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1、附件：1.河北省医疗保障定点医疗机构管理办法（征求意 见稿）2 .河北省医疗保障定点零售药店管理办法（征求意见稿）3 .河北省医疗保障定点医疗机构纳入评估实施细则（征 求意见稿）定点医疗机构实施细则评估表格4 .河北省医疗保障定点零售药店纳入评估实施细则（征 求意见稿）零售药店实施细则评估表格5 .河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（征求意见 稿）6 .河北省医疗保障定点零售药店服务协议（征求意见稿）岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策 制度。第三十八条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理, 通过智能+人工审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医 疗费用。对定点医疗机构进行
2、定期和不定期稽查审核。按协 议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当 在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保 费用。第三十九条 经办机构应按规定向定点医疗机构预付周 转金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可 以按规定预拨专项资金。U!十条 定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的,经办机构不予支付。H一条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。 除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费 用医疗保障基金不予支付。十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的
3、有关信息 系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任 何费用及指定供应商。通用名同质量层次价格较高药品多、采购价格低药品少且采 购行为确实不合理的；（十五）过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、 超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；（十六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标 准，造成医保基金不合理支出的；（十七）分解住院、挂床住院的；（十八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服 务标准的；（十九）开通异地就医的医疗机构，未为异地就医参保 人员提供直接结算服务的；（二十）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原 因或记录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医
4、 保支付的；（二十一）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、 检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不 一致的；（二十二）超限定使用范围及适应症用药，将无指征、 超疗程用药等纳入医保结算范围的；（二十三）将不符合医保支付规定的医院制剂纳入医保 基金支付的；（二十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、 增加床位，并纳入医保基金支付的；（二十五）将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者 自费的；（二十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等 作为常规检查的；（二十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能 做到账账相符、账实相符的；（二十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高
5、的；（二十九）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置 或擅自修改HIS收费系统中医保相关数据，或医保结算数据 与实际不符的；（三十）发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超 标准收费的；（三十一）药品、医用耗材等违反规定加价销售的；（三十二）对属于政府定价、政府指导价范围内的药 品、医用耗材和医疗服务价格擅自提价、变相涨价的；（三十三）强制或者变相强制服务并收费的；（三十四）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、 病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医 用耗材出入库记录等相关资料的；（三十五）因未严格执行标准违规认定门诊慢特病并造 成基金支付的；（三十六）经其他行业监管部门查处，
6、存在医保基金使 用不规范行为的；（三十七）其他造成医保基金损失或造成不良后果、不 良影响的。第七十八条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、 督促其限期整改的基础上，有权给予乙方中止医保协议-6 个月（可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内 容），视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用 等处理，并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入 年度考核：（一）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；（三）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就 医住院的；（四）采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放 实物、卡券、赠送礼品、免费体检等
7、方式，诱导参保人员就 医、住院的；（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者 获得其他非法利益提供便利的；（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般 违约行为或较重违约行为的；（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参 保人员权益可能造成重大风险的；（A）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资 料不真实的；（九）对歪曲理解、向参保人员错误解释医保政策引发 信访突出问题，造成严重后果的；（十）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形的。（十一）其他违反医疗保障政策规定造成医疗保障基金 损失或造成较重后果、较大影响的。第七十九条乙方有下列违约情形之一的，甲方有权单方 解除医
