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1、会计学1水电介质代谢水电介质代谢(dixi)紊乱新浅紊乱新浅第一页，共85页。水、水、钠钠 代代 谢谢 障障 碍碍一一、正正常常(zhngchng)Na+(zhngchng)Na+、H2OH2O代谢代谢（一一）体体 液液 容容 量量(rngling)及分布及分布 占占60%60%（体体重重(tzhng)(tzhng)）40%40%细细胞内液胞内液15%15%组织间组织间5%5%血浆血浆 （新生儿占（新生儿占80%80%，婴儿占，婴儿占70%70%，学龄儿童学龄儿童 占占65%65%，成年占，成年占60%60%）第2页/共85页第二页，共85页。*成成人人每每日日进进出出(jnch)(jnch)
2、水水份份约约200020002500ml 2500ml 饮饮水水(ynshu)(ynshu)10001300ml10001300ml食物水食物水 700900ml 700900ml内生水内生水 300ml 300ml *排水排水 2500 2500ml/ml/日日尿量尿量 10001500ml 10001500ml 皮蒸发皮蒸发(zhngf)500ml(zhngf)500ml呼吸呼吸 350ml 350ml 粪排粪排 150ml 150ml第3页/共85页第三页，共85页。（二二）电电介介质质含含量量(hnling)阴阴 ClCl-103 mmol/L103 mmol/L HCO3HCO3-2
3、7mmol/L 27mmol/L Pr 15 mmol/LPr 15 mmol/L细胞细胞(xbo)(xbo)外液外液 阴、阳离子各阴、阳离子各150 mmol/L 150 mmol/L 左右左右阳阳 NaNa+142 mmol/L142 mmol/L K K、caca+、mgmg+（组织液和血浆区别是：血浆含（组织液和血浆区别是：血浆含prpr较高较高7%,7%,组织液组织液0.050.35%,0.050.35%,可维持可维持(wich)(wich)血浆渗透压血浆渗透压保持保持血容量）血容量）第4页/共85页第四页，共85页。细胞细胞(xbo)(xbo)内液内液 阴、阳离子各阴、阳离子各18
4、0-200 180-200 mmol/L mmol/L 阴阴 prpr-65 mmol/L 65 mmol/L HPO HPO4 4-100 mmol/L100 mmol/L HCO HCO3 3-、ClCl-、SOSO4 42-2-阳阳 K K+160mmol/L 160mmol/L Na Na+、CaCa+、MgMg+（离子可透过（离子可透过(tu u)(tu u)细胞膜、高低由钾、钠细胞膜、高低由钾、钠泵维持）泵维持）第5页/共85页第五页，共85页。特特 点点(tdin)：1 1、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷 总总数数与与阴阴离离子子带带负负电
5、电荷荷总总数数正正好好相相等等(xingdng)(xingdng)，以保持电中性以保持电中性2 2、细胞、细胞(xbo)(xbo)内外液电介质有差别内外液电介质有差别 胞外阳离子以胞外阳离子以Na+Na+为主为主 阴阴Cl-Cl-、HCO3-HCO3-为主为主 胞内阳离子胞内阳离子K+K+为主为主 阴阴HPO4-HPO4-、pr-pr-为主为主第6页/共85页第六页，共85页。3 3、细胞内液电介质总量较外液大，但内液、细胞内液电介质总量较外液大，但内液 pr pr阴离子及二价离子含量较大，产生渗阴离子及二价离子含量较大，产生渗 透透 压压 较较 一一 价价 离离 子子 要要 小小，在在 正正
6、 常常 情情 况况(qngkung)(qngkung)下，下，内、外液总渗透压相等内、外液总渗透压相等4 4、血血浆浆和和细细胞胞(xbo)(xbo)间间液液电电介介质质，除除了了pr-pr-含含量量 几乎相同，无机盐能通过血管壁。几乎相同，无机盐能通过血管壁。第7页/共85页第七页，共85页。（三）渗透压（三）渗透压 溶溶液液渗渗透透压压取取决决于于溶溶质质微微粒粒数数，与与微微粒粒分分子子大大小小无无关关亦亦和和离离子子的的电电荷荷(dinh)(dinh)数数无无关关，计算时以计算时以 mmol/L mmol/L 代表溶质微粒数代表溶质微粒数 渗渗透透压压浓浓度度测测量量(cling)(c
7、ling)单单位位为为渗渗量量（OSmoleOSmole），一一般般以以毫毫渗渗量量表表示示（mOSm/LmOSm/L）表示表示mOSm/LmOSm/L与与mmol/Lmmol/L是是一一致致的的，而而离离子子的的电电荷荷数数以以mEq/LmEq/L表表示示，mEq/LmEq/L与与 mmol/Lmmol/L不不完完全全一一致致，对对带带一一个个电电荷荷的的离离子子来来说说，二二者者是是一一致致的的，对对带带2 2个个电电荷荷的的离离子子则则不不一一致致，1 1 mmol/L mmol/L SO42=2 mEq/L SO42SO42=2 mEq/L SO42第8页/共85页第八页，共85页。血
