《中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)21093.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)21093.pdf（61页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)关键问题及推荐意见(一)流行病学问题 临床问题 1：我国食管癌发病率和死亡率(A)我国食管癌负担严重，是恶性肿瘤死亡的主要原因之一(B)我国食管癌发病率呈现出性别、年龄和地区差异(C)我国食管癌死亡率呈现出性别、年龄和地区差异 2020 年我国食管癌新发病例数为 32.4 万例，占全球的53.70%。国家癌症中心数据显示，2016 年中国食管癌新发病例数为 25.25 万例，占全部恶性肿瘤的 6.21%，其中男性18.45 万例，女性 6.80 万例。全国食管癌发病率(粗率)为18.26/10 万，其中男性和女性分别为 26.05/10 万和10.
2、07/10 万，男性高于女性。食管癌发病率在 40 岁之前处于较低水平，自 40 岁之后快速上升，男女发病率均于 8084岁达到高峰。食管癌发病率存在地域差异，2016 年，农村地区食管癌年龄标化发病率(15.0/10 万)高于城市地区(8.2/10 万)。从东、中、西三大经济区域来看，食管癌的发病率也存在着较大差异，2015 年中国东部地区新发食管癌8.9 万例，发病率为 17.2/10 万；中部地区新发食管癌 9.0万例，发病率为 19.6/10 万；西部地区新发食管癌 6.7 万例，发病率 16.8/10 万。从 2000 年开始，城市地区和女性人群的粗发病率均呈下降趋势；人群年龄结构标
3、准化后，城市、农村、男性、女性均呈下降趋势。2020 年我国食管癌死亡病例数为 30.1 万例，占全球的55.35%。国家癌症中心数据显示，2016 年中国食管癌死亡病例数为 19.39 万例，占全部恶性肿瘤的 8.03%，其中男性14.23 万例，女性 5.16 万例；全国食管癌死亡率(粗率)为14.02/10 万，其中男性和女性分别为 20.10/10 万和 7.64/10万，男性高于女性。食管癌死亡率在 40 岁之前处于较低水平，自 40 岁之后快速上升，男性死亡率在 8084 岁达到高峰，女性死亡率在 85 岁之后达到高峰。食管癌死亡率存在地域差异，2016 年，农村地区食管癌年龄标化
4、死亡率(11.0/10 万)高于城市地区(6.2/10 万)。从东、中、西三大经济区域来看，食管癌的死亡率也存在着较大差异，2015 年中国东部地区食管癌死亡病例数为 6.9 万例，死亡率为13.4/10 万；中部地区死亡病例数为 6.8 万例，死亡率为14.7/10 万；西部地区死亡病例数为 5.1 万例，死亡率为12.9/10 万。我国食管癌死亡率呈下降趋势。临床问题 2：我国食管癌患者的生存率(A)我国食管癌 5 年相对生存率近年来有所提高(B)我国食管癌 5 年相对生存率呈现出地区和性别差异 食管癌预后较差，基于全球 60 个国家或地区的数据显示，食管癌年龄标化的 5 年生存率仅为 1
5、0.0%30.0%。我国基于 17 个肿瘤登记地区的数据显示，20032015 年食管癌5 年合计相对生存率从 20.9%(95%CI：20.1%21.6%)增长至 30.3%(95%CI：29.6%31.0%)；20122015 年，男性食管癌 5 年生存率(27.7%)低于女性(36.7%)；城市地区食管癌5 年生存率(18.1%)低于农村地区(33.2%)，可能与食管癌筛查项目主要在农村地区开展有关(尤其是 2012 年以前)。虽然食管癌预后较差，但食管癌早期患者在接受治疗后 5 年生存率可达 95%，因此，探索高效的筛查与早诊早治策略对于提高食管癌的生存率至关重要。临床问题 3：食管癌
6、发病相关危险因素和保护因素 危险因素(A)特定的饮食因素是食管癌的危险因素(B)遗传因素是食管癌的危险因素(C)饮酒是食管癌的危险因素(D)吸烟是食管癌的危险因素 保护因素 某些饮食因素是食管癌的保护因素 1目前研究已经明确的主要危险因素(1)特定的饮食因素：冉进军等对 20042013 年发表的中国人群中饮食因素与食管癌关系的 23 项研究进行 Meta 分析，结果显示，热烫饮食(OR1.93，95%CI：1.652.22)、腌制饮食(OR1.46，95%CI：1.211.72)、辛辣饮食(OR1.52，95%CI：1.151.90)、油炸饮食(OR1.57，95%CI：1.231.92)、