8、保协议，视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违 约费用、对已支付费用中的违规费用予以追回，涉嫌违反法 律法规的，提请行政部门处理：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、 医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医 保基金的；（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费 用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；（五）为参保人员套取个人账户资金的；（六）为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机 构提供医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地 的；（A）将
9、不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳 入医保结算的；（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证、中医诊所备 案证、营业执照、民办非企业单位登记证书之一的，或执业许可证执业期届满，未成功申领的；（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行 医保协议约定，或有违法失信行为的；（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审 核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚 决定的；（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗 保行为的；（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；（十六）中止协议期间未按要求整改
10、，或整改不到位的；（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法 中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重 大损失的；（十八）被发现重大信息变更但未办理变更的；（十九）不持续符合定点条件的；（二十）根据医保协议约定应当解除医保协议的；（二十一）法律法规和规章规定的其他应当解除协议的 情形。第八十条乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签 订医保协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处 理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，如经甲方查 实，乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的，甲方可根 据本协议约定对乙方予以处理。第八十一条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲
11、 方提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行 协商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致 的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期解除。乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、 合并后的经营主体承担违约责任。第八十二条乙方违反相关法律法规的，甲方应当提请有 关行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障 行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、 刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第八十三条 乙方违约或疑似违约的，甲方在调查期间可 暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成 的所有损失由乙方自行承担。乙方
12、在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止 协议等），应在其营业场所显要位置进行公告，并向参保人予 以解释说明。乙方因未公告或未解释说明造成不良后果的，由 乙方承担相关责任和后果。第八十四条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可 通过协商解决或申请同级医疗保障行政部门协调解决。也可依 法申请行政复议或提起行政诉讼。第八十五条 协议履行期内，乙方可提出中止协议申请， 经甲方同意，可以中止协议但中止时间原则上不得超过180日。中止协议超过180日（含180日），乙方未提出继续履行本协 议申请的，原则上本协议自动终止。第八十六条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议 或不再续签的，应提前3个月向
13、甲方提出申请。地市级及以上 的统筹区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医 疗机构在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。第八章附 则第八十七条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调 整的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双 方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本 协议同等。第八十八条本协议未尽事宜，甲乙双方协商后，以补充 协议的方式确认，效力与本协议相同。第八十九条本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效, 一份送同级医疗保障行政部门存档，甲乙各执一份。第九十条本协议有效期自年 月 日起至年 月 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议，原协议继续生
14、效。甲方名称：乙方名称：法定代表人：法定代表人：日期:日期:河北省医疗保障定点零售药店服务协议范本甲 方：法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：乙 方：法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：河北省医疗保障局制订年为加强医疗保障定点零售药店管理，规范医疗保障定点零 售药店的服务行为，确保参保人员享受基本医疗保障用药服务, 提高医保基金使用效率，依据中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理 条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保 障基金监管办法等法律法规及有关政策，甲乙双方在自愿、 平等、协商的基础上，就医疗保障药品零售服务有关事宜签定 如下协议。第
15、一章总则第一条甲乙双方应当严格执行国家、省及本统筹区基本 医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材 招标采购、药品价格收费政策和深化医改等法律法规及有关政 策，按本协议约定履行各自义务，承担各自责任。甲方应根据 管理服务的需要，为乙方提供经办服务，开展医保协议管理， 并对乙方协议履行情况开展考核。乙方应当为参保人员提供合 理、必要的用药服务。第二条 乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他 医疗保障对象提供的用药服务适用本协议。甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别，签署协议时 可在下列相应选项中划“ 口普通结算、口国家医保谈判 药品“双通道”、口门诊保障、口其他服务。第三条