8、血浆浆渗渗透透压压高高低低取取决决于于血血浆浆中中溶溶质质微微粒粒总总数数，即即不不单单决决定定(judng)于于血血清清钠钠浓浓度度，而而且且也也取取决于其他电介质和非离子化合物的浓度决于其他电介质和非离子化合物的浓度 血浆渗透压血浆渗透压 =阳阳离离子子(lz)(lz)总总数数 +阴阴离离总总数数 +非非离离子子(lz)(lz)化合物化合物 总量（糖、尿素等）总量（糖、尿素等）=152+135+13=300mmol/L =152+135+13=300mmol/L（mOSm/LmOSm/L）第9页/共85页第九页，共85页。由由于于钠钠达达血血浆浆阳阳离离子子90%90%以以上上(yshng
9、)(yshng)，故故临临床床常据血清钠来推算血浆渗透压常据血清钠来推算血浆渗透压 =（血清钠（血清钠 mmol/L+10 mmol/L+10）2 2“10”代代表表Na+以以外外阳阳离离子子量量，乘乘2是是将将阴阴、阳阳离子作为离子作为(zuwi)等量对待，等量对待，血钠正常血钠正常135145/mmol/L,低于低于130低渗，高于低渗，高于150高渗高渗第10页/共85页第十页，共85页。280310 mmol/L 280310 mmol/L 在在此此范范围围(fnwi)(fnwi)等等渗渗 高高此此范范围围(fnwi)(fnwi)高高渗渗 低低此此范范围围(fnwi)(fnwi)低低渗
10、渗第11页/共85页第十一页，共85页。(四四)调节调节(tioji)(tioji)（尽尽管管进进出出(jnch)(jnch)体体内内水水、电电介介质质变变动动，但但量量、成成份份、渗渗透透压压基基本本不不变变）主主要要靠靠二二系系统统调调节节 1 1、肾肾素素血血管管(xugun)(xugun)紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统2 2、下丘脑、下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统系统第12页/共85页第十二页，共85页。第13页/共85页第十三页，共85页。第14页/共85页第十四页，共85页。3 3、其他、其他(qt)(qt)（1 1）心心房房利利钠钠肽肽（ANPANP）心心房房肌肌细细胞
11、胞产产生生小小分分子子(fnz)(fnz)肽肽,80,80年年代代发发现现的的肽肽类类激激素素，已已提提供供人人工工合合成成，确确定定氨氨基基酸酸序序列列，当当时时发发现现认为具划时代意义认为具划时代意义主主要要(zhyo)作作用用 扩血管作用，松驰血管平滑肌，扩血管作用，松驰血管平滑肌，使静脉扩张使静脉扩张 前负荷，前负荷，A A扩张扩张 后负荷后负荷血压血压 第15页/共85页第十五页，共85页。神经内分泌效应神经内分泌效应 抑制抑制“醛醛”分泌分泌,抗血管紧张素抗血管紧张素利尿、利钠作用利尿、利钠作用(zuyng)(zuyng)（强大作用（强大作用(zuyng)(zuyng)）（有人认为
12、其同肾素（有人认为其同肾素醛一起担负醛一起担负 水钠调节代谢的作用水钠调节代谢的作用(zuyng)(zuyng)）（2 2）水通道蛋白（）水通道蛋白（AQPAQP）是是一一种种膜膜转转运运PrPr，目目前前已已发发现现200200多多AQPAQP个个成成员员(chngyun)(chngyun)存存在在于于动动物物、植植物物和和微微生生物物。0 0 13 13种亚型于哺乳动物。种亚型于哺乳动物。第16页/共85页第十六页，共85页。AQP0、1、2、4、5、6、8对水有选择性；对水有选择性；AQP3、7、9是水、尿素、甘油是水、尿素、甘油(nyu)等通道。等通道。AQP2、3位于集合管，在尿液浓
13、缩中起作用作用位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用AQP4病理上同脑水肿的发生有关病理上同脑水肿的发生有关AQP5泪腺、颌下腺和肺泡泪腺、颌下腺和肺泡I型上皮，参与肺水肿型上皮，参与肺水肿AQP6可通过水及可通过水及CO2、NH3、NO等气体分子等气体分子AQP8胰腺和结肠水分重吸收胰腺和结肠水分重吸收AQP9肝和白细胞表达，参与嘌呤运转肝和白细胞表达，参与嘌呤运转(ynzhun)AQP0晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡（病理：晶体水肿和白内障）（病理：晶体水肿和白内障）第17页/共85页第十七页，共85页。ADH集合管主细胞集合管主细胞V2RcAMPPKA胞浆囊