7、高盐饮食(OR1.55，95%CI：1.311.79)、霉变饮食(OR1.56，95%CI：1.351.78)、硬质饮食(OR2.11，95%CI：1.173.04)、快速进食(OR1.92，95%CI：1.622.21)和不规律饮食(OR1.78，95%CI：1.302.26)均会增加食管癌发病风险。汪求真等对 20002005 年发表的 21 项中国人群食管癌饮食因素的病例对照研究进行 Meta分析(累计病例数为 5 759 例，对照病例数为 8 795 例)，结果显示，腌制食品、饮食不规律、霉变食品、喜烫食、高盐饮食、进餐速度快和酸菜均会增加食管癌的发病风险，合并OR 分别为 2.79(
8、95%CI：1.854.20)、2.76(95%CI：2.423.14)、2.53(95%CI：2.162.95)、2.51(95%CI：1.753.60)、2.27(95%CI：1.353.82)、2.17(95%CI：1.612.92)和 1.71(95%CI：1.162.54)。(2)遗传因素：食管癌有家族聚集性，一项基于人群的大型病例对照研究显示，食管癌家族史与食管鳞癌发病风险之间存在密切关联，食管鳞癌的发病风险随着受影响的一级亲属数量的增加而增加(P200 g 者的食管癌发病风险是不饮酒者的 4.65 倍(OR4.65，95%CI：3.615.99)；在亚洲人群中，每周酒精摄入量20
9、0 g 者的食管癌发病风险是不饮酒者的 5.80 倍(OR5.80，95%CI：3.649.24)；在欧洲人群中，每周酒精摄入量200 g 者的食管癌发病风险是不饮酒者的 3.87 倍(OR3.87，95%CI：2.575.82)。(4)吸烟：吸烟人群食管癌的发病风险增高。2014 年关于烟草问题的美国卫生总监报告对 1964 年以来吸烟与食管癌的研究进行了汇总分析，得出结论：有充分证据证明吸烟与食管癌之间存在因果关系。Wang 等对 19872015 年发表的 52 项研究进行 Meta 分析，研究人群来源于北美、欧洲、大洋洲、亚洲及南美洲地区，结果显示，吸烟者和曾经吸烟者食管鳞癌的发病风险
10、分别是不吸烟者的 4.18 倍(RR4.18，95%CI：3.425.12)和 2.05 倍(RR2.05，95%CI：1.712.45)。在中国人群中开展的相关研究也支持吸烟是食管癌的危险因素。Chen 等基于 CKB 队列的研究显示，在男性中，吸烟者食管癌的发病风险是不吸烟者的 1.47 倍(RR1.47，95%CI：1.241.73)，但在女性中，吸烟者与不吸烟者食管癌的发病风险差异无统计学意义(RR1.24，95%CI：0.712.17)。廖震华等对 19932008 年发表的 25项研究进行 Meta 分析，结果显示，每日吸烟量 19 支、1019支和20支者食管癌发病风险分别是不吸
11、烟者的1.36倍(OR1.36，95%CI：1.101.68)、1.38 倍(OR1.38，95%CI：1.081.77)和 3.53 倍(OR3.53，95%CI：1.567.98)；吸烟年限 2029 年、3039 年和40 年者食管癌发病风险分别是不吸烟者的 1.78 倍(OR1.78，95%CI：1.342.37)、1.89倍(OR1.89，95%CI：1.442.48)和2.15倍(OR2.15，95%CI：1.562.94)。2目前研究已经明确的保护因素 Sun 等对 15 项研究进行 Meta 分析，研究人群来源于北美、欧洲、亚洲及南美洲地区，结果显示，与最低膳食纤维摄入人群比较
12、，最高膳食纤维摄入人群食管癌的发病风险降低 48%(OR0.52，95%CI：0.430.64)；每日膳食纤维摄入量每增加 10 g，Barrett 食管和食管癌的风险降低 31%(OR0.69，95%CI：0.610.79)。一项包含北美、欧洲和亚洲研究人群的 Meta 分析结果显示，与膳食钙摄入最低者比较，膳食钙摄入最高者食管癌的发病风险降低 20%(OR0.80，95%CI：0.710.91)。Li 等对纳入的 12 项研究进行 Meta分析，其中 8 项研究来自欧洲人群，3 项研究来自美国人群，1 项研究来自澳大利亚人群，结果显示，食用蔬菜和水果分别可使食管腺癌的发病风险降低 24%(
13、OR0.76，95%CI：0.590.96)和 27%(OR0.73，95%CI：0.550.98)。Liu等对 19882012 年发表的 32 项研究进行 Meta 分析，研究人群来源于北美、欧洲、亚洲及南美洲地区，结果显示，相比于蔬菜和水果摄入最低者，蔬菜和水果摄入最高者分别可使食管鳞癌发病风险降低 44%(OR0.56，95%CI：0.450.69)和 47%(OR0.53，95%CI：0.440.64)。(二)筛查和早诊早治结局 临床问题 4：筛查相关食管肿瘤病变病理分型和病理分期(A)食管癌组织学分型包括鳞状细胞癌(非特殊型)、腺癌(非特殊型)、腺鳞癌、小细胞癌等(B)根据美国癌症
