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1、脊柱关节炎脊柱关节炎第1页/共28页脊柱关节炎脊柱关节炎(SpA)的定义和分类的定义和分类早期没有影像学改早期没有影像学改变中中轴型型SpA 强直性脊柱炎直性脊柱炎反反应性关性关节炎炎银屑病关屑病关节炎炎炎性炎性肠病关病关节炎炎未分化型未分化型SpA以外周关以外周关节病病变为主的主的SpA以中以中轴病病变为主的主的SpA幼年脊柱关节炎 脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。第2页/共28页SpA的共同特征的共同特征本组疾病临床上共同特征 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶 髂关节炎；
2、炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；血清类风湿因子(RF)阴性；与HLA-B27存在不同程度的关联；不同程度的家族聚集倾向；病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部 位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。第3页/共28页SpA中轴病程演变中轴病程演变放射学前放射学前阶段段（中（中轴型型uSpAuSpA）放射学放射学阶段段（ASAS）背痛背痛（MRIMRI：可提示骶：可提示骶髂关关节炎）炎）背痛背痛放射学和放射学和骶骶髂关关节炎炎背痛背痛韧带钙化化时间（YearsYears）19841984改良改良纽约分分类标准准第4页/共28页强直性脊
3、柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一类SpA常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。我国患病率0.25%左右；男性和青壮年较多见；第5页/共28页AS和和RA结构破坏的进展过程比较结构破坏的进展过程比较骨性增殖骨性增殖骨骨赘形成形成炎症反炎症反应(间断断发作作)炎症反炎症反应(持持续发作作)侵侵蚀性骨性骨质破坏破坏 侵侵蚀性骨性骨质破坏破坏 炎症反复炎症反复发作作组织修复修复 RA结构破构破坏坏评分分 AS结构破坏构破坏评分分(mSASSS)时间 AS:RA:第一步第一步第二步第
4、二步（1）第二步第二步（2）第三步第三步Sieper J et al.Arthritis Rheum 2008;58:649-656(with permission)第6页/共28页HLA-B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感如何导致机体对强直性脊柱炎易感？致关节炎肽假说该假说提出，HLA-B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致ASHLA-B27 同源二聚体的形成依赖于细胞外1结构域的Cys67 残基（HLA-B27 特有的）内质网内HLA-B27 重链错误折叠，被BiP蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强HLA-B27 同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面
5、受体的配体。细胞内侵袭/杀伤作用的改变HLA-B27作为自身抗原 被HLA-II类分子(DR,DQ and DP)异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞第7页/共28页对 NSAIDs反应好症状影像学实验室检查 病史炎性背痛ESR/CRP脊柱关节炎和脊柱关节炎和AS:AS:用于诊断的主要临床表现用于诊断的主要临床表现1 1第8页/共28页遗传学易患/伴发疾病感染*银屑病克罗恩病*滑膜标本衣原体染色阳性1II1.Schumacher HR et al.Arthritis Rheum 1988;31:937-946HLA-B27 阳性家族史家族史脊柱关节炎和脊柱关节炎和AS:AS:用于诊断的主要临床表现
6、用于诊断的主要临床表现2 2第9页/共28页中轴中轴型型脊柱关节炎脊柱关节炎和和AS患者的患者的MRI和和X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎第10页/共28页曾有曾有42%无无58%51%10%20%19%n=847n=355Vander Cruyssen B et al.Ann Rheum Dis 2007;66:1072-7 ASAS的关节外表现的关节外表现第11页/共28页脊柱关节脊柱关节炎和炎和AS的关节外表现的关节外表现与定义相关的：眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统常见(20-60%)临床炎症-在病程中的任何时期有时有中轴或