14、泡中胞浆囊泡中AQP2磷酸化磷酸化AQP融合融合(rngh)嵌入于管腔膜嵌入于管腔膜对水通透性对水通透性胞浆水分增加胞浆水分增加由由AQP3、4将水转运入间质进而由直小血管带将水转运入间质进而由直小血管带走。走。AQP2功能缺陷时可导致尿崩症功能缺陷时可导致尿崩症第18页/共85页第十八页，共85页。二二、水水、钠钠 代代 谢谢(dixi)障碍障碍常见(chn jin)分类：第19页/共85页第十九页，共85页。（一）根据（一）根据(gnj)临床特点临床特点1 1、摄入失调、摄入失调 如缺乏饮水或饥饿如缺乏饮水或饥饿2 2、吸收失调、吸收失调 如胆道及胰腺瘘如胆道及胰腺瘘3 3、转运失调、转运
15、失调 充血性心力衰竭，肾病综合征充血性心力衰竭，肾病综合征4 4、分泌失调、分泌失调 中暑、腹泻、肠梗阻中暑、腹泻、肠梗阻5 5、排泄失调、排泄失调 肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发作肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发作6 6、调节失调、调节失调 尿崩症、原发性醛固酮增多症尿崩症、原发性醛固酮增多症7 7、其其他他(qt)(qt)各各种种失失调调 二二三三度度烧烧伤伤、肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水等等第20页/共85页第二十页，共85页。（二二）根根据据体体液液(ty)的的渗渗透透压压和和容容量量1 1、等等渗渗性性血血容容量量减减少少(jinsho)(jinsho)（等等渗渗性脱水）性脱水）2 2、等渗性血容
16、量过多、等渗性血容量过多 （水肿）（水肿）3 3、高高渗渗性性血血容容量量减减少少(jinsho)(jinsho)（高高渗渗性脱水）性脱水）4 4、高渗性血容量过多、高渗性血容量过多 （盐中毒）（盐中毒）5 5、低低渗渗性性血血容容量量减减少少(jinsho)(jinsho)（低低渗渗性脱水）性脱水）6 6、低渗性血容量过多、低渗性血容量过多 （水中毒）（水中毒）第21页/共85页第二十一页，共85页。（三三）根根据据(gnj)血血清清钠钠浓浓度度和和体体液液容容量量 1 1、低钠血症、低钠血症 低容量、高容量、等容量性低钠血症低容量、高容量、等容量性低钠血症 2 2、高钠血症、高钠血症 低容
17、量、高容量、等容量性高钠血症低容量、高容量、等容量性高钠血症 3 3、血血 钠钠 浓浓 度度 正正 常常 的的 水水、钠钠 代代 谢谢 紊紊 乱乱(wnlun)(wnlun)等渗性脱水等渗性脱水 水肿水肿第22页/共85页第二十二页，共85页。脱水脱水(tu shu)水过多水过多低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性水中毒（低渗性）水中毒（低渗性）水肿水肿(shuzhng)（等（等渗性）渗性）第23页/共85页第二十三页，共85页。脱水脱水(tushu)：水份和电介质共同丢：水份和电介质共同丢失，失，按细胞外液渗透压不同分按细胞外液渗透压不同分1、失盐为主、失盐为主低渗性脱水低渗性脱水(tush
18、u)2、失水为主、失水为主高渗性脱水高渗性脱水(tushu)3、按比份丢、按比份丢等渗性脱水等渗性脱水(tushu)第24页/共85页第二十四页，共85页。低钠血症低钠血症 血清钠血清钠 130 mmol/L 失水，血清钠失水，血清钠 130 mmol/L 130 mmol/L 血桨渗透压血桨渗透压 280mmol/L20mmol/L）（晚晚期期血血容容量量显显著著减减少少(jinsho)，ADH增增高高少少尿）尿）血量血量血浆浓缩血浆浓缩(nnsu)血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织胶渗压胶渗压组织液入血，组织液入血，失水失水(sh shu)(sh shu)征明显（皮肤弹性征明显（皮肤弹性 ，囟门
19、凹，囟门凹 ，脱水外貌），脱水外貌）第30页/共85页第三十页，共85页。如如 经经 肾肾 丢丢 失失 Na+、尿尿 Na+增增 高高(znggo)低渗性脱水低渗性脱水低血量低血量醛固酮醛固酮尿尿Na+（10mEg/L）临床临床(ln(ln chunchun)：轻：轻：丢失钠丢失钠0.5g/kg/0.5g/kg/体重体重 疲乏疲乏(pf)(pf)，头晕，头晕中：中：0.5 0.50.750.75g/kg/g/kg/体重体重 恶心、呕吐、恶心、呕吐、血压下降、心率加快血压下降、心率加快 脉细、皮肤弹性差脉细、皮肤弹性差重：重：0.75 0.751.251.25g/kg/g/kg/体重体重 表情淡