14、联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM 分期系统(第 8 版)，食管癌病理分期分为 0 期、期、期、期和期 食管癌的组织学分型推荐参考WHO 消化系统肿瘤分类(2019 年版)，主要包括鳞状细胞癌(非特殊型)、腺癌(非特殊型)、小细胞癌等。食管癌病理分期系统推荐应用 AJCC 癌症分期手册(第 8版)。细化定义如下。1原发肿瘤(T)：Tx：原发肿瘤不能评价；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：高级别上皮内瘤变或异型增生；T1a：肿瘤侵及黏膜固有层和黏膜肌层；T1b：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及食管纤维膜；T4a：
15、肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜；T4b：肿瘤侵及其他邻近结构，如主动脉、椎体或气道。2区域淋巴结(N)：Nx：区域淋巴结无法评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：12 枚区域淋巴结转移；N2：36 枚区域淋巴结转移；N3：7 枚淋巴结转移。3远处转移(M)：M0：无远处转移；M1：有远处转移。具体 AJCC TNM 分期(第 8 版)定义规则见表 2。表 2 食管癌 AJCC TNM 分期对应表(第 8 版)临床问题 5：食管早期癌和癌前病变定义(A)食管早期癌指病灶局限于黏膜层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移(B)食管癌前病变包括食管鳞状上皮细胞异型增生和Barrett 食管异型
16、增生 食管早期癌和癌前病变定义主要参考来源包括WHO 消化系统肿瘤分类(2019 年版)、食管癌诊疗规范(2018 年版)、食管癌诊疗指南(2020 年版)等多部国内外指南及专家共识。临床问题 6：食管癌筛查不良结局事件指标(A)食管癌筛查的危害是指与未筛查比较，个人或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应(B)过度诊断是指个体通过参与筛查被诊断为恶性肿瘤，但如果个体未进行筛查，则恶性肿瘤终生不会被发现的情况(C)间期癌是指在常规筛查间隔之间被诊断出的恶性肿瘤 食管癌筛查不良结局事件主要参考美国国家癌症研究所的医师数据咨询信息库(physician data query,PDQ)中的 PDQ
17、癌症信息摘要。1筛查的危害：筛查的危害是指与未筛查比较，个体或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。对筛查危害的评估不仅要量化危害的发生频率，还要量化其严重程度。筛查的危害在随机对照试验和筛查项目中可能存在差异。筛查的危害可根据筛查的类型(如生理影响、心理影响、经济压力以及时间或机会成本)和危害产生的环节(如筛查过程、筛查技术本身、监测以及阳性筛查结果的管理)进行分类。筛查过程的危害包括因被邀请参加筛查或等待筛查结果而产生的焦虑以及对自身不良生活方式或寻求健康行为的焦虑。筛查技术本身的危害包括从阴性筛查结果得到的保证可能会导致患者忽视自身出现的症状，从而延迟就医，导致间期癌的延迟诊断和可能的
18、死亡；内镜检查相关的并发症和感染。2过度诊断：过度诊断是指个体通过参加筛查被诊断为恶性肿瘤，但如果个体未进行筛查，则终生不会发现这些恶性肿瘤。部分经过筛查发现的肿瘤并不会继续生长和转移，然而这些肿瘤一经发现，医师就会给予治疗，目前没有明确的证据表明在这种情况下给予治疗会延长患者的生命，并且过度治疗会对患者造成心理上的焦虑和经济上的负担。一项多中心国际研究的结果显示，Barrett 食管重度异型增生的过度诊断率可达 40%。过度诊断会对患者造成较大的心理压力，导致患者高估自己患癌的风险。美国的一项问卷调查表明，筛查发现的 Barrett 食管患者中，约 63%的患者一年内患恶性肿瘤的风险被高估，
19、约 38%的患者一生中患恶性肿瘤的风险被高估。3假阳性：正常个体可能在筛查试验中获得异常结果。假阳性检测结果可能会引起焦虑和后续频繁的检查。4假阴性：由于筛查的手段对于食管癌的检出概率并不能达到100%，食管癌患者可能在筛查中获得正常结果。这种假阴性结果(错误显示恶性肿瘤患者未患恶性肿瘤)可能导致患者在出现症状的情况下依然推迟治疗。5内镜检查相关的并发症和感染：筛查可能会导致内镜检查相关的罕见但较为严重的并发症，包括穿孔、心肺事件、误吸(食物、水、胃酸或呕吐物进入呼吸道)以及需要住院治疗的严重出血。这些筛查相关的并发症发生率估计为 0/10 00013/10 000 次，相关死亡率为 0/10