7、关节炎症传统的SpA药物有效=TNF抑制剂疗效已证实与定义无关的：肺-肾-心-神经很少见(1%)大部分是亚临床的-慢性疾病患者与运动系统疾病无关 传统的SpA药物无效=TNF抑制剂疗效未知第12页/共28页强直性脊柱炎纽约修订标准强直性脊柱炎纽约修订标准(1984年年)临床标准 下腰痛持续3个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻 腰椎在前屈、侧屈方向活动受限 胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值 放射学标准 -双侧骶骼关节2级或单侧骶骼关节炎34级 诊断：（1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准（2）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外
8、其它原因所致骶髂关节炎）第13页/共28页SpA的的Amor分类标准（分类标准（1990）诊断项评分1.临床症状或过去史(1)夜间腰背痛或晨僵1分(2)非对称性少关节炎2分(3)左右交替的臀区痛,或一侧,或两侧1分或2分(4)腊肠指(趾)2分(5)足跟痛或其它明确的肌腱附着点炎2分(6)虹膜炎2分(7)非淋病性尿道炎或宫颈炎,同时或在关节炎发病1个月以内发生 1分(8)急性腹泻,同时或在关节炎发病1个月以内发生1分(9)银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)2分2.放射学检查(10)骶髂关节炎(双侧2级,单侧3级)3分3.遗传背景(11)HLA-B27阳性或一级亲属中有阳性的AS、瑞特
9、综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病2分4.治疗反应(12)用NSAIDs治疗48小时内症状明显改善,停药后又复发2分如果12项诊断项的积分6分,可诊断为SpA第14页/共28页SpA的的ESSG-分类标准分类标准（欧洲脊柱关节病研究组）（欧洲脊柱关节病研究组）炎性背痛炎性背痛滑膜炎滑膜炎非非对称性称性主要累及下肢主要累及下肢加上以下任意一加上以下任意一项表表现：起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）阳性家族史阳性家族史银屑病屑病克克罗恩病或恩病或溃疡性性结肠炎炎关关节炎炎发作前作前1个月内出个月内出现尿道炎尿道炎/宫颈炎或急性腹泻炎或急性腹泻臀部疼痛（双臀部疼痛（双侧臀部交替出臀部交替出现）骶骶髂
10、关关节炎炎 ORDougados M et al.Arthritis Rheum 1991;34:1218第15页/共28页ASAS 中轴型中轴型SpA的分类标准的分类标准（起病年龄（起病年龄4545岁，腰背痛岁，腰背痛3 3 个月的患者）个月的患者）HLA-B27+2 其他其他 SpA 特征特征*or*影像学提示骶影像学提示骶髂关关节炎炎:nMRI提示骶提示骶髂关关节活活动性（急性）性（急性）炎症，高度提示与炎症，高度提示与SpA相关的骶相关的骶髂关关节炎炎或或n明确的骶明确的骶髂关关节炎影像学改炎影像学改变（根据（根据1984年修年修订的的纽约标准）准）影像学提示骶影像学提示骶髂关关节炎炎
11、*+1 SpA 特征特征*SpA 特征特征:炎性背痛炎性背痛 关关节炎炎起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎指（趾）炎指（趾）炎银屑病屑病克克罗恩病恩病/溃疡性性结肠炎炎对NSAIDs反反应良好良好SpA家族史家族史HLA-B27阳性阳性CRP升高升高敏感性敏感性82.9%,特异性特异性 84.4%;n=649 患者有慢性背痛，并且起病年患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学独影像学(骶骶髂关关节炎的敏感性炎的敏感性为66.2，特异性，特异性为97.3%.*主主CRP升高是升高是SpA 特征中的一特征中的一项Rudwaleit M et al.Ann Rheum D
12、is,2009 Mar 17 epub ahead of print第16页/共28页临床特征临床特征定义定义炎性背痛炎性背痛(IBP)依据依据ASAS专家给出的专家给出的IBP定义定义:至少应存在以下至少应存在以下5项中的项中的4项项:（1）40岁前发病岁前发病（2）隐匿发病）隐匿发病（3）运动后改善）运动后改善（4）休息不能改善）休息不能改善（5）夜间痛（起床后改善）夜间痛（起床后改善）关节炎关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎家族史家族史 指一代或二代亲属有以下任一种疾病：指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病）银屑病（c）葡萄膜炎）葡
13、萄膜炎（d）反应性关节炎）反应性关节炎（e）炎性肠病）炎性肠病银屑病银屑病 曾经或目前存在由医生确诊的银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病炎性肠病炎性肠病 曾经或目前存在由医生确诊的曾经或目前存在由医生确诊的Crohns病或溃疡性结肠炎病或溃疡性结肠炎指（趾）炎指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎肌腱端炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎对
