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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动脉粥样硬化性心脏病护理现在学习的是第1页，共47页概述概述o 冠状动脉冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（病（coronary heart disease），简称冠），简称冠心病心病 o 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于
2、率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，岁以后，男多于女，脑力劳动者多见脑力劳动者多见现在学习的是第2页，共47页动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因o 高年龄：多见于高年龄：多见于40岁以上，岁以上，49岁以后进展岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年年、发病于老年o 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和的增高和HDL的降低，易患本病的降低，易患本病o 高血压：资料显示，高血压病人患本病是正高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人倍，冠
3、状动脉硬化病人6070%有高血压有高血压现在学习的是第3页，共47页o 高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高尿病者高2倍倍o 高体重：超标准体重的肥胖者易患本病高体重：超标准体重的肥胖者易患本病o 其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病型性格等易患本病现在学习的是第4页，共47页冠心病的临床分型冠心病的临床分型o 隐匿型冠心病隐匿型冠心病o 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病o 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病o 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病o 猝死型冠心病猝死型冠心病 现在学习的是第5页，共
4、47页心绞痛（心绞痛（angina pectoris）心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理现在学习的是第6页，共47页心绞痛的概念心绞痛的概念o 是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征胸部不适为主要表现的临床综合征现在学习的是第7页，共47页护理评估护理评估o 1.致病因素致病因素 o 了解有无导致冠心病的主要危险因素：如高年龄（了解有无导致冠心病的主要危险因素：如高年龄（40岁以上）、高脂血症、高血压、糖尿病及其家族史、岁以上）、高脂血症、高血压
5、、糖尿病及其家族史、吸烟史；吸烟史；o 寻找有无次要的危险因素：如肥胖、脑力劳动、喜高寻找有无次要的危险因素：如肥胖、脑力劳动、喜高脂饮食、脂饮食、A型行为，有无微量元素缺乏如铬、锰、锌、硒型行为，有无微量元素缺乏如铬、锰、锌、硒等；等；o 有无引起冠心病的诱发因素，如劳累、情绪激动、饱有无引起冠心病的诱发因素，如劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克及急性循餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克及急性循环衰竭等；环衰竭等；o 有无引起心绞痛的其他原因，如重度主动脉瓣病变、冠有无引起心绞痛的其他原因，如重度主动脉瓣病变、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病等。状动脉栓塞、肥厚型心肌
6、病等。 现在学习的是第8页，共47页护理评估护理评估o 2.身体状况身体状况o （1）症状评估：）症状评估：以发作性胸痛为主要表现，特点为：n 部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、常伴有放射n 性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感n 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟n 持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后15分钟内缓解现在学习的是第9页，共47页护理评估护理评估o （2）护理体检）护理体检n 发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快。出汗、血压升高、心率增快。现在学习的是第10页，共47页护理评估护
7、理评估o 3.心理社会状况心理社会状况 o 病人多具有性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成功而奋斗的A型行为。心绞痛发作时的濒死感，使病人精神紧张不安，发作后又易产生担忧和疑虑，多梦或恶梦现象。 现在学习的是第11页，共47页护理评估护理评估o 4. 辅助检查辅助检查o （1）ECG：n心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。n运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性；n动态心电图：可提高检出率 o （2）冠状动脉造影：）冠状动脉造影：o 本检查具有确诊价值 ，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血
8、供，50-70%有一定意义现在学习的是第12页，共47页临床分型临床分型o 分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、估计预后估计预后o 我国参照我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊缺血性心脏病的命名及诊断标准断标准”，分为，分为n 劳累性心绞痛劳累性心绞痛n 自发性心绞痛自发性心绞痛n 混合性心绞痛混合性心绞痛现在学习的是第13页，共47页1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛o 特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失硝酸甘油后可迅速
9、消失o 又可分为：又可分为：n 稳定型心绞痛：指稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次发个月内发作次数、每次发作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解方式大致相同。最常见方式大致相同。最常见n 初发型心绞痛初发型心绞痛n 恶化型心绞痛恶化型心绞痛现在学习的是第14页，共47页2.自发性心绞痛自发性心绞痛 o 其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。限较长，含服硝酸甘油
10、不易缓解。o 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关o 又可分为：又可分为： n卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生n变异型心绞痛：发作时变异型心绞痛：发作时ST段抬高段抬高n急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症n梗死后心绞痛梗死后心绞痛现在学习的是第15页，共47页o 1.疼痛疼痛 心前区疼痛心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关。o 2.活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。o 3.焦虑焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关与心前区疼痛及对预后的忧虑有关o 4.
