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1、-.z.*市城镇灵活就业等人员根本医疗保险参保就医指南 参保缴费 一、参保范围 1.本市户籍在法定劳动年龄内的灵活就业人员、失业人员、按灵活就业身份退休人员、自由职业者及未与用人单位建立明确劳动关系的人员；2.本市农业户籍以个体身份参加养老保险的人员；3.外地户籍随单位参加本市医疗保险后失业，继续在本市以个体身份接续养老保险关系的人员；4.2008 年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；5.外地户籍无雇工的个体工商户业主，已参加本市个体从业人员养老保险的人员；6.外籍人员在参加本市个体从业人员养老保险后可参加灵活就业人员医疗保险；7.在本市长期居住自愿以灵活就业人员身份参保的
2、*神职人员。二、经办流程及相关资料 一经办流程 1.提供相关资料到灵活就业窗口办理参保业务；2.每月 20 日前到指定银行缴费，其中 新参保或无社会保障卡的续保人员，凭医疗保险费银行缴费通知书至选定银行缴费；有社会保障卡的参保人员直接用社会保障卡缴费。3.无社会保障卡的人员，按规定时间到所属医保局领取社会保障卡和就医手册。二需提供的资料 1.*原件及复印件、户口簿原件及复印件首页与本人页各一份；2.养老保险缴费凭证农业/外市户籍、外籍人士符合规定的参保人员提供；3.2004 年 1 月 1 日以后领取过失业保险金失业证/参军复员证/在全日制学校就学毕业证书/出国留学人员教育部出具的学历认证资料
3、原件及复印件；4.养老保险关系转移单、医疗保险参保凭证养老保险、医疗保险关系由外市转入本市或省属企业缴纳养老保险人员提供；5.*神职人员需提供相关证明。注：如需代办须提供代办人*原件及复印件一份。三、缴费基数及缴费比例 灵活就业参保人员的缴费基数参照当期执行标准，缴费比例为 6.8%。参保人员在缴纳根本医疗保险费期间不建立个人账户，到达法定退休年龄且办理医保退休手续后，从当月起建立个人账户。已按 10%比例缴费的，可自愿选择将缴费比例变更为 6.8%。四、缴费时间 灵活就业参保人员须在每月 20 日前将医疗保险费按时、足额存入指定缴费卡内，否则将影响其医保待遇。五、大额医疗保险费 灵活就业等人
4、员含退休人员在参加根本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险。目前，缴费标准为每人每年 96 元，在首次参保月和每年 1 月 20 日前与根本医疗保险费一并-.z.缴纳。灵活就业退休人员的大额医疗保险费从其个人账户中扣缴。1 月份个人账户进账金额缺乏，次月补扣差额局部。在此期间，退休人员享有正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额 10 万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为 35 万元。六、缴费年限 根本医疗保险最低缴费年限为满 25 年，其中我市实际缴费年限不得低于 5 年，2002 年 12 月31 日前符合国家规定的连续工龄
5、视同医疗保险缴费年限。灵活就业参保人员从应参保之日起至退休前应连续缴纳医疗保险费。缴足最低年限仍未到达法定退休年龄的人员应当继续缴纳根本医疗保险费。到达法定退休年龄未缴足最低年限的，可以按办理业务时缴费标准为基数，按 6.8%比例一次性补缴，补缴的费用全部纳入统筹基金；也可继续缴费至最低年限。七、待遇起止时间 首次参保或续缴医疗保险的灵活就业人员，自缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。因故中断缴费的，暂停医疗保险待遇。一次性补缴欠费后，从缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。八、个人账户划账基数及划账比例 在职人员以上年市职工月平均工资为划账基数，45 周
6、岁以下(含 45 周岁)划账比例为 2.8，45 周岁以上为 3.5。2013 年 7 月起，以退休人员 6 月份当月应发实际退休费作为 7 月至次年 6 月份个人账户划账基数，低于社会平均退休费的，按上年社会平均退休费作为划账基数。6 月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金调整后，再予以比对划拨。退休人员的划账比例和退休费增量局部按退休人员的实际年龄段划分，具体情况如下：退休人员实际年龄 划账比例 退休费调整局部定额划账年 50 周岁及以下 4.6 30 元 51 周岁-60 周岁 5.2 40 元 61 周岁-70 周岁 5.8 50 元 71 周岁-75 周岁 6.4 60 元 76
7、周岁-80 周岁 6.4 70 元 81 周岁-85 周岁 6.4 80 元 86 周岁-90 周岁 6.4 90 元 91 周岁及以上 6.4 100 元 九、关于补缴 1.补缴时间 首次参加灵活就业等人员医疗保险，未按时参保缴费的，应按政策规定进展补缴。市内五区及于洪区、东陵区符合参保条件的灵活就业人员须从 2004 年 1 月 1 日起补缴医疗保险费；沈北新区、苏家屯区符合参保条件的灵活就业人员须从 2009 年 1 月 1 日起补缴；新民市、辽中县、法库县、康平县符合参保条件的灵活就业人员须从 2010 年 1 月 1 日起补缴。其中，领取过失业保险金、-.z.在全日制学校就学、参军、