16、甲方行使以下权利：（一）按照法律法规规章及有关政策对乙方开展协议管理;（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审 核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗 材数量和价格等数据资料；（三）对乙方申报的医药费用进行审核，对乙方及其工作 人员的服务行为和相关医药费用进行稽核检查，对乙方执行医 保政策、履行医疗保障服务协议（以下简称医保协议）等情况 进行考核；（四）可聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专 业人员协助开展稽核检查；（五）督促乙方履行医保协议和查处乙方违规违约行为， 根据乙方违规违约行为情形，给予乙方约谈、督促其限期整改、 暂停拨付、拒付或追回违规费用、扣除质量
17、保证金、要求支付 违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务、中 止协议、解除协议等处理；（六）向医疗保障、卫生健康、药品监管、市场监督等行政 部门和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违 法违规违约行为处理、考核等相关情况；（七）法律法规和规章规定的其他权利。第四条甲方履行以下义务：（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理，为乙方和参 34 第四十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。四十四条经办机构组织或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展考核，建立动态管理机制。考核 结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。Ui十五
18、条 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医保费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。第四十六条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定采取以下处理方式:（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控 制人；（二）暂停或不予拨付费用；（三）不予支付或追回已支付的医保费用；（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基 金使用的医疗服务；（六）中止或解除医保协议。Ui十七条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整 改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。保人员提供优质
19、高效的医保经办服务；（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务, 组织乙方有关人员开展医保相关工作培训；（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医 保费用拨付时限等，组织乙方签订医保协议、规范医药服务行 为、明确违规违约行为及其责任；（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商 业秘密；（七）及时向社会公布签订医保协议的定点零售药店名单;（A）法律法规规章规定的其他义务。第五条乙方行使以下权利：（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医 疗费用中应由医保基金支付的合规费用；（二）
20、要求甲方履行医保协议；（三）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申 请复核；（四）对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（五）要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部 门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政 诉讼;（六）对完善医保协议提出意见建议；（七）法律法规规章规定的其他权利。第六条乙方履行以下义务：（一）乙方应取得营业执照、药品经营许可证等资质，严格 遵照有关法律法规规章，保障参保人员用药安全。（二）依据法律法规、医保政策和本协议约定，为参保人员 提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服 务；（三）协议履行期间，乙方不得以转让、买卖、出借、租 赁、合作
21、、赠送或托管经营等任何形式转移定点资格，不得 代其他机构或个人进行基金结算。（四）乙方应当按照注册登记的经营范围开展经营，将药 品、医疗器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。 乙方如作为门诊保障定点药店，还应专区陈列和摆放门诊保障 药品，悬挂明显标识，按照功能划分不同的区域，标识OTC/处 方、阴凉/常温/冷藏等。根据门店布局合理调整设置区域，划 分医保资料审核区、医保结算区、发药区。（五）规范服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金， 维护参保人员合法权益；（六）建立内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，定 期检查本药店医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；乙方 如作为门诊保障定点
22、药店，还应设置门诊保障用药管理岗位, 配备至少1名注册在该定点零售药店的执业药师，并保证营业 期间执业药师在岗。乙方应加强执业药师管理，严禁违规调配 药品。乙方应按要求配备足量医保目录内药品，更好地满足参 保人员购药需求；（七）在显著位置悬挂甲方统一制式的定点零售药店标识, 执行实名购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具 费用单据和相关资料，规范票据管理；（八）向甲方提供医保费用审核、稽核检查和年度考核所 需要的信息数据以及药品、医用耗材“进、销、存”的数 量、价格等数据资料，并对其真实性负责；严格按财务管理 规定执行，做到日清月结。对于财务管理制度不健全，账目 混乱，甲方有权拒绝支付
23、相关费用。（九）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（十）及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（十一）法律法规规章规定的其他义务。第二章购药服务第七条 乙方销售药品应当按规定明码标价，参保人使用 社会保障卡、医保电子凭证、现金或采用其他方式购药时，乙 方提供的药品费用清单内容及价格要与实际购买药品一致，并 按要求保存费用清单以备核查。第八条乙方应当严格执行医保支付政策，鼓励在医疗保 障行政部门规定的省级药品耗材集中采购平台（以下简称“平 台”）上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。第九条乙方要遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政 策，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价 格。第十