20、漠、木表情淡漠、木 僵、少尿、僵、少尿、N N2 2血症、昏迷、外周循环衰竭血症、昏迷、外周循环衰竭第31页/共85页第三十一页，共85页。（3 3）治治 疗疗(zhlio)(zhlio)原则原则（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低）（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低）防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因 给予等渗液、补充血量给予等渗液、补充血量 明显缺明显缺NaNa，补高渗盐水，提高胞外液渗透压，补高渗盐水，提高胞外液渗透压 外周循环外周循环(xnhun)(xnhun)衰竭者，按休克处理衰竭者，按休克处理第32页/共85页第三十二页，共85页。2 2、高容量性低钠血症、高容量性
21、低钠血症水中毒水中毒*血血钠钠 130 130 mmol/Lmmol/L，血血浆浆(xujing)(xujing)渗渗透透压压 胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，轻轻：不不易易呈呈凹凹性性水水肿肿(shuzhng)(shuzhng)，晚晚期期才才凹凹性水肿性水肿(shuzhng)(shuzhng)。（2 2）急性：脑神经细胞）急性：脑神经细胞(shn jn x(shn jn x bo)bo)水肿和颅内高压水肿和颅内高压 头痛、呕吐、失语、神志头痛、呕吐、失语、神志 错乱、视错乱、视N N水肿、脑疝等。水肿、脑疝等。第35页/共85页第三十五页，共85页。临
22、床临床(ln chun)(ln chun)轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐 重：血钠重：血钠 120 mmol/L 120 mmol/L 出显较明显症状出显较明显症状(3)(3)实验室：血浆实验室：血浆pr Hbpr Hb浓度浓度 红细胞压积红细胞压积 、早期早期(zoq)(zoq)尿量增加（肾衰者除外）尿比重下降尿量增加（肾衰者除外）尿比重下降 第36页/共85页第三十六页，共85页。重重:限限水水（一一般般(ybn)(ybn)也也限限Na+Na+）利尿利尿(l nio)(l nio)甘露醇，速尿甘露醇，速尿 脑水肿脑水肿 水排出水排出 ,特重特重者高渗盐水者高渗
23、盐水 注注意意：心心肺肺(xnfi)功功能能严严重重者者腹腹膜膜透透析析防治原发病防治原发病 （急性肾衰、心衰限制水分摄入）（急性肾衰、心衰限制水分摄入）轻：轻：禁水自行恢复禁水自行恢复治疗原则：治疗原则：第37页/共85页第三十七页，共85页。原因原因(yun(yunyn)yn)：ADH分分泌泌异异常常恶性肿瘤（燕麦恶性肿瘤（燕麦(ynmi)(ynmi)癌、癌、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤、NSNS肿瘤）肿瘤）神经系统疾病（创伤神经系统疾病（创伤(chungshng)(chungshng)、感染、蛛网下腔出血）感染、蛛网下腔出血）严重肺疾患（严重肺疾患（TBTB、肺炎、肺炎、脓肿、正压人工呼吸）脓肿、
24、正压人工呼吸）3 3、等容量性低钠血症、等容量性低钠血症 血钠血钠 130 130，血浆渗透压，血浆渗透压 280 20Na 20）（潴潴留留(zhli)(zhli)水水 2/32/3在在胞胞内内，1/31/3胞胞外外，仅仅1/121/12 的液体在血管内，故容量变化不显）的液体在血管内，故容量变化不显）第39页/共85页第三十九页，共85页。对机体的影响：对机体的影响：轻轻 无临床无临床(ln chun)(ln chun)症状症状 重重 水入胞，胞内水增加水入胞，胞内水增加,NS,NS症状症状 （恶心、呕吐、昏迷、抽搐）（恶心、呕吐、昏迷、抽搐）治疗治疗(zhlio)：轻轻 限水限水重重 排
25、排水水利利尿尿剂剂（促促进进(cjn)(cjn)钠钠水水排排出出，减少减少 细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢 复血钠和细胞内外液体平衡复血钠和细胞内外液体平衡 第40页/共85页第四十页，共85页。高钠血症高钠血症 血钠血钠 150 mmol/L 150 mmol/L，细胞外液高渗，细胞外液高渗 1 1、低容量性高钠血症（高渗性脱水）、低容量性高钠血症（高渗性脱水）钠钠、水水共共同同丢丢失失，失失水水(sh(sh shu)shu)失失钠钠，细细胞外液高渗胞外液高渗血钠血钠 150 mmol/L 150 mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 310 mmol/L
