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1、脊柱关节炎脊柱关节炎脊柱关节炎(SpA)的定义和分类的定义和分类 早期没有影像学改变早期没有影像学改变 中轴型中轴型SpASpA 强直性脊柱炎强直性脊柱炎反应性关节炎反应性关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎炎性肠病关节炎炎性肠病关节炎未分化型未分化型SpASpA以外周关节病变为主的以外周关节病变为主的SpASpA以中轴病变为主的以中轴病变为主的SpASpA幼年脊柱关节炎幼年脊柱关节炎 脊柱关节炎（脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢
2、性炎症性风湿病的总称。SpA的共同特征的共同特征本组疾病临床上共同特征 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶 髂关节炎；炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；血清类风湿因子(RF)阴性；与HLA-B27存在不同程度的关联；不同程度的家族聚集倾向；病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部 位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。SpASpA中轴病程演变中轴病程演变放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpAuSpA）放射学阶段放射学阶段（ASAS）背痛背痛（MRIMRI：可提示骶髂关节炎）：可提示骶髂关节炎）背痛背痛放射学和放射学
3、和骶髂关节炎骶髂关节炎背痛背痛韧带钙化韧带钙化时间（时间（YearsYears）19841984改良纽约分类标准改良纽约分类标准强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一）是一类类SpA常见临床类型常见临床类型,以中轴关节受累为主以中轴关节受累为主,可伴发可伴发关节外表现关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。是一种慢性炎症性疾病。我国患病率我国患病率0.25%左右；左右；男性和青壮年较多见；男性和青壮年较多见；AS和和RA结构破坏的进展过程比较结构破坏的进展过程比较骨性
4、增殖骨性增殖骨赘形成骨赘形成炎症反应炎症反应(间断发作间断发作)炎症反应炎症反应(持续发作持续发作)侵蚀性骨质侵蚀性骨质破坏破坏 侵蚀性骨侵蚀性骨质破坏质破坏 炎症反复发作炎症反复发作组织修复组织修复 RARA结构破结构破坏评分坏评分 ASAS结构破坏评分结构破坏评分(mSASSS)(mSASSS)时间时间 AS:RA:第一步第一步第二步第二步（1）第二步第二步（2）第三步第三步Sieper J et al.Arthritis Rheum 2008;58:649-656(with permission)HLA-B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感如何导致机体对强直性脊柱炎易感？致关节炎肽假说该
5、假说提出，HLA-B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致ASHLA-B27 同源二聚体的形成依赖于细胞外1结构域的Cys67 残基（HLA-B27 特有的）内质网内HLA-B27 重链错误折叠，被BiP蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强HLA-B27 同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体。细胞内侵袭/杀伤作用的改变HLA-B27作为自身抗原 被HLA-II类分子(DR,DQ and DP)异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞对 NSAIDs反应好症状影像学实验室检查 病史炎性背痛ESR/CRP脊柱关节炎和脊柱关节炎和AS:AS:用于诊断的主要临床表现
6、用于诊断的主要临床表现1 1遗传学易患/伴发疾病感染*银屑病克罗恩病*滑膜标本衣原体染色阳性1II1.Schumacher HR et al.Arthritis Rheum 1988;31:937-946HLA-B27 阳性家族史家族史脊柱关节炎和脊柱关节炎和AS:AS:用于诊断的主要临床表现用于诊断的主要临床表现2 2中轴中轴型型脊柱关节炎脊柱关节炎和和AS患者的患者的MRI和和X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎曾有曾有42%无无58%51%10%20%19%n=847n=355Vander Cruyssen B et al.A
7、nn Rheum Dis 2007;66:1072-7 ASAS的关节外表现的关节外表现脊柱关节脊柱关节炎和炎和AS的关节外表现的关节外表现与定义相关的：眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统常见(20-60%)临床炎症-在病程中的任何时期有时有中轴或关节炎症传统的SpA药物有效=TNF抑制剂疗效已证实与定义无关的：肺-肾-心-神经很少见(1%)大部分是亚临床的-慢性疾病患者与运动系统疾病无关 传统的SpA药物无效=TNF抑制剂疗效未知强直性脊柱炎纽约修订标准强直性脊柱炎纽约修订标准 (1984年年)临床标准 下腰痛持续3个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻 腰椎在前屈、侧屈方向活动受限 胸廓度范围小