11、知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。物应用知识。o 5.潜在并发症潜在并发症 急性心肌梗死。急性心肌梗死。现在学习的是第16页，共47页护理目标护理目标 o 1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。病人疼痛缓解，活动耐力增加。o 2.病人情绪稳定，焦虑减轻。病人情绪稳定，焦虑减轻。o 3.病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。作次数减少或不发作。现在学习的是第17页，共47页护理措施护理措施 o （一）生活护理（一）生活护理o1
12、.休息休息 o 心绞痛发作时立即停止活动，休息心绞痛发作时立即停止活动，休息 o 安慰病人，解除紧张不安情绪o 必要时吸氧24L/分o 指导病人使用放松技术o 2.缓解期运动缓解期运动 o 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，o 若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理o 避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作 现在学习的是第18页，共47页护理措施护理措施 o （一）生活护理（一）生活护理o 3.饮食护理饮食护理 o控制总能量摄入，保持理想体重；o限制脂肪和胆固醇摄入；o提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料；o保证充足的膳食纤维素摄入；o供给充足
13、的维生素和无机盐；o饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在5g以下，限制饮酒量在25g/d以下；o适当多吃保护性食品；o避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。 现在学习的是第19页，共47页护理措施护理措施 o （二）病情观察（二）病情观察o 观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化，有观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化，有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立即告知医生。即告知医生。现在学习的是第20页，共47页护理措施护理措
14、施 o （三）治疗配合（三）治疗配合o 1.急性发作期的病人，急性发作期的病人，o 较重患者应遵医嘱给舌下含化硝酸甘油0.30.6mg，12min内显效，可持续30min；o 也可舌下含化硝酸异山梨酯510mg，25min显效，可持续23h；若35分钟仍不缓解，及时告知医生。o 对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者，遵医嘱静脉滴注硝酸甘油。现在学习的是第21页，共47页护理措施护理措施 o （三）治疗配合（三）治疗配合o 2.缓解期的病人，临床上可用以下药物预防发作：缓解期的病人，临床上可用以下药物预防发作：o（1）硝酸异山梨酯520mg口服，每天3次；或硝酸异山梨酯缓释剂20mg，每天2
15、次；或5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯制剂等；o（2）美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等。o（3）维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓等o（4）抗血小板药、调脂药物、活血化淤的中药等。 o 3.观察药物不良反应观察药物不良反应：部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。o 4.介入和手术治疗的护理介入和手术治疗的护理：对有适应症的病人，积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。现在学习的是第22页，共47页护理措施护理措施 o （四）心理护理（四）心理护理o针对病人个性特点，了解发作原因
16、，仔细观察目前的情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。 现在学习的是第23页，共47页护理措施护理措施 o （五）健康教育（五）健康教育o1.告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。o2.指导病人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。o3.指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。o4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。o5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要
17、适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。o6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。 现在学习的是第24页，共47页护理评价护理评价 o 1.病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。o 2.病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。o 3.病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。现在学习的是第25页，共47页护理实训园地o教学情境教学情境o毛女士，62岁，大学文化，中学语文教师，退休。发作性胸痛半年。半年来，每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之
18、后闷痛伴胸部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述活动则再出现，有时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影，明确诊断为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠时间较少，精力较充沛。性格外向、多疑，联想丰富。已停经12年，与老伴一起生活，父母健在，两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后，医生建议改变生活方式，减轻体重，并给予降脂药物治疗，对以上措施均未很好地坚持执行。护理体检：生命体征正常，身高155cm，体重63kg，余无异常发现。ECG运动试验阳性，血脂增高。很担心发展成为“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手术意外，拒绝作介入治疗和外科
19、手术。o毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题？经过护理应该达到什么样的目标？现在学习的是第26页，共47页急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）Acute Myocardial Infarction急性心肌梗塞病人的护理现在学习的是第27页，共47页概念概念o 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型，属于冠心病的严重类型现在学习的是第28页，共47页o 1.基本病因：是冠状动基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过重狭窄（超过7
20、5%）现在学习的是第29页，共47页现在学习的是第30页，共47页护理评估护理评估o 发病机制：发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞小时以上，即可发生心肌梗塞n 粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞腔完全闭塞n 心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减减n 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增现在学习的是第31页，共47页现在学
