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1、慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗吴书林吴书林1MERIT-HF,AHA nov 98l l随随随随着着着着人人人人口口口口老老老老龄龄龄龄化化化化及及及及心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病治治治治疗疗疗疗的的的的进进进进步步步步，充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动成成成成为为为为新新新新千千千千年年年年伊伊伊伊始始始始人人人人类类类类将将将将面面面面临临临临的的的的2 2种种种种最最最最具具具具有有有有挑挑挑挑战战战战性性性性的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病。以以以以美美美美国国国国为为为为例例
2、例例，现现现现有有有有心衰病人心衰病人心衰病人心衰病人480480万，占人口的万，占人口的万，占人口的万，占人口的1.5%2%1.5%2%。l l病病病病因因因因：2/32/3冠冠冠冠心心心心病病病病，其其其其它它它它依依依依次次次次为为为为高高高高血血血血压压压压、心心心心肌肌肌肌病病病病、心心心心肌炎。肌炎。肌炎。肌炎。2 22MERIT-HF,AHA nov 983 33MERIT-HF,AHA nov 985 54MERIT-HF,AHA nov 98死死 亡亡 原原 因因l l猝死猝死猝死猝死50%(50%70%)50%(50%70%)。包括心律失常、。包括心律失常、。包括心律失常、
3、。包括心律失常、心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。l l死亡三分法死亡三分法死亡三分法死亡三分法(The rule of thirds)The rule of thirds)：1/3 1/3 不能预测的猝死不能预测的猝死不能预测的猝死不能预测的猝死1/3 1/3 心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死1/3 1/3 心衰恶化死亡心衰恶化死亡心衰恶化死亡心衰恶化死亡6 65MERIT-HF,AHA nov 98欧州心衰新指南的背景与证据的分级欧州心衰新指南的背景与证据的分级n
4、n背景背景背景背景 本指南是在本指南是在本指南是在本指南是在ESC 1995ESC 1995年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和19971997年年年年 心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。n n证据的分级证据的分级证据的分级证据的分级 A A A A级：至少得到级：至少得到级：至少得到级：至少得到2 2 2 2个随机试验的支持个随机试验的支持个随机试验的支持个随机试验的支持 B B B B级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一
5、个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持 C C C C级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见 6MERIT-HF,AHA nov 98对某些适应证的建议，以对某些适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达：指南的方式表达：I I类：类：类：类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；和有效的操作和治疗；II II类：类：类：类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不指那些有用和有效性
6、的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗；同观点的操作和治疗；IIa IIa类：类：类：类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有关证据和（或）观点倾向于有用和(或或)有效；有效；IIb IIb类：类：类：类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和(或或)有效；有效；III III类：类：类：类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病并对有些病 例可能有害的操作和治疗。例可能有害的操作和治疗。7MERIT-HF,AHA nov 98导致心脏性死亡的环节导致心脏性死亡的环节正常心脏功能正常心脏功能心血管危险
7、因子心血管危险因子l不可修正的因子不可修正的因子l可修正的因子可修正的因子l心功能的恶化心功能的恶化许多心血管疾病均能导致心功能的恶化：许多心血管疾病均能导致心功能的恶化：l高血压高血压/左心室肥厚左心室肥厚l动脉粥样硬化动脉粥样硬化/冠心病冠心病l心肌梗死心肌梗死l稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛l心脏传导障碍心脏传导障碍l瓣膜病变瓣膜病变l心肌病变心肌病变l慢性心力衰竭慢性心力衰竭心脏性死亡心脏性死亡心力衰竭的病理生理学心力衰竭的病理生理学去适应作用Cohn JN.In:Congestive Heart Failure.1994:1116冠脉病变心肌病心脏负荷过大血管收缩神经体
8、液刺激左心室扩大左心室肥厚骨骼肌血流量减少肾血流量减少心律失常代谢性因素Na+潴留左心室功能障碍左心室功能障碍运动耐力下降运动耐力下降水肿水肿/充血充血猝死猝死泵衰竭泵衰竭心力衰竭的病理生理学概念心力衰竭的病理生理学概念n n心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨 髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。n n神经内分泌系统激活是心衰的特征。神经内分泌系统激活是心衰的特征。神经内分泌系统激活是心
9、衰的特征。神经内分泌系统激活是心衰的特征。n n压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常 之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系(LINK)(LINK)。n n各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。10MERIT-HF,AHA nov 98神经体液活化的中心地位神经体液活化的中心地位Remme WJ.Eur Hea
10、rt J 1994;15(suppl D):129-138心脏受损心脏受损压力感受器功能障碍压力感受器功能障碍神经体液活化神经体液活化心脏结构改变心脏结构改变心脏功能障碍心脏功能障碍外周的变化外周的变化肾脏肾脏 电解质电解质 骨骼肌骨骼肌血管系统血管系统 肺脏肺脏 肝脏肝脏心房肽心房肽心房肽心房肽(ANP)(ANP)前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽(VIP)(VIP)P P物质物质物质物质儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统血管加压素血管加