14、对NSAIDs治疗反应好治疗反应好指使用足量指使用足量NSAIDs治疗后治疗后2448小时后背痛完全消失或明显改善小时后背痛完全消失或明显改善 ASAS的中轴的中轴型型SpA分类标准中各参数的详细说明分类标准中各参数的详细说明IRudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission)第18页/共28页实验室或影像学特征实验室或影像学特征定义定义HLA-B27 使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性CRP 升高升高CRP浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起浓度超过正常上限，
15、患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因升高的原因X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎双侧双侧24级或单侧级或单侧34级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）MRI 所示骶髂关节炎所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与骨炎，提示有与SpA相关的骶相关的骶髂关节炎髂关节炎 Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission)ASAS的中轴的中轴型型SpA分类标准中各参数的详细说明分类标准中各参数的详细说明II第19页/
16、共28页AS的治疗目标和转归的治疗目标和转归症状和体征症状和体征-疾病活疾病活动度度-疼痛疼痛-晨僵晨僵-疲疲劳身体机能身体机能-脊柱活脊柱活动度度-社会活社会活动能力能力-工作能力工作能力结构构损伤-中中轴和外周关和外周关节新骨形成和骨新骨形成和骨质破坏的改破坏的改变生活生活质量量社会社会经济学因素学因素-工作、病退、退休等工作、病退、退休等第20页/共28页ASAS/EULAR推荐推荐AS治疗流程治疗流程(2006)教育教育锻炼物理治物理治疗康复康复病友会病友会自助自助组非甾体抗炎非甾体抗炎药物物中中轴疾病疾病外周疾病外周疾病柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶局部皮局部皮质激素激素TNF拮抗拮抗剂镇痛
17、痛药外外科科手手术治治疗J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52第21页/共28页强直性脊柱炎的物理治疗强直性脊柱炎的物理治疗 n患者自己在家患者自己在家进行行锻炼或在指或在指导下下进行行锻炼好于不好于不锻炼n在指在指导下下进行的集体物理治行的集体物理治疗好于在家好于在家锻炼n住院温泉住院温泉锻炼与集体物理治与集体物理治疗相相结合好于合好于仅进行集体物行集体物理治理治疗第22页/共28页Adapted from Song IH et al.Arthritis Rheum 2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准 NSAIDs
18、治疗治疗强直性脊柱炎的用药剂量强直性脊柱炎的用药剂量药物药物半衰期半衰期（小时）（小时）允许的每日最大剂量允许的每日最大剂量-主要针对关节炎主要针对关节炎-（mg）醋氯芬酸醋氯芬酸#4小时左右小时左右200依那西普依那西普8-12小时小时400双氯芬酸双氯芬酸*2小时左右小时左右125-150依托考昔依托考昔#22小时左右小时左右90布洛芬布洛芬1.8-3.5小时小时2400-3200吲哚美辛吲哚美辛*2小时左右小时左右150-200酮洛芬酮洛芬1.5-2.5小时小时200-300美洛昔康美洛昔康20小时左右小时左右15纳普生纳普生10-18小时小时1000保泰松保泰松#50-100小时小时6
19、00吡罗昔康吡罗昔康30-60小时小时20第23页/共28页p=4根据以下参数，医生支持使用：根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高升高MRI阳性阳性有影像学有影像学进展展临床床检查以外周关以外周关节表表现为主主+Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20第26页/共28页如何评价在如何评价在AS患者是否继续应用患者是否继续应用TNF-拮抗剂拮抗剂继续应用继续应用TNF-拮抗剂的标准拮抗剂的标准在最初在最初6-12周内有疗效周内有疗效BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用 +Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20第27页/共28页感谢您的观看。第28页/共28页