20、 0000.8/10 000 次。此外，内镜检查还可能导致感染，相关研究报道有乙肝病毒和幽门螺杆菌感染，为了减少类似情况的发生，我国已制定了软式内镜清洗消毒技术规范 WS 507-2016。(三)人群风险分类 临床问题 7：食管癌高发区定义(A)建议以县级行政区为单位界定食管癌高发地区(强推荐，证据分级：中)(B)食管癌年龄标化发病率15/10 万的地区为食管癌高发地区，年龄标化发病率50/10 万的地区为食管癌极高发地区(强推荐，证据分级：中)本指南对食管癌高发地区的定义主要参考中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019 年，新乡)。国内大部分食管癌筛查专家共识都将食管癌高发地区人群
21、列为筛查对象之一，然而很少对高发地区这一概念进行明确的定义。目前仅有中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019 年，新乡)对食管癌高发地区的概念进行了专门的定义，即以县级行政区为单位界定食管癌高发地区，以 2000 年第五次全国人口普查数据各年龄段人口数为标准，年龄标化发病率15/10 万为高发地区，年龄标化发病率50/10 万为极高发地区。临床问题 8：食管癌高风险人群定义 年龄45 岁，且符合以下任意一项：(A)长期居住于食管癌高发地区(强推荐，证据分级：中)(B)一级亲属中有食管癌疾病史(强推荐，证据分级：中)(C)患有食管癌前疾病或癌前病变(强推荐，证据分级：中)(D)有吸烟、
22、饮酒、热烫饮食等生活和饮食习惯(强推荐，证据分级：中)目前，全球各国发表的食管癌筛查指南或专家共识均建议在高风险人群中进行食管癌筛查，但是各个指南对食管癌高风险人群的判定标准有一定的差异。目前，国内与国外常用的食管癌筛查指南和专家共识对于高风险人群的定义见表 3 和表 4。除了年龄外，国内外大部分指南和专家共识在定义食管癌高风险人群时均考虑了食管癌家族史。例如中国临床肿瘤学会发布的食管癌诊疗指南将符合下列任何一项者定义为食管癌高风险人群：年龄40 岁且来自食管肿瘤高发地区；有食管肿瘤家族史；具有食管癌高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、喜食高温及腌制食物、口腔卫生状况不良等)。美国胃
23、肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)将满足下列条件的人群定义为食管癌高风险人群：白人男性；年龄50 岁；患有胃食管反流病 5 年以上；有 Barrett 食管或食管腺癌家族史。表 3 中国指南和专家共识对食管癌高风险人群定义汇总 表 4 国外指南和专家共识对食管癌高风险人群定义汇总 国内外常用的食管癌筛查指南和专家共识在定义高风险人群时，除了年龄和食管癌家族史这 2 个因素外，其他方面有很大的差异。一些国外组织机构，如 ASGE、美国胃肠病协会(American Gastroenterological Assoc
24、iation,AGA)、英国胃肠病协会、美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology,ACG)和欧洲胃肠内镜协会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)制定的食管癌筛查指南在定义高风险人群时通常考虑 Barrett 食管、胃食管反流病、肥胖等因素。然而国内的专家共识在定义食管癌高风险人群时，通常考虑食管癌前病变、是否来自食管癌高发地区、是否暴露于吸烟、饮酒等食管癌的危险因素。国内外对高风险人群的定义存在分歧的主要原因是，一方面国外食管癌的组织学分型以腺癌为主，而国内食管癌以鳞状细胞癌为
25、主；另一方面，国内与国外食管癌发病的危险因素也不同。考虑到本指南应用于中国人群，因此在制定食管癌高风险人群定义时，主要参考国内指南和专家共识以及食管鳞癌发生相关的研究证据。本指南在制定食管癌高风险人群推荐意见时，也考虑了国内食管癌发病常见的危险因素。食管癌家族史是食管癌发病较为重要的一个危险因素，我国食管癌发病存在明显的家族聚集现象，这可能与同一家族的患者具有相同的遗传背景有关，有研究者发现多个与食管鳞癌发生有关的易感基因位点，这些位点与环境因素产生交互作用，影响食管鳞癌的发生。食管癌发病存在家族聚集现象的另一个原因，可能是由于同一家族的患者共同暴露于特定的环境因素。癌前病变也是影响食管癌发生
