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1、慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗2018心力衰竭的分类和诊断标准心力衰竭的分类和诊断标准心衰是多种原因导致心脏结构和心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改或功能的异常改变，使心室收缩和变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等等 。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部急性心衰。
2、多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。诱因急性加重而需住院治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性心力衰竭的诊断疗程慢性心力衰竭的诊断疗程BNP100ng/LBNP100ng/L、NT-proBNP300ng/LNT-proBNP300ng/L通常可排除急性心衰。通常可排除急性心衰。BNP35ng/LBNP35ng/L、NT-p
3、roBNP125ng/LNT-proBNP450ng/L450ng/L，5050岁以上岁以上900ng/L900ng/L，7575岁以上应岁以上应1800ng/L1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率，肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min1200ng/L1200ng/L。经住院。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性慢性HFrEF的治疗流程的治疗流
4、程心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括 2 2项内容：（项内容：（1 1）CRTCRT，用于，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2 2）ICDICD治疗，用于心衰患者心治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。脏性猝死的一级或二级预防。（1）对所有新诊断的）对所有新诊断的 HFrEF患者应尽早使用患者应尽早使用 ACEI/ARB和和 受体阻滞剂（除非有禁忌证或受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用应
5、先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用 受体受体阻滞剂和先用阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。当患者处并无区别。当患者处于淤血状态时，于淤血状态时，ACEI/ARB 耐受性更好；若患耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，者无明显水肿而静息心率比较快时，受体阻受体阻滞剂耐受性会更好。部分滞剂耐受性会更好。部分 HFrEF 患者可同时患者可同时给予小剂量给予小剂量 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 ACEI/ARB。两药。两药合用后可交替和逐步增加剂量，合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量的目标剂量或最大耐受剂量。（。（2）患者接受上）患者接受上述治疗后应进
6、行临床评估，根据相应的临床情述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：况选择以下治疗：若仍有症状，若仍有症状，eGFR30 mlmin-11.73 m-2、血钾、血钾 5.0 mmol/L，推荐，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；加用醛固酮受体拮抗剂；若仍有症状，血压若仍有症状，血压能耐受，建议用能耐受，建议用 ARNI 代替代替ACEI/ARB；若若 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率窦性心率70次次/min，LVEF35%，可考虑加，可考虑加用伊伐布雷定；用伊伐布雷定；若符合心脏再同步化治疗若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式
7、心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICD）的适）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。息治疗、左心室辅助装置的治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,
8、46(10):760-789.慢性慢性HFrEF日常管理与药物推荐日常管理与药物推荐慢性慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。1.限钠（限钠（3 g/d）有助于控制）有助于控制 NYHA心功能心功能级心衰级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严
9、格限制钠摄入和将。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2.轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者水摄入量应患者水摄入量应221 mol/L（2.5 mg/dl）或）或eGFR5.0 mmol/L；（3）症状性低血压症状性低血压（收缩压（收缩压30%，应减，应减量；若升高量；若升高50%，应停用。（，应停用。（2）高钾血症：血钾）高钾血症：血钾5.5 mmol/L，应停用，应停用 ACEI；血钾；血钾6.0 mmol/L时，应采取降低时，应
10、采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压：）低血压：无症状性低无症状性低血压通常不需要改变治疗血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少必要时暂时减少 ACEI 剂量；若血钠剂量；若血钠221 mol/L（2.5 mg/dl）或）或eGFR5.4 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压）症状性低血压（收缩压95 mmHg）。）。3.应用方法：患者由服用应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为转为
11、ARNI前血压需稳定，并停用前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会联用会增加血管神经性水肿的风险增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每。小剂量开始，每 24周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级分级 B级级)、75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。血压、肾功能和血钾。在未使用在未使用 ACEI 或或ARB的有症状的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选患者中，如血压能够耐
12、受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性慢性HFrEF药物治疗药物治疗三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂HFrEF HFrEF 患者长期应用患者长期应用 受体阻滞剂能改善症状和
13、生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。1.1.适应证：适应证：病情相对稳定病情相对稳定的的 HFrEF HFrEF患者患者均应使用均应使用 受体阻滞剂受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。，除非有禁忌证或不能耐受。2.2.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率5050次次/min/min、低血压（收、低血压（收缩压缩压90 mmHg90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。）、支气管哮喘急性发作期。3.3.应用方法：应
14、用方法：尽早使用，尽早使用，NYHA NYHA 心功能心功能级患者应在血流动力学稳定后使用级患者应在血流动力学稳定后使用。因。因 受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药 2 23 3 个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔 2 24 4周可剂量加倍，逐渐达周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至静息心率降至 60 60次次/min/min左右的剂量为左右的剂量为
