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1、第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉功能性改变 （痉挛）血管腔狭窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉性心脏病 （冠心病或缺血性心脏病）一、概念:冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，也称为缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞导致心肌缺血、缺O2而引起的心脏病。二、动脉粥样硬化病因引起动脉粥样硬化的原因是多方面的。目前认为主要和下列因素有关：1、年龄：多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快。2、性别：男：女=2：1。女性绝经期后与男性发病率接近，可能与雌激素分泌水平、HDL（即脂蛋白）下降有关。3、高BP：BP持续升高，动脉粥样硬化的发生率明
2、显增高。冠状动脉粥样硬化病人6070%有高血压。高血压病人患本病者为血压正常者的4倍，且收缩压和舒张压增高都重要。4、血脂：血胆固醇、甘油三酯、LDL与VLDL升高，HDL降低者易患。5、吸烟：造成动脉壁氧含量不足，加速动脉硬化形成。与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日的吸烟支数呈正相关。6、糖尿病：代谢增加，血管内皮受损，脆性增加，弹性下降。其发病率较无糖尿病者高2倍。7、肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。8、职业：从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作易患本病。9、饮食：常进食较高热量，较多动物脂肪、糖、盐、胆固醇等食物者易患本病。1
3、0、遗传：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无家族史者。常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成员易患本病的因素。11、其它：微量元素铬（ge）、锰、锌、硒摄入减少，铅、镉（ge）、钴的摄入增多；A 型性格者易患。.其中高BP、高脂血症、糖尿病、吸烟被认为是冠心病的主要危险因素。三、临床分型依据：病变部位，范围，血管阻塞程度,心肌血供情况。1、隐匿型冠心病：又称无症状型冠心病。不是单纯的冠脉粥样硬化。这类病人因为病变较轻或有较好的侧技循环，或病人痛阈较高而无自觉症状。预后一般较好。ECG反映STT段改变，心肌无明显的组织形态改变。T段压低，T波降低或倒置。2、心绞痛性冠心
4、病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。3、心梗型4、HF和心律失常型冠心病：表现为心脏增大，HF和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原发性心肌病类似，近年有人称之为“缺血性心肌病”。5、猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。猝死：Sudden Death 指自然发生，出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。上述5种类型的冠心病可以合并出现。冠状动脉无论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛，心梗甚至猝死。但有粥样硬化病变的冠脉更易发生痉挛。四、
5、急性冠状动脉综合征（ACS）由于粥样斑块破裂、出血、血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。心 绞 痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血、缺氧引致的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸脂制剂可缓解。（一）病因及发病机制1、病因：（1）基本病因：冠状动脉粥样硬化，主动脉瓣 狭窄或关闭不全，梅毒性主动 脉炎，肥厚型心肌病 （2）诱发因素：劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭心绞痛心绞痛2、发病机制：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，
6、引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧。心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力,心肌收缩强度）平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大（6-7倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。（二）临床表现1.症状：发作性胸痛 部位胸骨体上、中段之后，心前区 性质压迫、发闷、紧缩感 诱因劳累、情绪等诱发因素发生的当时 持续时间3-5分钟。停止诱发因素后即缓解，舌下含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。2.体征：平时无异常 发作时自动停止原先的活动 表情痛苦，出汗，心率、血压、心尖区出现S3、S4、SM。（三）心绞痛的临床分型劳累性心绞痛:稳定型、初发型、恶化型自发性心绞痛：卧位型、变
7、异型、梗死后心绞痛、急性冠状动脉功能不全（中间综合征）混合性心绞痛：不稳定型：稳定型：X综合征：（四）实验室检查1.心电图1)静息时EKG2)心绞痛发作时EKG：ST段下移或上抬3)心电图负荷试验：活动平板，踏车试验，阳性：ST段水平型或下斜型压 0.1mV持续2分钟。4)心电图连续监测（Holter）：2.放射性核素检查-心肌显像，心腔造影3.冠状动脉造影-4.其他：二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。（六）治疗要点原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。1、发作时的治疗：休息 快作用的硝酸酯制剂-硝酸甘油（五）诊断要点依据：典型发作的特点、发作时的EKG改变 负
