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1、20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南9 9项要点（一）项要点（一）1我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压“三率”较低2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键4.降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低第1页/共48页2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南9项要
2、点（二）项要点（二）5五类降压药物以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒控制体重，有利于预防和控制高血压8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本第2页/共48页 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（
3、全国每年新增高血压10001000万人）万人）第3页/共48页 高血压与心血管风险高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症第4页/共48页风险分层的危险因素风险分层的危险因素高血压高血压(1-3级级)男性男性55岁；女性岁；女性65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖受损或空腹血糖受损血脂异常血脂异常:TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或或LDL-C3.3mmol/L(130
4、mg/dl)或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声颈动脉超声IMT或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）选择使用）踝踝/臂血压指数（臂血压指数（*选择使用）选择使用）肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低(eGFR2)或血清肌酐轻度升高或血清肌酐轻度升高(男性男性 115-133 mol/L或，女性或，女性 107-124 mol/L或）或）微量白蛋白
5、尿微量白蛋白尿 30-30030-300mg/24h或白蛋白或白蛋白/肌酐肌酐:mmol)2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第6页/共48页用于风险分层的临床疾患用于风险分层的临床疾患脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危症）餐后血糖：(200
6、mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%第7页/共48页心血管危险分层心血管危险分层 血压血压(mmHg)1级级2级级3级级SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危 II 12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 或靶器官损害或靶器官损害IV 临床并发症临床并发症或糖尿病或糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第8页
7、/共48页图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或或舒张压舒张压90注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭诊室、动态、家庭多次测血压多次测血压诊诊室室、动动态态、家家庭庭多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善高危高危-很高危很高危中危中危低危低危立即开始药物治疗立即开始药物治疗随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素1 1个月个
8、月随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素3 3个月个月收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗第9页/共48页高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压第10页/共48页高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以
9、便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况第11页/共48页建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为130/80mmHg如有受体阻滞剂使用的禁忌证，
10、可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效。TIBET研究比较了受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等高血压合并冠心病的降压治疗 第12页/共48页降压目标有争议一般糖尿病的降压的目标水平为 130/80mmHg伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHgACEI或ARB首先考虑使用，作为初始治疗或联合用药的基础治疗，往往加CCB，利尿剂糖尿病降压治疗的目标糖尿病降压治疗的目标第13页/共48页国内外指南均推荐糖尿病患者国内外指南均推荐糖尿病患者降压达标值低于一般高血压人群降压达标值低于一般高血压人
11、群指南指南糖尿病降压达标值糖尿病降压达标值普通人群血压达标值普通人群血压达标值ADA 20112011130/80130/80mmHg140/90140/90mmHgJNC 7 7130/80130/80mmHg140/90140/90mmHgESC 2009 2009130/80130/80mmHg140/90140/90mmHg中国高血压指南中国高血压指南20102010130/80130/80mmHg（一般（一般糖尿病）糖尿病）140/90140/90mmHg第14页/共48页多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在压控制在130130mmHg获益
12、更多获益更多Journal of Hypertension.2009;27:21212158收收缩压（mmHg）148155154143162138137144145143140145145144139153132128140143134134第15页/共48页降压治疗的目的和原则 降降压压治治疗疗的的目目的的：对对高高血血压压患患者者实实施施降降压压药药物物治治疗疗的的目目的的是是，通通过过降降低低血血压压，有有效效预预防防或或延延迟迟脑脑卒卒中中、心心肌肌梗梗死死、心心力力衰衰竭竭、肾肾功功能能不不全全等等心心脑脑血血管管并并发发症症发发生生，有有效控制高血压的疾病进程。效控制高血压的疾病