26、的另一个危险因素。食管癌的癌前病变包括食管鳞状上皮异型增生和 Barrett 食管相关异型增生，这两种癌前病变均与食管癌的发生密切相关。一项在河南省林州市进行的队列研究结果显示，在 13.5 年的随访过程中，正常食管鳞状上皮、鳞状上皮轻、中、重度异型增生癌变率分别为 8%、24%、50%和 74%；与病理诊断正常的个体比较，筛查病理确诊为食管鳞状上皮轻度异型增生(RR2.9,95%CI：1.65.2)、中度异型增生(RR9.8,95%CI：5.318.3)、重度异型增生(RR28.3,95%CI：15.352.3)患者食管癌的发病风险依次升高。另一项在我国林州市、磁县、肥城食管癌高发地区开展的
27、前瞻性队列研究结果显示，在约 8.5 年的随访时间内，正常食管鳞状上皮、食管鳞状上皮轻、中、重度异型增生人群癌变的累积发生率分别为 0.26%、1.4%、4.5%和 15.46%，并且与正常食管鳞状上皮的个体比较，患有食管鳞状上皮轻度异型增生(HR4.55，95%CI：2.827.34)、中度异型增生(HR15.18，95%CI：8.9825.66)、重度异型增生(HR55.78，95%CI：29.78104.49)的个体具有更高的食管癌发病风险。这两项研究都在中国食管癌高发地区开展，研究人群为长期居住于食管癌高发区的人群，因此在这两项研究中，当地一般人群的食管癌发病率也高于全国平均发病水平(
28、19.28/10 万)。一些生活习惯和饮食习惯同样能增加食管癌发病风险。一项基于中国人群的前瞻性队列研究显示，饮用热茶是食管癌发病的危险因素，并与吸烟和饮酒存在协同作用。一项在伊朗食管癌高发地区开展的研究显示，吸烟、饮用热茶、摄入水果蔬菜过少和室内空气污染均为食管鳞癌发病的危险因素。综上所述，本指南在制定食管癌高风险人群推荐意见时考虑了年龄、是否来自食管癌高发区、食管癌家族史、食管癌前病变以及是否存在吸烟、饮酒、热烫饮食等食管癌危险因素。(四)筛查起止年龄 临床问题 9：食管癌高风险人群筛查的推荐起止年龄 推荐高风险人群食管癌筛查起始年龄为 45 岁，至 75 岁或预期寿命5 年时终止筛查(强
29、推荐，证据分级：中)我国食管癌年龄别发病率和死亡率在 45 岁之前处于较低水平，自 45 岁之后迅速上升，发病率于 8084 岁达到高峰。基于我国 145 个肿瘤登记处的食管癌统计数据显示，4549 岁、5054 岁、5559 岁、6064 岁、6569 岁、7074岁年龄组的食管癌发病率分别为12.34/10万、28.30/10万、53.96/10 万、88.86/10 万、109.88/10 万和 130.10/10 万，而 3539 岁和 4044 岁年龄组的食管癌发病率则分别为1.41/10 万和 5.01/10 万。因此，本指南建议将 45 岁作为食管癌筛查的起始年龄。对于食管癌筛查
30、的终止年龄，国内有专家共识建议到 74岁终止筛查。虽然我国老年人食管癌发病率仍然较高，7579岁、8084 岁和 85 岁及以上年龄组食管癌发病率分别为142.29/10 万、143.65/10 万和 125.21/10 万，但是目前食管癌筛查手段以内镜为主，这种筛查方式本身有可能会对患者造成创伤，且恶性肿瘤的治疗本身也存在一定不良反应。考虑到老年人的身体状况和预期寿命，75 岁及以上老年人参加食管癌筛查的获益和危害难以权衡，且将食管癌筛查终止年龄延后可能导致更高的成本。因此，本指南推荐 75 岁或预期寿命5 年者终止筛查。(五)筛查和早期诊断方法 临床问题 10：食管新型细胞收集器筛查食管癌
31、的有效性(A)不推荐使用传统球囊拉网细胞学检查进行食管癌早期筛查(弱推荐，证据分级：中)(B)推荐使用食管新型细胞收集器进行 Barrett 食管筛查(弱推荐，证据分级：中)(C)推荐使用食管新型细胞收集器进行内镜前食管癌初筛(强推荐，证据分级：中)2008 年，一项对无症状人群(n740)开展筛查的前瞻性评估结果显示，传统机械球囊细胞学检查诊断食管鳞状细胞异形增生或肿瘤的灵敏度为 39%，特异度为 85%；充气球囊拉网细胞学检查诊断食管鳞状细胞异形增生或肿瘤的灵敏度为 46%，特异度为 84%。可见，传统拉网细胞学检查的灵敏度偏低，且缺乏高级别证据的支持。目前，国内多个专家共识均已不推荐将传