8、年龄未满 25 周岁和户籍后迁入本统筹地区等人员，在此期间不补缴医疗保险费。2.补缴标准 参保人员补缴 2010 年 8 月前应缴医疗保险费的，补缴标准为 167.42 元/月；补缴 2010 年 9 月-2012 年 7 月期间应缴医疗保险费的，补缴标准为 194.28 元/月，补缴 2012 年 8 月-2014 年 6 月期间应缴医疗保险费的，补缴标准为 218.42 元/月，2014 年 7 月以后应缴医疗保险费标准为 252.62元/月。十、关于缓缴 首次参保人员，未按时参保缴费的，应按政策规定进展补缴。如一次性补缴有困难的，可申请办理分期补缴仅限于本人 2010 年年底之前应缴的医
9、疗保险费。分期补缴期限为两年，自缴费到帐次月起享受医疗保险待遇。缓缴业务每人只能办理一次。十一、办理短信提醒业务的方式 灵活就业参保人员办理医疗保险缴费短信提醒业务，需要进展手机与个人医保卡号绑定工作，办理方式如下：1.手机短信 灵活就业参保人员编写*发送短信至 10627020(移动、联通、电信用户均可)进展手机绑定，办理缴费短信提醒效劳。2.自助语音 96856 灵活就业参保人员拨打 96856，按 2 号键输入*号和个人编号后，再选择 3 号键进展手机绑定，办理缴费短信提醒效劳。3.登录市医保局 灵活就业参保人员登录市医保局，进入个人用户版块个人医保信息查询界面，输入*号和个人医保编号成
10、功登陆后，可进展手机的绑定，办理缴费短信提醒效劳。4.医保局灵活就业窗口办理 灵活就业参保人员持*原件及复印件到灵活就业窗口办理缴费短信提醒业务。考前须知：1.一个医保编号只可以绑定一个手机号，一个手机号允许绑定多个医保编号。2.目前，每月发送缴费提醒短信的对象是参与短信提醒效劳绑定成功的灵活就业参保人员。3.灵活就业人员医疗保险业务经办时间为每月 1-15 日，在当月 15 日前办理成功的从当月起享受缴费短信提醒效劳，15 日后办理成功的从次月起享受缴费短信提醒效劳。4.*市医保局每月 20 日前将对已进展手机绑定的灵活就业参保人员免费发送应缴费用的提醒短信。5.当绑定手机变动时，应及时到医
11、保局灵活就业窗口办理。十二、经办时间 灵活就业窗口经办时间为：每月 115 日办理当月参保、在职转退休、停保、退保等业务。医疗保险待遇 参保人员持本人社会保障卡医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹-.z.基金起付标准及个人自付比例局部。出院结算时，应由个人承当局部，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的局部，由*市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进展结算。十三、门、急诊待遇 1.急诊：因急危重症在门急诊抢救或在 120
12、 急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合根本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按 70比例报销。2.门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近 2 年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照 2 张、*原件及复印件 2 张，到指定医院进展申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发*市城镇职工根本医疗保险门诊规定病种医疗证。门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为 75%，退休人员为 85%。门诊透析含血液透析、腹膜透析治疗的统筹基金支付比例为：*军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员 85%、退休人员 90%；其他定点医疗机构在职人员
13、87%、退休人员 92%。门诊透析治疗辅助检查和用药报销比例：在职人员 75%、退休人员 85%。门诊规定病种范围：糖尿病具有合并症之一者、高血压病合并症、冠心病陈旧性心肌堵塞及 PCIPTCA术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗仅限膀胱灌注、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、慢性丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病心功能 3 级、风湿性心脏病心功能
14、 3 级、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全失代偿期、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进展性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌前列腺癌内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。3.门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工根本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。门诊医疗费用的起付标准为 20 元/月，最高支付限额为 150 元/月。统筹基金支付比例在职职工为 60%，退休人员 65%，其中一般诊察费用每次支付比例为 80%。参保人员本着就近原则