21、习的是第32页，共47页护理评估护理评估o 2.身体状况身体状况o （1）先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周）先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周前出现，主要有：前出现，主要有：n 既往无心绞痛者新近出现心绞痛既往无心绞痛者新近出现心绞痛n 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等明显等 现在学习的是第33页，共47页护理评估护理评估o 2 .身体状况身体状况o （2）主要症状）主要症状o 疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：n 无明显的诱因，常于休息时发生n 部位和性质与
22、心绞痛相似n 疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感n 持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解 o 全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等 现在学习的是第34页，共47页护理评估护理评估o 2 .身体状况身体状况o （3）心律失常：其特点为）心律失常：其特点为n 是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病的12周内而以24h内最易出现n 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。n 频发（5次/分）、多源性、成对或R on T现象的室早，常易诱发心室颤动 n 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞现在学习的是第35页，共47页护
23、理评估护理评估o 2 .身体状况身体状况o （4）心衰：n 因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰o （5）休克n 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 o （6）胃肠道症状：n 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现现在学习的是第36页，共47页并发症并发症o 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全o 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡常致病人死亡o 心室壁瘤的形成心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律
24、失常：可引起心衰、心律失常、栓塞等、栓塞等o 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致o 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等现在学习的是第37页，共47页护理评估护理评估o 3.心理社会状况心理社会状况o （1）评估病人对心肌梗死的认识和理解程度。o （2）评估病人有无情绪方面的改变。o （3）评估病人是否寻找有效的应对措施。o （4）评估病人是否适应病人角色的转变。o （5）评估家庭、社会对病人的支持。现在学习的是第38页，共47页护理评估护理评估o 4.辅助检查辅助检查 o 心
25、电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变；o 血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，o 放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。现在学习的是第39页，共47页护理诊断护理诊断o 1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血坏死有关。o 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。o 3.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病室的陌生环境有关。o 4.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。o 5.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关。o 6.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克。 现在学习的是
26、第40页，共47页护理目标护理目标o 1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。o 2.病人活动耐力增加。o 3.病人恐惧感消失。o 4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。o 5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意 。现在学习的是第41页，共47页护理措施护理措施o （一）生活护理o 1.休息与活动休息与活动 安置病人于冠心病监护室（CCU），向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。o （1）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第13日绝对卧床休息 o （2）心肌梗死第57日后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 o （3）第23周可试着康复训练或出院 o
27、2.饮食护理 在第1日进食流质，第23日以流质为主、逐步进食稀饭或面条等半流质，第3日可吃软饭，病情好转2周后可进普食。 现在学习的是第42页，共47页护理措施护理措施o （一）生活护理o 3.排便护理 o 保持大便通畅，可适当添加纤维素丰富的食物，无糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加适量温开水服用、适当腹部按摩（顺时针方向）促进肠蠕动，便秘病人，可使用开塞露塞肛，或缓泻剂如蓖麻油、麻仁丸、果导等 现在学习的是第43页，共47页护理措施护理措施o （二）病情观察 o 1.连续监测心电图、血压、呼吸57日，密切观察心律、心率和心功能的变化，每12h测量并记录血压、脉搏和呼吸。o 2.观察有无休克、心
28、力衰竭发生。o 3.随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。现在学习的是第44页，共47页护理措施护理措施o （三）治疗配合o 1.吸氧吸氧 遵医嘱给予中等量（34L/分）持续鼻导管吸氧 。o 2.遵医嘱给予以下药物遵医嘱给予以下药物：o （1）镇痛药：如哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射。 o （2）溶栓剂：链激酶150万U于60min内静滴、尿激酶150200万U于30min内静滴，或组织型纤溶酶原激活剂（t-PA，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓）等 。o （3）抗心律失常药物 。o（4）极化液疗法。o （5）抗凝疗法。 现在学习的是第45页，共
29、47页护理措施护理措施o （三）治疗配合（三）治疗配合o 3.用药注意事项：o（1）急性心肌梗死后24小时内尽量避免应用洋地黄类药物 。o （2）链激酶使用前必须作皮试 。o4.观察药物不良反应o （1）吗啡或硝酸甘油止痛，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等 。o （2）溶栓剂、抗凝剂，注意有无出血倾向 o（3）应用极化液时，注意有无电解质紊乱等 。现在学习的是第46页，共47页护理措施护理措施o （四）并发症护理（四）并发症护理 o 1.建立静脉通道，用右旋糖苷40或5%10%葡萄糖溶液静滴，以补充血容量。o 2.补充血容量后血压仍较低，可用多巴胺1030mg、间羟胺1030mg或去甲肾上腺素0.51mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静滴使血压升高。o 3.经过上述处理血压仍不升、皮肤紫绀、四肢厥冷等，用硝普钠510mg、硝酸甘油1mg或酚妥拉明1020mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静滴以降低肺小动脉楔压、增加心排血量。 现在学习的是第47页，共47页