32、统机械球囊和充气球囊拉网细胞学作为早期食管癌筛查的手段，具体描述见表 5。表 5 食管癌指南和专家共识关于细胞学检查的推荐意见 食管新型细胞收集器是一种新型食管细胞学采样装置，相比传统拉网细胞学采样具有更高的成功率。2018 年发表的系统评价结果显示，新型细胞收集器在 Barrett 食管筛查与检测、食管鳞状上皮异型增生检测、嗜酸性食管炎的检测及食管良性疾病的评估方面都有显著的效果，且患者的接受度普遍较高。2013 年的一项建模分析显示，与不筛查比较，在胃食管反流人群中采用新型细胞收集器筛查可有效降低食管腺癌死亡率。2017 年发表的一项横断面研究显示，新型细胞收集器在食管异常筛查中的准确性高
33、达 94.7%。2019 年，一项系统评价显示，在使用新型细胞收集器过程中，不良事件发生率极低(1 cm 者每年接受 1 次内镜检查，持续 5 年(强推荐，证据分级：中)(D)推荐无异型增生的 Barrett 食管患者每隔 35 年进行 1 次内镜检查(弱推荐，证据分级：低)(E)推荐低级别上皮内瘤变的Barrett食管患者每隔13年进行 1 次内镜检查(弱推荐，证据分级：低)20062012 年，江苏省扬中市农村一项针对 4069 岁人群的上消化道内镜筛查队列研究显示，筛查组食管癌病例数为 97 例(n12 768)，发病粗率为 127.52/10 万(95%CI：104.51/10 万15
34、5.60/10 万)；未筛查组食管癌病例数为 473例(n33 257)，发病粗率为 209.41/10 万(95%CI：191.36/10 万229.16/10 万)；筛查组因食管癌死亡 24 例，死亡粗率为 44.92/10 万(95%CI：32.09/10 万62.86/10万)；未筛查组因食管癌死亡 218 例，死亡粗率为 98.36/10万(95%CI：86.13/10 万112.32/10 万)。另外，研究显示，与未筛查组比较，筛查组食管癌发生的RR值为0.70(95%CI：0.560.86)，筛查组因食管癌死亡的RR值为0.47(95%CI：0.330.67)，且差异均有统计学意
35、义(P0.001)。20062015年，四川省盐亭县以乡镇 66 202 名 4069 岁人群为筛查对象的上消化道内镜筛查队列研究显示，筛查组(n22 702)食管癌的发病风险低于对照组(n33 325；RR0.59，95%CI：0.490.72)，差异有统计学意义(P0.001)。另外，筛查组因食管癌死亡 50 例，对照组因食管癌死亡 393 例，筛查组食管癌的死亡风险低于对照组(RR0.32，95%CI：0.230.43)，差异有统计学意义(P0.05)。20062012 年，以山西省阳城县 53 541 名农村人群为研究对象的上消化道内镜筛查研究显示，筛查组食管癌病例数为 116 例(n
36、12 460)，发病粗率为 148.93/10 万(95%CI：124.15/10 万178.65/10 万)；未筛查组食管癌病例数为 427 例(n41 081)，发病粗率为 190.32/10 万(95%CI：173.10/10 万209.25/10 万)；筛查组因食管癌死亡 41 例，死亡粗率为53.10/10 万(95%CI：39.10/10 万72.12/10 万)；未筛查组因食管癌死亡 169 例，死亡粗率为 77.03/10 万(95%CI：66.25/10 万89.56/10 万)。另外，相较于对照组(66 525 人)，筛查组(1 579 人)食管癌发生的 RR 值为 0.6
37、1(95%CI：0.500.74)，食管癌死亡的 RR 值为 0.51(95%CI：0.360.69)。20062015 年，以山东省肥城县 4069 岁人群为筛查对象的上消化道内镜筛查队列研究显示，受邀筛查组累计因食管癌死亡 60 例(n23 470)，受邀但未参与筛查组累计因食管癌死亡 157 例(n33 257)，未受邀且未筛查组累计因食管癌死亡 734 例(n58 106)；受邀筛查组与未受邀且未筛查组比较，因食管癌死亡的RR值为0.35(95%CI：0.260.45)，差异有统计学意义(P0.001)；受邀组(无论是否筛查)与未受邀组比较，因食管癌死亡的 RR 值为0.70(95%C
38、I：0.600.81)，差异有统计学意义(P0.001)。20092011 年对河南省 11 035 人进行食管内镜筛查，其中7 038 人(63.75%)食管无异常，3 775 人(34.21%)确诊为癌前病变，222 人(2.01%)确诊为食管癌；在食管癌确诊患者中，4044 岁、4549 岁、5054 岁、5559 岁、6064 岁和 6569岁的患者占比分别为 1.4%、6.29%、16.78%、20.98%、27.97%和 26.57%。另一项在我国河北省磁县农村地区进行的病例对照研究显示，筛查组食管鳞状细胞癌的累积发病率和累积死亡率分别为 1.68%(363/21 653)和 1.