13、进程。降降压压治治疗疗药药物物应应用用应应遵遵循循优优先先选选择择长长效效制制剂剂、联联合合治治疗疗及个体化的原则。及个体化的原则。第16页/共48页常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂第17页/共48页从从从从20102010版版版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南看看看看CCBCCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位第18页/共48页二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不
14、良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合可单用或与其它4种药合用第19页/共48页CCB被多个国际指南推荐为被多个国际指南推荐为起始起始/联合降压治疗的联合降压治疗的一线药物一线药物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009C CalciumalciumC ChannelhannelB Blockerlocker第20页/共48页力推以二氢吡啶类力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案20102010版版
15、中国高血压防治指南中国高血压防治指南我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险第21页/共48页适应症CCB左室肥厚肾功能不全颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后-心力衰竭-慢性脑血管病糖尿病心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂异常+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：新适应症：左室肥厚，冠状动脉
16、粥样硬化，慢性脑血管病左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病分类适应症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化表 11 常用降压药的适应症表12常用降压药种类的临床选择20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南第22页/共48页伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南INSIGHT研究心梗亚组分析证实：研究心梗亚组分析证实：硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效 第23页/共48页拜新同拜新同安全用于安全用于有
17、心梗病史的高血压患者有心梗病史的高血压患者INSIGHT亚组分析（亚组分析（n=383=383）P=NSP=NSMancia G,et al.Br J Cardiol 2002,9(7):401-405主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA第24页/共48页 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或A ARB；B：受体阻滞剂
18、；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。低剂量固定复方制剂。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+C A D B 血压3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂 2010版2005版VS第28页/共48页 新指南、新亮点新指南、新亮点综合防治是高血压管理的重要手段综合防治是高血压管理的重
19、要手段第29页/共48页美国指南更新也将强调综合防治美国指南更新也将强调综合防治第30页/共48页同时降压降脂治疗后仍残存较高风险同时降压降脂治疗后仍残存较高风险冠脉事件的获益冠脉事件的获益卒中事件的获益卒中事件的获益事件下降率27%36%020406080100Lancet 2003;361:1149-58.降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险残存风险64%残存风险73%第31页/共48页多危险因素干预治疗降低高血压患者多危险因素干预治疗降低高血压患者1010年年CHDCHD风风险作用显著优于一般治疗险作用显著优于一般治疗前瞻性、开放性、多国研究，纳入年龄介于35-79岁的无心血管疾病
20、高血压患者1531例，随访52周。主要终点为52周时计算的10年CHD风险。PCurrMedResOpin2011;27:8213310年CHD风险百分率变化一般治疗多因素治疗第32页/共48页BMJ2003;326:141923荟萃分析：荟萃分析：综合防治能实现更多心血管保护综合防治能实现更多心血管保护研究显示通过调脂、降压、阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。危险因素药物风险降低率%（95%CI）缺血性心脏事件脑卒中低密度胆固醇他汀类61（51-71）17（9-25）血压3类降压药46（39-53）63（55-70）血
21、浆同型半胱氨酸叶酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）总体疗效88（84-91）80（71-87）第33页/共48页原发性高血压增加血栓形成的风险原发性高血压增加血栓形成的风险AmJHypertens.2010;23:229-236原发性高血压动脉粥样硬化患者内皮损伤纤维蛋白溶解系统通路和凝血异常血液粘度增加血小板激活粘附聚集MPA形成血栓形成的风险增加SNSRAS剪切力PDNOMPA：单核细胞血小板聚集SNS：交感神经系统RAS：肾素-血管紧张素系统PDNO：血小板源一氧化氮第34页/共48页高血压人群使用阿司匹林获益明显高
22、血压人群使用阿司匹林获益明显患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)120/140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs血压140/90高血压包括SBP140mmHg且DBP90mmHg及自我报告曾被医生诊断为高血压24%27%27%30%卒
