度，
47、落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。行质量控制，定期进行图像质量评价。放射科、功放射科、功放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医能科、核医能科、核医学科学科学科学科4 417172 22 2定定定定期期期期校校校校正正正正放放放放射射射射诊诊诊诊疗疗疗疗设设设设备备备备及及及及其其其其相相相相关关关关设设设设备备备备的的的的技技技技术术术术指指指指标标标标和和和和安安安安全全全全、防防防防护护护护性性性性能能能能，并并并并符符符符合合合合有有有有关关关关标标
48、标标准准准准与要求。与要求。与要求。与要求。【】定期对放射诊疗设备及其相关设备【】定期对放射诊疗设备及其相关设备【】定期对放射诊疗设备及其相关设备【】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护进行校正和维护，技术指标和安全、防护进行校正和维护，技术指标和安全、防护进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。性能符合有关标准与要求。性能符合有关标准与要求。性能符合有关标准与要求。检查设备的检查设备的检查设备的检查设备的维修维修维修维修和和和和保养保养保养保养记录；记录；记录；记录；防护性能符合有关标准与要求。防护性能符合有关标准与要求。防护性能符合有关标准
49、与要求。防护性能符合有关标准与要求。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 1 1有有有有专职人员专职人员专职人员专职人员负责对设备进行负责对设备进行负责对设备进行负责对设备进行定期定期定期定期校正校正校正校正和维护，并有记录。和维护，并有记录。和维护，并有记录。和维护，并有记录。2 2每件设备的定期每件设备的定期每件设备的定期每件设备的定期校正和维护均落实到人。校正和维护均落实到人。校正和维护均落实到人。校正和维护均落实到人。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 检查有无检查有无检查有无检查有无专职人员专职人员专职人员专职人员负责对设备负责对设备负责对设备负责对设备进行进行进行
50、进行定期定期定期定期校正和维护及记录。校正和维护及记录。校正和维护及记录。校正和维护及记录。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并 设备运行完好率在设备运行完好率在设备运行完好率在设备运行完好率在95%95%以上。以上。以上。以上。符合符合符合符合“”，并，并，并，并 设备运行完好率是否在设备运行完好率是否在设备运行完好率是否在设备运行完好率是否在95%95%以以以以上上上上 检查开关机检查开关机登记本、运登记本、运行情况统计行情况统计表等材料表等材料第二十页，共五十四页。n n1.机器设备的日常使用及维护记录；机器设备的日常使用及维护记录；n n2.第三方（卫生监督、技术监督局