26、310 mmol/L第41页/共85页第四十一页，共85页。原因原因(yunyn)(yunyn)和机和机理：理：（1 1）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患(jhun)(jhun)、昏、昏 迷，婴儿日不进水，失水达体重迷，婴儿日不进水，失水达体重1010 ）（2 2）失水过多失水过多高温高温(gown)(gown)、大汗、发热、大汗、发热 胃肠丢失胃肠丢失水样便、呕吐等水样便、呕吐等 经经肾肾丢丢失失、尿尿崩崩症症中中枢枢性性（下下丘丘对对ADHADH反应反应 ）肾肾性性（远远曲曲小小管管对对ADHADH反反应）应）甘露醇、高渗糖甘露醇、高渗糖渗透利尿渗透利尿医
27、源性失水医源性失水腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析第42页/共85页第四十二页，共85页。机能机能(jnng)(jnng)代代谢化：谢化：（1 1）失失水水(sh(sh shu)shu)细细胞胞外外液液高高渗渗 胞胞内水内水 外移外移 胞内失水胞内失水(sh shu)(sh shu)，胞外不明显，胞外不明显 结果：对循环血量影响不大，晚期才结果：对循环血量影响不大，晚期才 循环功能紊乱循环功能紊乱 （2 2）胞外液渗透压）胞外液渗透压 渗透压感受器渗透压感受器 ADH ADH 对水分重吸收对水分重吸收 尿少尿少 氮质血症氮质血症第43页/共85页第四十三页，共85页。（3 3）胞胞外外液液
28、渗渗透透压压 口口渴渴中中枢枢(zhngsh)(zhngsh)口渴口渴 （唾液少）（唾液少）（4 4）脱脱水水 皮皮肤肤蒸蒸发发(zhngf)(zhngf)高高热热（脱脱水水热）热）（汗少汗少）严严重重者者“醛醛”可可增增高高(znggo)第44页/共85页第四十四页，共85页。中：缺水中：缺水6%6%、口渴、口渴 、口腔、皮粘膜干燥、口腔、皮粘膜干燥 尿比重尿比重(bzhng)(bzhng)，劳动力劳动力 ，心率，心率重：缺水重：缺水714%714%，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱 水水，体体积积，颅颅骨骨与与脑脑皮皮质质(pzh)(pzh)间间血血管管张张力力 ，血
29、管，血管 破裂破裂脑出血）抽搐、嗜睡脑出血）抽搐、嗜睡 15%15%死亡死亡(swng)(swng)轻：轻：缺水缺水2 23%3%（为体重）口渴、其他（为体重）口渴、其他（-）第45页/共85页第四十五页，共85页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则：原则：（虽虽然然(surn)(surn)血血钠钠增增高高，但但仍仍有有钠钠丢丢失失，补补水水还还要要补补一一定盐）定盐）（1 1）糖：盐）糖：盐 2 2：1 1（2 2）防止）防止(fngzh)(fngzh)低渗脱水，防脑水肿低渗脱水，防脑水肿（注意（注意K K平衡，适当补平衡，适当补K K，胞内水外移时可致胞内水外移时可致 血血K K ，
30、尿排尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛”，易低钾），易低钾）第46页/共85页第四十六页，共85页。2 2、高容量性高钠血症、高容量性高钠血症 原因原因(yuny(yunyn)n)：（1 1）医源性盐摄入）医源性盐摄入低渗脱水者给予低渗脱水者给予(jy)(jy)过多过多 高渗盐水高渗盐水 抗酸中毒时滴注过多抗酸中毒时滴注过多 碳酸氢钠（高容量性高钠）碳酸氢钠（高容量性高钠）第47页/共85页第四十七页，共85页。“醛醛”分泌分泌(fnm)持续持续原发性原发性“醛醛”症症CushingCushing （2 2）原发性钠潴留）原发性钠潴留(zhli)(zhli)远曲管对钠、水重吸收远曲管对钠、水重
31、吸收 钠量钠量外液外液 第48页/共85页第四十八页，共85页。机机体体(jt)影响：影响：细胞细胞(xbo)(xbo)外液高渗、胞内水外移外液高渗、胞内水外移 细细胞胞(xbo)(xbo)脱水脱水神经系统功能障碍神经系统功能障碍 治疗治疗(zhli(zhlio)o)：去除过量去除过量NaNa+（肾功能正常者）肾功能正常者）利尿剂利尿剂肾功能差者或血钠肾功能差者或血钠 200 200 mmol/Lmmol/L者者 高渗糖高渗糖 腹膜透析腹膜透析 第49页/共85页第四十九页，共85页。3 3、等容量、等容量(rngling)(rngling)性高钠血症（原发性高钠血症（原发性高钠血症）性高钠血