39、44%(312/21 653)，对照组食管鳞状细胞癌的累积发病率和累积死亡率分别为1.94%(460/23 733)和 1.74%(412/23 733)。20072013 年以河南省安阳市多个村庄 608 402 人为研究对象的食管癌内镜筛查研究也显示，在筛查队列中确诊了 23 例上消化道肿瘤，其中 16 例为食管癌，死亡的 10 例消化道肿瘤中有 5 例为食管癌；与对照组比较，筛查组的标准化发病率和死亡率分别为 0.57(95%CI：0.380.86)和 0.47(95%CI：0.250.88)。2021 年发表的一项多中心研究显示，在接受筛查的 113 340 人中发现 1 127 例食
40、管癌患者和 372 例因食管癌死亡患者，未接受筛查的 224 677 人中发现 2 896 例食管癌患者和 1485 例因食管癌死亡患者，对照组 299 483 人中发现 6 305 例食管癌患者和 3 317 例因食管癌死亡患者；与对照组比较，筛查组发生食管癌的风险为 0.74(95%CI：0.690.79)，差异有统计学意义(P0.001)；筛查组因食管癌死亡的风险为 0.40(95%CI：0.360.45)，差异有统计学意义(P1 cm 者占73.1%)。2015 年美国 Barrett 食管诊疗临床指南中表明，非典型增生的 Barrett 食管在接受药物治疗后的 36 个月内应接受内镜
41、复查，而无不典型增生的 Barrett 食管应 35 年接受 1 次内镜检查。2019 年美国内镜协会制定的 Barrett 食管筛查与监测指南推荐要对不典型增生的 Barrett 食管进行内镜监测。2019 年我国发布的上消化道癌人群筛查及早诊早治技术方案中推荐有低级别上皮内瘤变的患者应每 35 年进行 1 次内镜随访；2020 年我国发布的下咽与食管多原发癌筛查诊治中国专家共识指出，下咽癌治疗人群为食管癌高风险人群，推荐在治疗后第 3、6 个月及此后每 6 个月进行 1 次食管内镜检查，并至少坚持 5 年。2015 年 AGA 研讨会的国际共识建议，如果对已知患有Barrett 食管的患者
42、进行系统性监测活检，但未显示异型增生的证据，应建议在 35 年内进行随访监测内镜检查。2006年 ASGE 指南推荐，对于已确定的任意长度且无异型增生的Barrett 食管确诊患者，在 1 年内连续检查 2 次后，可接受的间隔为每3年进行1次额外的检查。2016年ACG对Barrett食管的诊断和管理的临床指南也推荐，对于无异型增生的Barrett 食管患者，应每隔 35 年进行 1 次内镜检查。2021年的一项成本-效益分析显示，非成形性 Barrett 食管的最佳内镜监测间隔在男性中可能为 3 年，在女性中为 5 年。中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)推荐，轻度异
43、型增生者每 3 年 1 次内镜随访，中度异型增生者每 1 年 1 次内镜随访。中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019 年，新乡)推荐，对筛查发现的低级别上皮内瘤变(轻、中度异型增生)，病变长径1 cm或合并多重食管癌危险因素者建议每 1年进行1 次内镜随访，其余患者可每 23 年进行 1 次内镜随访。国内外食管癌指南和专家共识关于随访的推荐意见具体见表 7。表 7 食管癌南和专家共识关于随访的推荐意见 综上，本指南推荐食管癌高风险人群每 5 年进行 1 次内镜检查，低级别上皮内瘤变者每 13 年进行 1 次内镜检查；低级别上皮内瘤变合并内镜下高危因素或病变长径1 cm 者每年接受
44、1 次内镜检查并持续 5 年；无异型增生的 Barrett食管患者，每隔 35 年进行 1 次内镜检查；低级别上皮内瘤变的 Barrett 食管患者，每隔 13 年进行 1 次内镜检查。临床问题 13：食管内镜种类的选择(A)推荐 Lugol 氏液染色内镜或窄带成像(narrow band imaging,NBI)内镜作为食管癌筛查的首选，条件不足者可选择普通白光内镜，有条件者可联合使用放大内镜(强推荐，证据分级：中)(B)推荐有条件的医院尝试使用人工智能显微内镜(弱推荐，证据分级：低)(C)推荐不能耐受常规通道内镜者尝试经鼻内镜(弱推荐，证据分级：低)近年来，科技不断进步，又出现了多种内镜检