15、 受体阻滞剂应用的目标受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，可在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用继续维持使用；心动过缓（；心动过缓（50506060次次/min/min）和血压偏低（收缩压）和血压偏低（收缩压 85 8590
16、mmHg90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（）的患者可减少剂量；严重心动过缓（5050次次/min/min）、严重低血压（收缩压）、严重低血压（收缩压85 mmHg85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。4.4.不良反应：（不良反应：（1 1）心衰恶化心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，受体阻滞剂应减量。出现明显受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过
17、度利尿或抑郁等，若考虑与 受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2 2）心动过缓）心动过缓和房室传导阻滞：心率和房室传导阻滞：心率50221 moL/L(2.5 mg/dl）或）或eGFR5.0 mmol/L；（；（3）妊娠妇女。）妊娠妇女。3.应用方法：应用方法：螺内酯螺内酯，初始剂量，初始剂量 1020 mg，1 次次/d，至少观察，至少观察2周后再加量，目标剂量周后再加量，目标剂量2040 mg，1 次次/d。依普利酮依普利酮，初始剂量，初始剂量 25 mg，1 次次/d，目标剂量，目标剂量 50 mg，1次次/d。通常醛通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利
18、尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后用醛固酮受体拮抗剂治疗后 3 d 和和1 周应监测血钾和肾功能，前周应监测血钾和肾功能，前 3个月每月监测个月每月监测 1次，以后次，以后每每3个月个月 1次。次。4.不良反应：肾功能恶化和高钾血症，如血钾不良反应：肾功能恶化和高钾血症，如血钾5.5 mmol/L 或或 eGFR6.0 mmol/L 或或 eGFR20mlmin-11.73 m-2应停用。螺内酯可引应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（起男性乳房疼痛或乳房增生症（
19、10%），为可逆性。），为可逆性。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性慢性HFrEF药物治疗药物治疗五、伊伐布雷定五、伊伐布雷定伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。伊伐布雷定使心血管死，减慢心率。伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。联合伊，患者左心室功能和生活质量均显著改善。联合伊伐
20、布雷定平均治疗伐布雷定平均治疗 15 个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低 44%。1.适应证：适应证：NYHA 心功能心功能 级、级、LVEF35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（加用伊伐布雷定：（1）已使用）已使用 ACEl/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次次/min；（；（2）心率）心率70次次/min，对，对 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。受体阻
21、滞剂禁忌或不能耐受者。2.禁忌证：（禁忌证：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率息心率60次次/min；（；（2）血压）血压90/50 mmHg；（；（3）急性失代偿性心衰；（）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能）重度肝功能不全；（不全；（5）房颤）房颤/心房扑动；（心房扑动；（6）依赖心房起搏。）依赖心房起搏。3.应用方法：起始剂量应用方法：起始剂量 2.5 mg，2次次/d，治疗，治疗 2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加加 2.5 mg，使
22、患者的静息心率控制在，使患者的静息心率控制在 60 次次/min 左右，最大剂量左右，最大剂量 7.5 mg，2次次/d。老年、伴。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用 受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和测心率和 QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长别是长 QT综合征患者。综合征患者。4.不良反应：最常见光幻症和心动过缓。发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率不良反应：最常见光幻症和心动过缓。发生
23、视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次次/min或出现相关症状时应减量或停用。或出现相关症状时应减量或停用。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性慢性HFrEF药物治疗药物治疗六、洋地黄类药物六、洋地黄类药物洋地黄类药物通过抑制洋地黄类药物通过抑制 Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。房室传导。地高辛可改善心衰患者的症状
24、和运动耐量。心衰患者长期使用地高辛对死亡率心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险的影响是中性的，但降低住院风险。房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度。房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，独立相关，浓度浓度1.2 g/L患者的死亡风险最高患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。患者的死亡率独立相关。1.适应证：适应证：应用利尿剂、应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的症状的HFrEF患者
25、患者。2.禁忌证：（禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性）心肌梗死急性期（期（2.0 g/L 时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.慢性慢性HFpEF和和HFmrEF的治疗的治疗建议对建议
26、对 HFpEF 和和 HFmrEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估（高血压、冠心病、房颤、糖尿病、肥胖），并给予相应的治疗。查及评估（高血压、冠心病、房颤、糖尿病、肥胖），并给予相应的治疗。HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实临床研究未能证实ACEI/ARB、受体阻滞剂能改善受体阻滞剂能改善 HFpEF 患者的预后和降患者的预后和降低病死率。低病死率。将将 HFpEF
27、患者血压控制在患者血压控制在 130/80 mmHg以下。降压药物优选以下。降压药物优选ACEI/ARB、受体阻滞剂。受体阻滞剂。螺内酯可降低螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险。对患者因心衰住院风险。对 LVEF45%，BNP升高或升高或 1年年内因心衰住院的内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。有液体潴留的有液体潴留的 HFpEF 和和 HFmrEF 患者应使用利尿剂。患者应使用利尿剂。ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善 HFmrEF患者的预后。患
28、者的预后。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.总总 结结根据左心室射血分数对心力衰竭分类是治疗慢性心衰的基础。根据左心室射血分数对心力衰竭分类是治疗慢性心衰的基础。治疗策略：从改善短期血流动力学治疗策略：从改善短期血流动力学 防止与延缓心肌重构的神经内分泌防止与延缓心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗。抑制剂治疗。HFrEF基本治疗方案：强心利尿扩血管基本治疗方案：强心利尿扩血管 黄金搭档黄金搭档 黄金三角。黄金三角。HFrEF用药原则：尽早使用，从小剂量开始，直至达到最大耐受剂量或用药原则：尽早使用，从小剂量开始，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到目标剂量。开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。最佳剂量后长期维持，避免突然停药。HFpEF 和和 HFmrEF 治疗主要集中在合治疗主要集中在合 并症和危险因素管理。并症和危险因素管理。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.