8、于同年龄和性别的正常值 放射学标准 -双侧骶骼关节2级或单侧骶骼关节炎34级 诊断：（1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准（2）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其它原因所致骶髂关节炎）SpA的的Amor分类标准（分类标准（1990）诊断项评分1.临床症状或过去史(1)夜间腰背痛或晨僵1分(2)非对称性少关节炎2分(3)左右交替的臀区痛,或一侧,或两侧1分或2分(4)腊肠指(趾)2分(5)足跟痛或其它明确的肌腱附着点炎2分(6)虹膜炎2分(7)非淋病性尿道炎或宫颈炎,同时或在关节炎发病1个月以内发生 1分(8)急性腹泻,同时或在关
9、节炎发病1个月以内发生1分(9)银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)2分2.放射学检查(10)骶髂关节炎(双侧2级,单侧3级)3分3.遗传背景(11)HLA-B27阳性或一级亲属中有阳性的AS、瑞特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病2分4.治疗反应(12)用NSAIDs治疗48小时内症状明显改善,停药后又复发2分如果12项诊断项的积分6分,可诊断为SpASpA的的ESSG-分类标准分类标准（欧洲脊柱关节病研究组）（欧洲脊柱关节病研究组）炎性背痛炎性背痛滑膜炎滑膜炎非对称性非对称性主要累及下肢主要累及下肢加上以下任意一项表现：加上以下任意一项表现：起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）阳性
10、家族史阳性家族史银屑病银屑病克罗恩病或溃疡性结肠炎克罗恩病或溃疡性结肠炎关节炎发作前关节炎发作前1 1个月内出现尿道炎个月内出现尿道炎/宫颈炎或急性腹泻宫颈炎或急性腹泻臀部疼痛（双侧臀部交替出现）臀部疼痛（双侧臀部交替出现）骶髂关节炎骶髂关节炎 ORDougados M et al.Arthritis Rheum 1991;34:1218ASAS 中轴型中轴型SpA的分类标准的分类标准（起病年龄（起病年龄4545岁，腰背痛岁，腰背痛3 3 个月的患者）个月的患者）HLA-B27HLA-B27+2 2 其他其他 SpA SpA 特征特征*oror*影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎:nMR
11、IMRI提示骶髂关节活动性（急性）提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与炎症，高度提示与SpASpA相关的骶相关的骶髂关节炎髂关节炎或或n明确的骶髂关节炎影像学改变明确的骶髂关节炎影像学改变（根据（根据19841984年修订的纽约标准）年修订的纽约标准）影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎*+1 SpA 1 SpA 特征特征*SpA SpA 特征特征:炎性背痛炎性背痛 关节炎关节炎起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎指（趾）炎指（趾）炎银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎对对NSAIDsNSAIDs反应良好反应良好SpASpA家族史家族史HLA-B27
12、HLA-B27阳性阳性CRPCRP升高升高敏感性敏感性82.9%,82.9%,特异性特异性 84.4%;n=649 84.4%;n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 45 岁岁.单独影像学单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为骶髂关节炎的敏感性为66.266.2，特异性为，特异性为97.3%.*97.3%.*主主CRPCRP升高是升高是SpA SpA 特征中的一项特征中的一项Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis,2009 Mar 17 epub ahead of printRudwaleit M et al.Ann Rheum Dis,
13、2009 Mar 17 epub ahead of print临床特征床特征定定义炎性背痛炎性背痛(IBP)依据依据ASAS专家家给出的出的IBP定定义:至少至少应存在以下存在以下5项中的中的4项:（1）40岁前前发病病（2）隐匿匿发病病（3）运）运动后改善后改善（4）休息不能改善）休息不能改善（5）夜）夜间痛（起床后改善）痛（起床后改善）关关节炎炎曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的滑膜炎的滑膜炎家族史家族史 指一代或二代指一代或二代亲属有以下任一种疾病：属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病屑病（c）葡萄膜炎）葡萄膜炎（d）反）反应性关性关节炎炎（e）炎性）炎性肠病病银屑病屑