32、症）临床为慢性高钠血症临床为慢性高钠血症 ，常为中枢受，常为中枢受损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，对渗透性刺激不敏感对渗透性刺激不敏感 血血Na+Na+明明显显高高于于正正常常(zhngchng)(zhngchng)时时才才使使ADHADH释放释放 渴渴感感减减退退，外外液液容容量量不不足足(bz)(bz)，禁禁水水时尿时尿液高渗（液高渗（ADHADH释放）释放）第50页/共85页第五十页，共85页。*机机体体可可由由于于高高渗渗使使脑脑细细胞胞脱脱水水(tu(tu shu)shu)皱皱缩缩 脑脑 局部出血和蛛腔出血局部出血和蛛腔出血 中枢症状中枢症状治疗治
33、疗 防治原发病防治原发病 补水降低血钠补水降低血钠第51页/共85页第五十一页，共85页。等渗性脱水等渗性脱水 （血钠浓度正常的细胞（血钠浓度正常的细胞(xbo)(xbo)外液减少）外液减少）钠与水按比例丢失，钠与水按比例丢失，血清钠：血清钠：130150 mmol/L130150 mmol/L，渗透压：渗透压：280310 mmol/L280310 mmol/L，胞外液量下降，胞内液正常胞外液量下降，胞内液正常 第52页/共85页第五十二页，共85页。原因原因(yuny(yunyn)n)：1 1、短时期内的水分丢失（吐、泻等）、短时期内的水分丢失（吐、泻等）2 2、小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗
34、阻）、小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗阻）胆胆汁汁(dnzh)(dnzh)、胰胰液液、小小肠肠液液钠钠浓浓度度都都在在 120 100 mmol/L 120 100 mmol/L3 3、大大量量胸胸腹腹水水形形成成(xngchng)(xngchng)，大大面面积烧积烧 伤，严重创伤使血浆丢失等伤，严重创伤使血浆丢失等第53页/共85页第五十三页，共85页。对机体对机体(jt)(jt)影响：影响：（1 1）胞外液减少）胞外液减少(jinsho)(jinsho)血量血量ADH ADH 尿量下降尿量下降(xijing)，尿钠下降，尿钠下降(xijing)“醛醛”钠水重吸收增加补充细胞外液钠水重吸收增加补充
35、细胞外液（2 2）不及时处理）不及时处理机体蒸发失水机体蒸发失水转为高渗性转为高渗性 脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。第54页/共85页第五十四页，共85页。防防治治(fngzh)原原则：则：（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗 溶液的溶液的1/32/31/32/3。脱脱水水体体重重5%5%轻轻度度(qn(qn d)d)，610%610%中度中度 10%10%以上以上(yshng)(yshng)重度。重度。脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理第
36、55页/共85页第五十五页，共85页。水水 肿肿一、概念一、概念(ginin)(ginin)：二、水肿发生二、水肿发生(fshng)机理机理三、常见水肿三、常见水肿(shuzhng)类型类型四、水肿对机体影响四、水肿对机体影响 第56页/共85页第五十六页，共85页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)：*过多液体在组织间隙或体腔中积聚称之过多液体在组织间隙或体腔中积聚称之 水肿按部位水肿按部位(bwi)(bwi)不同称：不同称：皮下水肿、脑水肿、肺水肿等。皮下水肿、脑水肿、肺水肿等。*发生在体腔发生在体腔(tqing)(tqing)常称：常称：积水积水脑积水、腹水脑积水、腹水*全身性
37、水肿：全身性水肿：心性、肾性、肝性、营养不良性心性、肾性、肝性、营养不良性第57页/共85页第五十七页，共85页。二二、水水肿肿(shuzhng)发发生生机机理理（一一）血血 管管 内内 外外 液液 体体 平平 衡衡(pnghng)失调失调组织液生成大于回流组织液生成大于回流正正 常常(zhn(zhngchngchng):g):毛管内平均毛管内平均 组织平均组织平均 有效流体静压有效流体静压流体静压流体静压 流体静压流体静压17 17 mmHg mmHg -6.5 mmHg -6.5 mmHg 23.5 mmHg 23.5 mmHg水份出血水份出血管因素管因素 2.33 2.33 kPa -0