24、条乙方要建立健全保障供应机制，畅通供应渠道， 保证药品及时有效供应，细化药品采购、配售、结算等各项管 理措施。第十一条乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份 凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本 人和被代购人身份证。乙方应当加大医保电子凭证、人脸识别 等信息化建设工作力度，提升参保人员身份核验工作效率，做 到人证相符。乙方应当保证参保人员的知情同意权，为参保人员提供医 保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员对购药费用有 疑意的，应做出合理解释。第十二条 乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销 售药品，并按要求做好处方流转平台的对接，实现参保人员在 定点药店直接结算。乙
25、方应当凭参保人员处方销售医保目录内 处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外 配处方必须由定点医疗机构医保医师开具，有医师签章。乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等 保存2年，以备核查。第十三条 乙方不得留存参保人员社会保障卡，不得以现 金提成、积分返现、有奖销售等方式诱导参保人员购药，不得 允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的 商品。第十四条经协商，并经甲方核准，确定乙方作为异地就 医定点零售药店的，甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定 点零售药店政策及结算规程执行。乙方在法律法规和规章范围 内，为全国各统筹区参保人员提供处方药、非处方药和符合医
26、保规定的其它用品的零售与医保结算服务。第三章信息系统管理第十五条甲方应当结合医保管理相关规定，根据需要组 织乙方进行业务培训。指导乙方做好医保相关信息的管理、变 更和维护工作并直接使用国家统一医保信息平台定点业务办 理子系统进行相关医保业务办理。乙方应当积极配合甲方建设 和完善各类基础数据。第十六条甲方负责指导乙方与医保信息系统进行对接， 乙方应当具备必要完善的进、销、存系统，配备与医保联网相 关的设施设备，经甲方验收合格后实现与医保信息系统有效对 接。乙方与甲方连接的网络及信息系统须保证与互联网有效物 理隔离，在与其它外部网络联网时要采用有效的安全措施。乙 方因升级、硬件损坏等原因重新安装本
27、地系统时，应向甲方备 案。未经甲方允许，不得将定点范围以外或未向甲方备案的设 备连接医保信息系统。第十七条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本统筹地区 信息系统安全管理的相关规定。双方应协调做好医保信息系统 的安全防护工作，保证就诊人员基本信息和结算信息的完整性、 准确性和安全性，有效保护参保人员购药信息。第十八条乙方应当加强医保信息系统管理，做好与医保 结算相关的信息系统维护工作，保障相关设备稳定运行，确保 参保人员使用社会保障卡、医保电子凭证等及时结算购药费用。第十九条乙方应当严格按照甲方要求，配合做好甲方监 管信息系统的联网工作，实时传送参保人员购药等数据，确保 数据的真实、完整和准确，并做
28、好数据备份工作。第二十条 协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主 要负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更时，应自有 关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他 一般信息变更应及时书面告知。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的； （二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的； （三）法律法规和规章规定的其他情形。乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注 册地址等重大信息变更后，自有关部门批准之日起30个工作 日内未向甲方提出变更申请的，协议自动终止。再次申请定点 资格应参照新增定点纳入流程办理。第二十一条甲方
29、应当严格执行应用全国统一的医保信 息业务编码，做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工 作，并及时通知乙方。编码标准数据库信息中需乙方维护的, 乙方应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口 进行维护，并做好本机构系统信息与编码标准数据库信息的准 确对应。乙方的基本情况、执业药师等信息变更时，应及时通过国 家编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不 及时、对应不正确，导致相关医药费用不能纳入医保支付的, 由乙方自行承担。第四章医疗费用结算第二十二条甲方通过智能审核、实时监控、人工复审和 现场检查等方式对乙方发生的医保费用进行审核，对乙方进行 定期和不定期稽核。发现乙方发生
30、医保费用有不符合医保支付 规定的，应告知乙方并说明理由。乙方应在规定时限内向甲方 做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。甲方可根据 实际情况进行进一步核实，对核实的不合规费用，甲方按规定 进行扣减。第二十三条 每月初甲方向乙方推送上月结算数据，乙方 应于每月12日前对上月结算数据进行对账确认，超过对账确 认时限的，甲方本月不予受理，费用将结转至下月结算。乙 方对结算数据的真实性、准确性负责。甲方原则上应当在30个工作日内将乙方符合规定的医保 费用按政策规定比例拨付到位（遇系统升级、停机等特殊情况 顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，但 暂缓时间原则上不得超过30个工作日。
31、经核实的乙方违法违 规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。甲方以银 行转账的方式向乙方拨付医保费用。第二十四条甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对 账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。第二十五条为保证乙方严格履行协议，确保医疗服务质 量，维护医保基金安全，甲方可按，对确认的按期拨付费用 进行预留，作为质量俣证金，根据年度考核结果拨付。对甲方 不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支 付的违约金等，乙方不得作为欠费处理。第二十六条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核， 乙方应配合甲方开展医保智能审核工作。设定智能审核规则时, 甲方应征求乙方的意见，规则启用前
32、要告知乙方。第二十七条参保人员与乙方发生纠纷并涉及医保费用结 算的，经确认乙方有责任的，甲方不予支付，已经支付的， 乙方应予以退回。对于乙方信息维护对应不正确发生的错误 费用，由乙方承担。.第二十八条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假 申报或违反规定的，甲方有权追溯并对违规费用进行扣除， 涉嫌违法违规的，按相关法律法规规定处理。乙方有权要求 甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明。第五章监督检查与考核第二十九条甲乙双方按照国家、省及统筹地区相关政策 和协议约定严格履行各自职责，服务参保人员，保证基金安全。第三十条甲方对乙方纳入医保支付范围的医药费用进行 实时监控、稽查审核。第三H一条甲方可利