23、中卒中脑梗死脑梗死女性健康研究第35页/共48页事件RR(95%CI)P主要心血管事件心肌梗死36%15%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsHPTpatients,ASA75mg/d收缩压控制良好的患者获益更佳收缩压控制良好的患者获益更佳HOT研究Lancet1998;351:175562第36页/共48页60304050102006045-5945(eGFR)风险降低率(%)70阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，与肾功能正常的高血压患者相比
24、，阿司匹林能更显著降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，而并不明显增加低eGFR患者的严重出血事件JAmCollCardiol,2010;56:956-965随eGFR降低患者获益进一步增加第37页/共48页国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防心脑血管疾病一级预防第38页/共48页指南对阿司匹林使用人群的推荐指南对阿司匹林使用人群的推荐2010中国高血压指南12血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林进行一级预防：年龄在50岁以上具有靶器官损害，包括血 浆肌酐中度增高糖尿病
25、高血压伴：糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行一级预防2010中国心血管病预防指南2010中国高血压指南2010中国心血管病预防指南第39页/共48页规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效合适人群最佳剂量最佳剂型指南推荐指南推荐100mg 精确肠溶剂型精确肠溶剂型 第40页/共48页Professor Peter Rothwell,John Radcliffe Hospital,Oxford,Professor Peter Rothwell,John Radcliffe Hospital,Oxford,and University of Oxford,U
26、K,and University of Oxford,UK,noted thatnoted that “previous guidelines“previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged people the have rightly cautioned that in healthy middle aged people the small risk of bleeding on aspirin partly offsets the benefit from small risk of blee
27、ding on aspirin partly offsets the benefit from prevention of strokes and heart attacks,but the reductions in prevention of strokes and heart attacks,but the reductions in deaths due to several common cancers will now alter this deaths due to several common cancers will now alter this balance for ma
28、ny people.”balance for many people.”英国牛津大学教授PeterRothwell解释道：既往的指南已经正确的提示，健康的中年人使用阿司匹林时，微小出血风险仅会部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，但是对许多人而言由于阿司匹林降低几个常见癌症的死亡，将进一步增加受益，降低风险。OnlineDecember7,2010阿司匹林的额外获益阿司匹林的额外获益Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林预防卒中和心脏病发作明确获益，出血风险仅部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，由于阿司匹林降低癌症的死亡，将进一步增加阿司匹林的获益。第41页/
29、共48页阿司匹林显著降低癌症死亡风险阿司匹林显著降低癌症死亡风险34%34%65432100654321789对照组阿司匹林至死亡年数阿司匹林对照组13026105091284910351123711002611919972010964888192647339738559333384343816761671977969注：7项研究，23535例患者，657例癌症死亡降低34%Lancet.2011Jan1;377(9759):31-41第42页/共48页0%-10%-20%-30%-40%-35%-21%-25%-22%阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳随访0-20年，阿
30、司匹林治疗5年或以上对20年癌症死亡风险的作用胃肠道癌症非胃肠道癌症所有实体癌症所有癌症HR（95%CL）0.65（0.53-0.78）0.79（0.69-0.91）0.75（0.67-0.84）0.78（0.70-0.87）P值0.00010.0010.00010.00013项研究，10502例患者，阿司匹林治疗时间至少大于5年。3项研究分别为TPT研究，BDAT研究和UK-TIA研究。Lancet.2011Jan1;377(9759):31-41第43页/共48页实体癌治疗时间越长，获益越多实体癌治疗时间越长，获益越多05101520至死亡年数治疗年05101520至死亡年数治疗年癌症死亡
31、风险（%）25201510508328617888137157316146163603595426338350283135452828143871239022741134风险数目 阿司匹林 对照组OnlineDecember7,2010 HR 0.79,95%CL 0.70-0.90,HR 0.69,95%CL 0.54-0.88,降低21%降低31%第44页/共48页阿司匹林对肿瘤的作用机制阿司匹林对肿瘤的作用机制抑制环氧化酶抑制NF的激活DNA错配修复其他Lancet2009;373:1301-9.作用机制抑制环氧化酶（COX-2）抑制NF的激活DNA错配修复其他阿司匹林第45页/共48页
32、总总 结结 高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大程程度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发发病病率率及死亡率及死亡率高高血血压压是是一一种种“心心血血管管综综合合征征”。应应根根据据心心血血管管总总体体风风险险，决决定定治治疗疗措措施施。应应关关注注对对多多种种心心血血管管危危险险因因素素的的综综合合干干预预,特特别别不不要要忘忘记记小小小小阿阿司司匹匹林林的的预防意义预防意义我我国国是是脑脑卒卒中中高高发发区区。高高血血压压的的主主要要并并发发症症是是脑脑卒卒中中，控控制制高高血血压压是是预预防防脑卒中的关键脑卒中的关键无论单药还是联合治疗，无论单药还是联合治疗，CCB均为一线选择均为一线选择第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页