38、.87 kPa 3.20 kPakPa -0.87 kPa 3.20 kPa第58页/共85页第五十八页，共85页。血血浆浆(xujing)(xujing)胶胶渗渗压压 组组织织胶胶渗渗压压 有有效效胶胶渗压渗压28 mmHg 28 mmHg 5 mmHg 5 mmHg 23 mmHg 23 mmHg 3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa差差值值为为 0.5 0.5 mmHg mmHg 平平均均(pngjn)(pngjn)实实际际滤滤过过压压 由淋巴回流由淋巴回流（如组织（如组织(zzh)(zzh)流体静压由流体静压由6.5
39、6.5 0 0 mmHgmmHg 时，淋巴回流时，淋巴回流 10 105050倍）倍）第59页/共85页第五十九页，共85页。1 1、毛毛细细血血管管流流体体(lit)(lit)静静压增高压增高血栓、肿瘤、妊娠血栓、肿瘤、妊娠 静脉压静脉压 毛细毛细血管流体血管流体(lit)(lit)静压静压 水肿水肿充血性心衰、肝硬变充血性心衰、肝硬变 第60页/共85页第六十页，共85页。2 2、微微血血管管壁壁通通透透性性增增加加(zngji)(zngji)感染、感染、创伤创伤变态反应变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)、烧伤、烧伤炎性介质组胺炎性介质组胺5HT 5HT
40、通透性通透性 大量大量(dling)pr(dling)pr滤出滤出血浆胶渗压血浆胶渗压组织胶渗压组织胶渗压第61页/共85页第六十一页，共85页。3 3、血血浆浆胶胶体体(jio(jio t)t)渗渗透压下降透压下降蛋蛋白白丢丢失失过过多多(u(u du)du)肾肾病病综综合症合症 1020g Pr 1020g Pr 自尿丢失自尿丢失/天天蛋蛋白白合合成成不不足足(bz)(bz)主主要要是是营营养养不不良良、肝肝硬硬变变等等 钠水潴留钠水潴留 血液稀释、白血液稀释、白prpr相对不足相对不足(bz)(bz)（血清白（血清白pr pr 至至 2 g%2 g%水肿）水肿）第62页/共85页第六十二
41、页，共85页。4 4、淋巴回流、淋巴回流(hu(hu li)li)受阻受阻 水肿水肿(shuzhng)肿瘤肿瘤浸入淋巴管浸入淋巴管丝虫病（成虫丝虫病（成虫(chngchng)(chngchng)）水肿水肿 （prpr含量可高达含量可高达 4.5 4.5g%g%）第63页/共85页第六十三页，共85页。（二二）体体内内(t(t ni)ni)外外液液体体平平衡衡失失调调 钠钠水潴留水潴留 呼呼吸吸、皮皮肤肤蒸蒸发发、汗汗、尿尿排排出出的的水水、钠钠与与摄摄入入保保持持动动态态平平衡衡，从从而而保保证证总总量量和和组组织织液液量量相相对衡定对衡定(hn dn)(hn dn)。依依赖赖“容容量量调调节
42、节”“”“渗渗透透压压调调节节”，尤尤以以肾肾脏对钠水排泄调节最为重要。脏对钠水排泄调节最为重要。第64页/共85页第六十四页，共85页。1 1、肾肾小小球球滤滤过过(l(l u)u)下降下降 广广泛泛性性肾肾小小球球病病变变(bngbin)(bngbin)肾炎肾炎(shn yn)(shn yn)（急性、慢性）（急性、慢性）内皮肿胀、滤过面积内皮肿胀、滤过面积 有效血量减少有效血量减少充血性心衰充血性心衰肝硬变肝硬变肝肾综合症肝肾综合症 有效血量有效血量 肾血流肾血流 ，肾，肾血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留 第65页/共85页第六十五页，共85页。2 2、肾小管重吸收增加、肾小管重吸收增加
43、(zngji)(zngji)（1 1）醛醛固固酮酮 ADH ADH（因因为为(yn(yn wi)wi)循循环血量环血量 如心衰，灭活如心衰，灭活 如肝硬变时）如肝硬变时）（2 2）肾肾血血流流重重分分布布(fnb)(fnb)（髓髓质质肾肾单位粗单位粗 长、重吸收钠水增加）长、重吸收钠水增加）（3 3）滤过分数）滤过分数肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血浆流量肾血浆流量 如如心心衰衰,每每分分钟钟肾肾血血浆浆流流量量（RPFRPF）减减少少比比GFRGFR下下降降更更严严重重时时（出出球球A A比比入入球球A A收收缩缩更更甚甚时时），FF FF 增增高高滤滤出出更更多原尿多原尿 肾小管周围毛细血管
44、胶渗压肾小管周围毛细血管胶渗压 重吸收钠水重吸收钠水第66页/共85页第六十六页，共85页。（4 4）利钠因子分泌）利钠因子分泌 （心房（心房(xnfng)(xnfng)肽）因血量下降肽）因血量下降 抑抑制制(yzh)(yzh)近近曲曲管管重重吸吸收收钠钠、利利尿尿、利利Na+Na+抑制抑制(yzh)“(yzh)“醛醛”分泌、抗分泌、抗“”“”扩血管扩血管低低分分子子肽肽（5 5）肾内）肾内PGPG活性活性 第67页/共85页第六十七页，共85页。三三、常常 见见 水水 肿肿(shuzhng)类型类型（一一）心心 性性(xnxng)水肿水肿 左心衰左心衰 肺水肿肺水肿 右心衰右心衰 全身性水肿