15、，可在城镇职工根本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生效劳机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：手术病种类别 自付金额元/次 脂肪瘤含皮脂腺囊肿切除术 60单发100多发 乳腺肿物切除术 120单发200多发 腱鞘囊肿剥离术 120 白内障手术治疗 300 白内障手术治疗人工晶体植入术 400+人工晶体自付局部-.z.翼状胬肉切除术 140 翼状胬肉切除术干细胞移植 240 宫颈息肉 80 诊断性刮宫术
16、 80 十四、家庭病床待遇 患有家庭病床病种疾病的参保人员，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。病种范围：癌症晚期;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。城镇灵活就业参保人员家庭病床医疗费用报销比例一览表 定点医疗机构等级 统筹基金起付标准 元/次 统筹基金支付比例 在职 退休 一级医院 150 91%94%区属二级医院 200 90%93%市属二级医院 250 88%91%三级医院 400 85%88%特大型三级医院 600 82%85%十五、住院待遇 1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治
17、疗；3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；4.经审批后转往外地就医治疗；5.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。*市城镇灵活就业等人员根本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元 费用 发生地 定点医疗机构 等级或发生状况 统筹基金起付标准 统筹基金 支付比例 个人 自付比例 住院 预交金 在职 退休 在职 退休 市级 统筹 范围内 一 级 300 94%97%6%3%500 区属二级 400 93%96%7%4%1000 市属二级 500 2000 三 级 800 88%91%12%9%3000 特大型三级 1200 86%89%14%11%3000 外 长
18、期居外 同上/同上/同上/-.z.省 市 经审批后 转外就医 2000 60%60%40%40%/注：1.统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗工程和医疗效劳设施工程先行自付局部及丙类药品、丙类诊疗工程和医疗效劳设施工程自费局部。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 4 种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内屡次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准 十六、补充医疗保险待遇 1.保障人群：参加我市城镇职
19、工根本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工根本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。2.承办单位：中国人民财产保险股份*市分公司具体承办*市城镇职工补充医疗保险。3.补偿范围：参保人员发生的符合根本医疗保险规定的住院费用、门急诊抢救费用，在城镇职工根本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合根本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付局部不含起付标准，超过 600 元以上不含 600 元的医疗费用。超过根本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付局部，不在补充医疗保险的报销范围内。4.补充医疗保险补偿比例：
20、自付金额扣除起付标准 补偿比例 600 元不含 600 元800 元 40%800 元不含 800 元1000 元 50%1000 元不含 1000 元3000 元 60%3000 元以上不含 3000 元 70%5.结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险*市分公司拨付给参保人员。注：上述内容如遇政策调整，以新政策为准。温馨提示:如果您想进一步了解我市根本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆*市社会医疗保险管理局.syyb.gov.*市社会医疗保险管理局城镇居民参保管理处：62161112 医疗保险卡挂失及查询：96856*市社会医疗保险管理局 二一四年五月