45、查方式，可根据实际情况进行选择，表 8 详细描述了国内外食管癌指南和专家共识有关食管内镜选择的推荐意见。表 8 食管癌指南和专家共识有关食管癌筛查内镜选择的推荐意见 20112014 年，有学者在山东聊城地区基于 6 000 人的一项食管癌筛查对比研究显示，在白光内镜组(n3 000)检出 32 例上消化道癌，在 i-scan 内镜组(n3 000)检出 51例上消化道癌，检出率差异有统计学意义(P0.05)；白光内镜组的早诊率(6.67%)与 i-scan 内镜组(12.00%)比较，差异有统计学意义(P0.05)；白光内镜组和 i-scan 内镜组的检出灵敏度分别为78.13%和82.35
46、%，检出特异度分别为98.03%和 98.52%，差异无统计学意义。另有学者在 20122015 年进行的一项比较白光内镜和 NBI 放大内镜在 Barrett 食管随访监测中应用价值的研究显示，白光内镜组平均每例患者取活检数量(5.3 块)明显多于 NBI 放大内镜组(3.1 块)，差异有统计学意义(P0.05)；普通内镜的上皮内瘤变检出率(21.6%)低于 NBI 放大内镜组(31.8%)，差异有统计学意义(P0.05)；普通内镜的上皮内瘤变诊断准确率(58.6%)低于NBI 放大内镜组(93.1%)，差异有统计学意义(P0.05)。研究人员对203例食管癌高风险个体进行碘染色内镜检查发现
47、25例食管病变(食管炎 19 例，低级别上皮内瘤变 2 例，高级别上皮内瘤变 4 例)，染色前表现为黏膜发红与粗糙者(n4)碘染色后有 1 例能正常染色，1 例淡染，2 例表现为不染色；染色前 2 例表现为黏膜发红与凹陷不规则者均表现为碘不染色；黏膜发红与粗糙的 3 例患者中有 1 例病理诊断为低级别上皮内瘤变，2 例诊断为高级别上皮内瘤变；黏膜发红与凹陷不规则的 2 例患者均病理诊断为高级别上皮内瘤变。120例普通白光内镜检查后疑似食管病变患者进一步行 NBI 放大内镜检查显示，术后病理诊断为低级别上皮内瘤变的患者(n16)NBI 放大内镜的诊断符合率为 62.50%，术后病理诊断为高级别上
48、皮内瘤变的患者(n27)NBI 放大内镜的诊断符合率为 81.48%，术后病理诊断为早期食管癌的患者(n77)NBI 放大内镜的诊断符合率为 100.00%，且对 3 种不同类型病变的诊断符合率差异有统计学意义。研究者在 20162018 年间对宿迁市 500 例患者的内镜检查研究发现，普通白光内镜诊断早期食管癌的灵敏度、特异度和准确度分别为49.32%、97.42%和 90.40%，NBI 放大内镜诊断早期食管癌的灵敏度、特异度和准确度分别为 79.45%、97.89%和 95.20%，NBI放大内镜联合Lugol氏液染色诊断早期食管癌的灵敏度、特异度和准确度分别为 95.89%、99.30
49、%和 98.80%，两两比较，差异均有统计学意义(均 P0.05)。广东省阳江市人群的一项比较研究(NBI 内镜和普通内镜组)显示，NBI 内镜的消化道早癌及癌前病变检出率为 98.0%，高于普通内镜组(78.0%)，差异有统计学意义(P0.05)。有学者在 2018 年通过病理活检验证发现，Lugol 氏液染色内镜检测轻度、中度、重度食管异型增生及食管癌的灵敏度分别为 45.9%、55.3%、87.0%和 97.7%。法国学者比较 NBI 和 Lugol 氏液染色内镜，以 334 例食管鳞癌患者为研究对象，发现 Lugol 氏液染色内镜的灵敏度、特异度、阳性似然比和阴性似然比分别为100.0
50、%、66.0%、21.2%和 100.0%；NBI 内镜的灵敏度和特异度分别为 100%和 79.9%，NBI 内镜的特异度高于 Lugol 氏液染色内镜，差异有统计学意义(P0.002)。可见，Lugol 氏液染色内镜和 NBI 内镜是食管癌筛查的首选，条件受限者可以选择普通内镜或碘染色，条件允许者可以选择 NBI 放大内镜。因此，本指南推荐 Lugol 氏液染色内镜或 NBI 内镜作为食管癌筛查的首选，条件不足者可选择普通白光内镜联合碘染色，有条件者可联合放大内镜。2015 年研究者开发出一种高分辨显微内镜通过定量图像分析提高内镜下食管鳞癌筛查的准确性，通过对中美 3 家医院 177 例