8、荷试验阳性、冠脉造影。2、缓解期治疗：避免诱发因素。抗心绞痛药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂，钙通 道阻滞剂，冠状动脉扩张剂，右旋糖酐，中药，其他：体外反搏，高压氧治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）外科手术治疗：搭桥 运动锻炼疗法：不稳定型心绞痛的处理：住院治疗。正常冠状动脉造影 图例女，女，6363岁，活动后胸闷岁，活动后胸闷5 5年，加重年，加重2020天。天。CAGCAG示：示：LADLAD偏心性狭窄偏心性狭窄(80%).(80%).AB支架六、心肌梗死 是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死.定义：是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严
9、重而持久地缺血而导致心肌坏死。往往在饱餐，特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂升高，血粘增高，PLT粘附性增强，局部血流缓慢，PLT易于聚集而致血栓形式；上午冠状动脉张力高，机体应激反应又强，易便冠脉痉挛；用力大便时心脏负荷加重。（一）病因及发病机制 1、病因 冠状动脉粥样硬、冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉先天畸形2、发病机制 冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中 相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死（二）病理及病理生理冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌
10、凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。（三）临床表现与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关1、先兆表现：半数以上的心梗患者在发生明显的心梗之前，可有数日至数周的先兆症状，最常见而明显的是既往无心绞痛者，新近出现心绞痛，或原有心绞痛症状加重。2、疼痛表现：部位：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区；放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质：压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐。偶伴濒死的恐惧感觉。少数心梗患者可无疼痛。一开始即表现为休克和急性心力衰竭。诱
11、因：心绞痛明显，而心梗者多无明显诱因。持续时间：心绞痛疼痛出现后逐步加重，在3-5分钟内消失，而心梗者持续30分钟以上。缓解方式：心绞痛患者停止原来诱发活动或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解；心梗者休息或含服硝酸甘油多不能缓解。伴随症状：心绞痛无或少；而心梗者常有胃肠道症状、低BP、休克等。发病前数日心绞痛症状加重。2、其他症状：全身症状发热、心动过速、白细胞、血沉 胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常室早、室速、室颤、房室传导阻滞低 血 压 和 休 克 常 因 心 肌 坏 死 广 泛、周 围 血 管 扩 张、血容量不足等因素引起心力衰竭左心衰多见4、体征：发作时均有HR加快，BP升高，皮肤冷
12、或出汗，奔马律。心绞痛者有暂时性心尖部收缩期杂音，心梗者尚有少数HR减慢，心尖部第一心音减弱，早期后几乎所有病人BP都降低，此外有心律失常（起病后24小时内死亡的主要原因）、休克、HF等并发症。5、并发症：心梗后常有：乳头肌功能失调或断裂.心脏破裂:常在起病后1W内发生.心室壁瘤.栓塞 梗死后综合征（四）实验室检查1、心电图 1)有特征性改变宽而深的Q波损伤区：弓背抬高的ST段缺血区：倒置T波坏死区：2)急性者有动态衍变3)有定位和定范围的价值2、心梗的血清学检查心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。检测项目 开始升高时间（小时）达高峰时
13、间（小时）恢复时间 CPK62448-72小时CPK-MB416-24AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌红蛋白2-324小时3、血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图（五）诊断（五）诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI（六）治疗要点及早诊治极为重要。1.原则：保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症2.目的：保存生命，保护心功能3.方法（1）监护和一般治疗：休息，吸氧，监测心
14、电、血压、呼吸，加强护理（2）解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药（3）再灌注心肌：溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通：尿激酶100-150万u 静滴30分钟 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）（4）对症治疗：消除心律失常、控制休克、治疗心衰（5）其他：极化液、-受体阻滞剂、ACEI、抗凝疗法（6）恢复期的处理：（7）右心室心梗的处理：（8）无Q波心梗的处理：（10）抗血小板聚集和粘附：阿司匹林 50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶 （11）预防AS调脂治疗七护理（一）评估：1、护理病史：疼痛、情绪心理、病史 2、体检：休克、心律失常、BP、心音、呼吸及肺部情况等的检查。3、有关检查：EC