14、病 曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的的银屑病屑病炎性炎性肠病病 曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的的Crohns病或病或溃疡性性结肠炎炎指（趾）炎指（趾）炎曾曾经或目前存在由医生确或目前存在由医生确诊的指（趾）炎的指（趾）炎肌腱端炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或性疼痛或压痛痛前葡萄膜炎前葡萄膜炎曾曾经或目前存在由眼科医生确或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎的前葡萄膜炎对NSAIDs治治疗反反应好好指使用足量指使用足量NSAIDs治治疗后后2448小小时后背痛完全消失或明后背
15、痛完全消失或明显改善改善 ASAS的中轴的中轴型型SpA分类标准中各参数的详细说明分类标准中各参数的详细说明IRudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission)实验室或影像学特征室或影像学特征定定义HLA-B27 使用使用标准的准的实验室室检测方法，方法，检测结果果为阳性阳性CRP 升高升高CRP浓度超度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因升高的原因X线所示骶所示骶髂关关节炎炎双双侧24级或或单侧34级骶骶髂关关节炎（依据修炎（依据修订的的纽约标准准）MRI
16、 所示骶所示骶髂关关节炎炎骶骶髂关关节有活有活动性炎性病性炎性病变，有明确的骨髓水，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与骨炎，提示有与SpA相关的骶相关的骶髂关关节炎炎 Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission)ASAS的中轴的中轴型型SpA分类标准中各参数的详细说明分类标准中各参数的详细说明IIAS的治疗目标和转归的治疗目标和转归症状和体征症状和体征 -疾病活动度疾病活动度 -疼痛疼痛 -晨僵晨僵 -疲劳疲劳身体机能身体机能 -脊柱活动度脊柱活动度 -社会活动能力社会活动能力 -工作能力工作能力结构损伤结构损伤
17、 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量生活质量社会经济学因素社会经济学因素 -工作、病退、退休等工作、病退、退休等ASAS/EULAR推荐推荐AS治疗流程治疗流程 (2006)教育教育锻炼锻炼物理治疗物理治疗康复康复病友会病友会自助组自助组非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNFTNF拮抗剂拮抗剂镇镇痛痛药药外外科科手手术术治治疗疗J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52J Zochling,et al.,Ann Rhe
18、um Dis 2006;65:442-52强直性脊柱炎的物理治疗强直性脊柱炎的物理治疗 n患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼n在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼n住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗理治疗Adapted from Song IH et al.Arthritis Rheum 2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准 NSAIDs治疗治疗强直性脊柱炎的用药剂量强直性脊柱炎的用药剂量药物物半衰期半衰
19、期（小（小时）允允许的每日最大的每日最大剂量量-主要主要针对关关节炎炎-（mg）醋醋氯芬酸芬酸#4小小时左右左右200依那西普依那西普8-12小小时400双双氯芬酸芬酸*2小小时左右左右125-150依托考昔依托考昔#22小小时左右左右90布洛芬布洛芬1.8-3.5小小时2400-3200吲哚美辛美辛*2小小时左右左右150-200酮洛芬洛芬1.5-2.5小小时200-300美洛昔康美洛昔康20小小时左右左右15纳普生普生10-18小小时1000保泰松保泰松#50-100小小时600吡吡罗昔康昔康30-60小小时20p=4BASDAI=4根据以下参数，医生支持使用：根据以下参数，医生支持使用：
20、CRP/ESRCRP/ESR升高升高MRIMRI阳性阳性有影像学进展有影像学进展临床检查临床检查以外周关节表现以外周关节表现为主为主+Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20如何评价在如何评价在AS患者是否继续应用患者是否继续应用TNF-拮抗剂拮抗剂继续应用继续应用TNF-拮抗剂的标准拮抗剂的标准在最初在最初6-12周内有疗效周内有疗效BASDAI改善改善=50%或或BASDAI评分改善评分改善=2分（分（0-10分）分）医生的观点：医生的观点：支持继续应用支持继续应用 +Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