33、用医保智能审核等技术手段审核乙 方医药费用，如发现乙方有明显的违约行为，甲方可直接进行 处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及 时处理，不得影响参保人员结算。第三十二条甲方自行或委托第三方对乙方履行医保服务 协议情况进行稽查审核，相关工作人员应主动出示工作证或相 关证明，稽查审核结果应以书面（或网上推送的）形式反馈给 乙方。甲方及其委托的第三方应对乙方提供的材料予以保密。乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料 及询问当事人等予以配合，不得推诿、拒绝和弄虚作假。确保 向甲方提供的资料真实、准确、完整。乙方对稽查审核结果保 留申诉权的前提下，须对稽查审核结果当场进行签字
34、确认。第三十三条 甲方应制定并公布考核办法，根据规定对乙 方协议履行情况进行考核，并将考核结果与本年度质量保证金 返还、年终清算和协议续签等挂钩。第三十四条甲方按照属地管理的原则对乙方为异地就医 参保人员提供的购药服务一并纳入监督考核，违约行为按本协 议相关条款处理。第六章违约责任第三十五条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠 正，或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化 情况的；（二）未按规定提供咨询查询服务的；（三）未按协议约定拨付医保费用的；（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明 的；（五）工作人员违反工作纪律的；（六）
35、其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。第三十六条 乙方有下列违约情形之一，但未造成医保基 金损失的，甲方有权对乙方作出约谈或限期整改，如整改不合 格，暂停支付医保费用；医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的, 可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整 改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和 规章的，依法依规进行处理。第五章定点医疗机构的动态管理十八条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构 规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日
36、内向经办机构提出变更申请。 其他一般信息变更应及时书面告知。十九条 经办机构受理定点医疗机构重要信息等变更申请时，应对变更内容及时核定；需进一步核实的，可采取书面或实地的方式进行核实，确保申请变更的内容与实际 情况相符。信息变更应自经办机构收到申请之日起30个工 作日内完成。（一）未按要求配备管理人员、制定管理制度或管理混乱（二）未落实参保人员知情同意权，不提供销售明细的； （三）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的； （四）未按时间要求，准确、完整提供甲方所需资料的； （五）未及时上传参保人员购药信息的；（六）乙方基础信息录入不及时、不准确的，未实名制操 作录入的；（七）乙方未按协议规
37、定时限及时结算的；（A）乙方未对所售药品明码标价的；（九）无正当理由拒绝为参保人员提供刷卡配药、医保结 算服务的；（十）因乙方自身原因未按时对甲方推送月度结算费用进 行确认的。（十一）未按规定开展医保政策内部培训的；（十二）未在显著位置悬挂统一制式定点零售药店标识的。（十三）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持 参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；（十四）其他违反医疗保障政策规定未造成医疗保障基金 损失的。第三十七条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、 督促其限期整改的基础上，有权视情节轻重予以暂停拨付医保 45 费用、拒付全部违约费用等处理，并对已支付的违规费用予以
38、 追回，将违规行为纳入年度考核。（-）未按规定分类、分区摆放药品；（二）未核验参保人员电子医保凭证、社会保障卡、处方 等购药凭证的；（三）不正确解释医保政策规定，诱导参保人员集中使用个人账户消费的；（四）处方留存不规范的，销售处方药不留存处方的；（五）未严格按外配处方销售药品的；（六）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访或造成不良影响的；（七）医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的；（A）收费印章与药店名称不相符的；（九）未做好数据备份，造成数据丢失的；（十）故意避开监控系统监控范围进行购药操作的；（十一）使用安装医保信息系统电脑上网或安装非医保软 件的；（十二）同一药
39、品在同一时间内医保支付购买价格高于现 金支付价格；（十三）进销存台账不能做到账账相符、账实相符的； （十四）未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理 规定的；（十五）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；（十六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接 口规范进行程序开发和改造的；（十七）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作， 或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；（十八）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、支付违 约金的；（十九）其他造成医保基金损失或不良后果、不良影响的 行为。第三十八条 乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、 督促其限期整改的基础上，有权给予乙方中止医保协议1-
40、6个 月，视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等 处理，并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入年度 考核。（一）根据日常检查和考核，发现对医疗保障基金安全 和参保人员权益造成风险的；（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有 关数据或提供数据不真实的；（三）不执行医疗保障部门价格政策的；（四）暂停结算期间未进行及时整改或整改不符合要求的;（五）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签 字确认的；（六）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立 药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据 的；（七）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅 自修改信息系统中医
41、保相关数据，或医保结算数据与实际不 符的；（A）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、医疗 费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资 料的；经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；（九）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购药 的；（十）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获 得其他非法利益提供便利的；（十一）其他违反医疗保障政策规定造成医疗保障基金 损失的行为；（十二）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形;第三十九条 乙方有下列违约情形之一的，甲方有权单方 解除医保协议，视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违约 费用、对已支付费用中的违规费用予以追回