45、全身性水肿临床：远离心脏低垂部位临床：远离心脏低垂部位 站立时站立时 见于足、踝见于足、踝,卧卧床床时时见见于于骶骶部部明明显显(mngxin)(mngxin)，病病变变加加重重可可波波及及全身全身第68页/共85页第六十八页，共85页。机理机理(j(j l)l)1、钠钠 水水 潴潴 留留(zhli)右右心心 衰衰 心输出量下降心输出量下降(xijing)(xijing)肾血流下降肾血流下降(xijing)(xijing)交感兴奋交感兴奋 “IIII”增加，肾血管收缩增加，肾血管收缩GFR GFR 钠水潴留钠水潴留第69页/共85页第六十九页，共85页。2 2、“毛毛管管”流流体体(lit)(
46、lit)静静压增高压增高心心输输量量 心心房房内内压压 V V回回流流受受阻阻(shu z)(shu z)心搏量心搏量 小小V V收缩收缩 回心血量增加回心血量增加3 3、血血浆浆(xujing)(xujing)胶渗压下降胶渗压下降 右心衰右心衰 胃肠淤血，胃肠淤血，prpr吸收吸收 吐泻，吐泻，prpr丢失丢失 钠水潴留，血浆钠水潴留，血浆PrPr稀释稀释第70页/共85页第七十页，共85页。（二）肾性水肿（二）肾性水肿(shuzhng)(shuzhng)临临床床：首首先先发发生生在在皮皮下下组组织织疏疏松松部部位位(bwi)(bwi)晨起时眼睑、面部水肿晨起时眼睑、面部水肿肾病性面容肾病性
47、面容 1 1、肾肾病病性性水水肿肿(shuzhng)(shuzhng)由由肾肾病病综合症引起综合症引起 特特：（：（1 1）大量）大量prpr尿（尿尿（尿pr 3.5g/pr 3.5g/天）天）（2 2）低）低prpr血症血症 （3 3）高脂血症和高胆固醇血症）高脂血症和高胆固醇血症 （总胆固醇（总胆固醇 7.8 7.8mmol/Lmmol/L）（4 4）全身水肿全身水肿第71页/共85页第七十一页，共85页。机机理理(j(j l)l)：（1 1）滤滤过过膜膜通通透透 大大量量prpr丢失丢失 （2 2）RAARAA系统系统 “醛醛”ADH ”ADH Na+Na+、H2OH2O潴留潴留 （3
48、3）球管）球管 失衡失衡 FF FF 2 2、肾肾炎炎(shn(shn yn)yn)性性水水肿肿 急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎(shn yn)(shn yn)引起引起特：（特：（1 1）水肿）水肿(shuzhng)(shuzhng)（2 2）高血压）高血压 （3 3）尿变化）尿变化 （WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量、管型尿，尿量 ）第72页/共85页第七十二页，共85页。机理：肾炎机理：肾炎 滤过滤过(l u)(l u)小球毛管内皮肿胀小球毛管内皮肿胀 滤滤过过(l(l u)u)面面积积 滤滤过过(l u)(l u)率率 （三三）肝肝性性水水肿肿(shuzhng)临临床床：
49、腹腹水水、肝肝障障碍碍(zhng(zhng i)i)、血浆血浆prpr 机理：机理：1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬变肝硬变 结缔组织结缔组织 V V挤压扭曲挤压扭曲 V V压压 （肝窦压（肝窦压 ）大量液体滤出大量液体滤出 腹水腹水第73页/共85页第七十三页，共85页。2 2、门静脉高压、门静脉高压(goy)(goy)门静脉高压门静脉高压 肠系膜毛管流体静压肠系膜毛管流体静压 淋巴液生成淋巴液生成(shn chn)(shn chn)腹水腹水3 3、血浆胶体、血浆胶体(jio t)(jio t)渗透渗透压下降压下降 肝病肝病肝细胞受损肝细胞受损白白pr合成合成胶渗压胶渗压腹水腹水
50、4 4、钠水潴留、钠水潴留 肝病肝病 对对“醛醛”、ADHADH灭活灭活 第74页/共85页第七十四页，共85页。（四）脑水肿（四）脑水肿 原因原因(yunyn)(yunyn)：脑栓塞：脑栓塞 脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿瘤 脑内寄生虫脑内寄生虫 脑外伤脑外伤 骨折、炎症、积水骨折、炎症、积水 机机 理理(jl)：1 1、血管性水肿、血管性水肿常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症主主要要是是内内皮皮细细胞胞“紧紧密密(jnm)(jnm)连连结结”间间隙隙 ，血脑，血脑屏障通透性屏障通透性 白质中常见，灰质常无变化白质中常见，灰质常无变化第75页/共85页第七十五页，共8