15、G、化验检查(二)主要护理诊断：疼痛：胸痛，与心肌缺血有关。(三)护理措施 1、一般护理(1)休息：卧床休息1W，并使病人保持情绪稳定，减少探视；(2)吸氧：最初几日可4-5L/分钟间断吸氧，或2-4L/分钟持续吸氧。2、遵医嘱给予药物止痛3、病情观察与心电监护：(1)患者收入CCU，连续监测ECG、BP、呼吸3-5天。(2)注意有无心源性休克、严重心律失常先兆和心力衰竭的早期表现。(3)对抗凝治疗者每天需要测定凝血酶原时间并观察有无出血倾向。(4)有条件者还应有床旁血流力学检测。4、饮食护理：病初2-3d以流质饮食为主，以后随病情缓解逐渐过渡到半流食、软食和普食，食物应低脂、易消化、少量多餐
16、。5、排便护理：排便时严禁用力以免加重心脏负担。在心梗急性期应常规给予病人缓泻剂。6、溶栓护理(1)病史询问有无禁忌症；(2)配药；(3)用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。用药期间观察病人有无出血倾向；(4)使用溶栓药后检测冠脉再通情况：冠脉再通指标：2小时胸痛消失；ST段回降50%；出现再灌心律失常；CPK-MB峰值提前(14小时)7、活动安排与监护：(1)病初1-3天绝对卧床休息；(2)4-6天卧床休息，被动活动+主动活动。无合并症者可试行坐起活动；(3)第1-2周床边、病室活动及完成个人卫生活动；根据病情和对活动的反应逐渐增加活动量和活动时间；(4)第3-4周试行上下楼梯。监护：活动
17、中若出现乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧 床休息。8、出院指导：饮食指导：低脂、低盐、限制热量、避免饱餐以减少应激；戒烟、适度活动、防止便秘、坚持服药、定期复查、保持情绪稳定。鉴别诊断项目 心绞痛 心梗1、疼痛:部位 胸骨上，中段之后 相同,但可在较低位置或上腹部性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈诱因 劳力,情绪激动，受寒,饱食 不常有时限 短，1-5分钟或15分钟之内 长，数小时或1-2天频率 频繁发作 不频繁硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差2、气喘或肺水肿 极少 常有3、血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 心绞痛与心肌梗死的鉴别4、坏死物质吸收表现
18、发热、血WBC 无 常有 计数升高 嗜酸粒细胞减少 无 常有血RBC沉降加快 无 常有4.血清心肌酶谱变化 无 常有5、ECG:无或暂时性S-T 有特征性和 段和 T段变化 动态性变化6、并发症:无 有 第九节第九节 原发性高血压原发性高血压一、概述 原发性高血压是指原因未明的、以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。1.高血压的定义是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。高血压（成人）的判定标准：非药物状态下收缩压SBP140mmHg和/或舒张压DBP90mmHg高血压的水平是人为界定的。类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 1
19、30-139 85-891级高血压（“轻度”）140-159 90-99亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压（“中度”）160-179 100-1093级高血压（“重度”）180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140-149 50%），肺淤血 2.EKG：多种异常 3.UCG：各心腔均大，尤以左心室为主，室壁运动 4.其他：心导管、心内膜心肌活检、放射性核素检查、冠状动脉造影（五）诊断要点 *缺乏特异性诊断指标 *心脏扩大在除外病因明确的器质性心 脏病后正诊断 *鉴别诊断心脏扩大（六）治疗要点 保护心功能限制体力活动、低盐饮食 对症治疗针对心衰、
20、心律失常 药物受体阻断剂、CCB、ACEI 其他植入DDD起搏器，心脏移植二、肥 厚 型 心 肌 病以心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为特征 梗阻IHSS 左室流出道 非梗阻（一）病 因：属常染色体显性遗传，有家族史 致病因素：肌节收缩蛋白基因突变。促进因素：儿茶酚胺代谢异常，高血压，强度运动。（二）临床表现：1.部分无自觉症状 2.多数有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，心脏轻大，S4,心律失常，可猝死 3.梗阻型者可有运动性昏厥。胸骨左缘3、4肋间 可有粗糙的SM，心尖区也可有SM。4.影响杂音变化的因素左室容量，心肌收缩力，如 含服硝酸甘油、体力运动心肌收缩力、
21、左室容量，如 -受体阻滞剂、下蹲位（三）实验室：1、胸部X线心影多增大 2、EKG病理性Q波，左室肥大，ST-T异常 3、心导管梗阻型者左心室腔与流出道间 压差20mmHg 4、UCG对诊断有重要意义 非对称性肥厚者：室间隔厚度与左室后壁之比1.3：1 室间隔流出道部分向左心室内突出 二尖瓣前叶收缩期向前运动（四）诊断要点 *临床表现+家族史+UCG及心导管 *胸骨左缘3、4肋间SM（五）治疗要点原则弛缓肥厚心肌，防止心动过速，维持 窦律，减轻流出道梗阻，抗心律失常 常用药物-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂 非 药 物介入性消融或手术切除室间隔肥 厚心肌DDD起搏器植入 复习题复习题一、名词解释一、
22、名词解释心力衰竭 期前收缩 WPW综合征 Austin-Flint杂音 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 病态窦房结综合征 心肌梗死 高血压危象 高血压脑病 老年人高血压 心源性哮喘二、问答二、问答1、循环系统疾病的诊断包括哪些方面？2、循环系统疾病常见的症状有哪些？3、慢性心竭的基本病因是什么？有哪些诱发因素？4、左心衰竭及右心衰各有哪些典型的症状和体征？5、慢性心力衰竭的治疗目的是什么？有哪些治疗措施？6、试述急性左心衰的临床表现及处理？7、简述阵发性室上速的心电图特点及治疗要点？8、简述心房颤动的心电图特点及治疗要点？9、简述二尖瓣狭窄的临床表现及诊断要点？10、主动脉瓣狭窄典型的三联征是什么？具有哪些并发症？11、主动脉瓣关闭不全有哪些典型的体征？12、动脉粥样硬化的病因有哪些？13、冠心病临床上分哪几型？14、心绞痛临床上分哪几型？其治疗要点有哪些?15、急性心梗有哪些临床表现（包括症状、体征、并发症）？其诊断和治疗要点是什么？16、目前常用的降压药物分哪几类？各列举一个代表药17、心肌病分哪几类？