42、，涉嫌违反法律法 规的，提请行政部门处理。（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协 议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）发生重大药品质量安全事件的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账 目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基 金的；（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖 医保药品或套取医疗保障基金的；（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零 售药店或其他机构进行医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地 的；（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩 效
43、考核等，情节恶劣的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法 中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重 大损失的；（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履 行医保协议约定，或有违法失信行为的；（十四）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责 人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零 售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实 际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；（十五）乙方主动提出解除医保
44、协议且经经办机构同意 的；（十六）不持续符合定点条件的；（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。第四十条 乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签 订服务协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处 理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，如经甲方查 实，乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的，甲方可根 据本协议约定对乙方予以处理。第四十一条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲 方提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行 协商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致 的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。乙方发生分立、合并的，分立、合并前的
45、违约行为由分立、 50 合并后的经营主体承担违约责任。第四十二条乙方违反相关法律法规的，甲方应当提请有 关行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，由相关部门移送 司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚， 不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第四十三条 乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医 保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失 由乙方自行承担。乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止 协议等），应在其营业场所显要位置进行公告，并向参保人予 以解释说明。乙方因未公告或未解释说明造成不良后果的，由 乙方承担相关责任和后果。第四十四条甲乙双方在履行协议过程中
46、发生争议的，可 通过协商解决。双方协商未果的，可申请同级医疗保障行政部 门协调解决。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或 提起行政诉讼。第四十五条协议履行期内，乙方可提出中止协议申请， 经甲方同意，可以中止协议，但中止时间原则上不得超过180 日。中止协议超过180日（含180日），乙方未提出继续履行 本协议申请的，原则上本协议自动终止。第四十六条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议 或不再续签的，应提前3个月向甲方提出申请。地市级及以上 的统筹区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其他统 筹地区的医保协议也同时中止或解除。第七章附则第四十七条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调
47、 整的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双 方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本 协议同等。第四十八条门诊统筹定点药店协议、“双通道”药店协议, 慢特病定点协议另行制定。本协议未尽事宜，经双方协商一致, 可签订补充协议，效力等同于本协议。第四十九条本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效, 一份送同级医疗保障行政部门存档，甲乙各执一份。第五十条本协议有效期自年 月 日起至年 月 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议，原协议继续生 效。甲方名称：乙方名称：法定代表人：法定代表人：日期:日期:第五十条 定点医疗机构医保协议续签工作由经办机构 统一组织，经办机构可以
48、与定点医疗机构就医保协议续签事 宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和考核情况等 决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致 的，医保协议到期后自动终止。医保协议期满后，因经办机 构原因未签订新协议，原协议继续生效。对于考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协 议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变, 年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。第五十一条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机 构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结 算。中止时间原则上不得超过180日。中止期结束，未超过 医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有 效期的，当年度医保协议终止。定点医疗机构可提出中止医保协议申