11、压素血管加压素血管加压素神经肽神经肽神经肽神经肽Y Y内皮素内皮素内皮素内皮素过度神经体液活化的不利作用过度神经体液活化的不利作用l心动过速心动过速降低舒张期冠脉灌注降低舒张期冠脉灌注增加室壁张力增加室壁张力增加氧耗量增加氧耗量心律失常心律失常l -肾上腺素受体下调肾上腺素受体下调l心室肥厚心室肥厚l心肌细胞毒性心肌细胞毒性l(?)细胞凋亡细胞凋亡(程序性细胞死亡程序性细胞死亡)l肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(容量负荷过大容量负荷过大)心衰发生发展机制心衰发生发展机制:1、血流动力学异常、血流动力学异常2、神经激素激活、神经激素激活3、心脏重塑、心脏重塑 内源性神经激素和细
12、胞因子（循环血液和组织）内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织）NE、AII、ALD、AVP、ET、TNFa 心肌损伤心肌损伤 心功能恶化心功能恶化 心肌重塑心肌重塑13MERIT-HF,AHA nov 981）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功 能能 -MyHC(-肌球蛋白重链）肌球蛋白重链）-MyHC2）心肌细胞凋亡）心肌细胞凋亡 促发因素：促发因素：AII、NE、TNF2、缺氧、氧、缺氧、氧 自由基自由基3）心肌细胞外基质（）心肌细胞外基质（ECM）的变化）的变化 纤维胶原的过度沉积或不适当的降解。纤维胶原的过度沉积或不适当的降解。MMPs TI
13、MPs14MERIT-HF,AHA nov 98心衰的诊断：症状和体征心衰的诊断：症状和体征n n三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）,特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。n n心动过速、心动过速、心动过速、心动过速、S S3 3为非特异性，但为非特异性，但为非特异性，但为非特异性，但S S3 3见于重度心衰见于重度心衰见于重度心衰见于重度心衰 n n心衰体征的存在提示心衰心衰体征的存在提示心衰心衰体征的存在提示心衰心衰
14、体征的存在提示心衰 ，但仍需有心功能，但仍需有心功能，但仍需有心功能，但仍需有心功能 评价的评价的评价的评价的 客观证据。客观证据。客观证据。客观证据。n n症状与症状与症状与症状与CHFCHF的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差15MERIT-HF,AHA nov 98 关于关于CHF的定义的定义1.1.休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状 和和和和2.2.休息时心休息时心休息时心休息时心脏脏脏脏功能不全的客观证据功能不全的客观证据功能不全的客观证据功能不全的客观证据 和和
15、和和 3.3.心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应16MERIT-HF,AHA nov 98 心力衰竭的诊断方法心力衰竭的诊断方法因症状和体征因症状和体征怀疑心衰怀疑心衰 经经ECG、X线或钠肽系统线或钠肽系统（如能利用）评价（如能利用）评价排除排除CHF试验异常试验异常心脏超声（如能可用核心脏超声（如能可用核素显像或素显像或MRI）排除排除CHF17MERIT-HF,AHA nov 98试验异常试验异常评价病因、程度、评价病因、程度、心功能不全类型心功能不全类型选择治疗选择治疗附加诊断试验附加诊断试验（例如冠脉造影（例如冠脉造影18MERIT-HF
16、,AHA nov 98心衰的诊断：症状和体征心衰的诊断：症状和体征n n推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐CHFCHF 症状评分。症状评分。症状评分。症状评分。n n轻微症状轻微症状轻微症状轻微症状 轻度心功能不全。轻度心功能不全。轻度心功能不全。轻度心功能不全。19MERIT-HF,AHA nov 98 心力衰竭的诊断：心力衰竭的诊断：心电图、胸部心电图、胸部X线线心电图心电图心电图心电图 n n 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值正常心电图除外左室收缩功能不全的预
17、报值正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值9090；n n缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁QQ波和波和波和波和LBBBLBBB，其预报，其预报，其预报，其预报LVEFLVEF好；好；好；好；n n心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做ECGECG。20MERIT-HF,AHA nov 98胸片胸片胸片胸片n n胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分n n心脏肥大在急性心衰和舒张
18、功能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见n n肺淤血提示肺淤血提示肺淤血提示肺淤血提示LVEFLVEF和和和和LVLV充盈压充盈压充盈压充盈压 21MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭的诊断与评价：心力衰竭的诊断与评价：超声心动图超声心动图n n了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差）n n了解瓣膜功能了解瓣膜功能了解瓣膜功能了解瓣膜功能 （继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压（继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压（继发性三
19、尖瓣返流间接反映肺动脉压（继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压 ）n n球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，MM型测定不准确型测定不准确型测定不准确型测定不准确n n缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数22MERIT-HF,AHA nov 98n n多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能n n经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够经食
20、道超声仅推荐于经胸超声窗不够经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够,伴瓣膜损伴瓣膜损伴瓣膜损伴瓣膜损 害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓n n心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查EchoEcho。23MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭的新的诊断方法：心力衰竭的新的诊断方法：血浆钠肽血浆钠肽对于心衰的对于心衰的对于心衰的对于心衰的diagnostic blood testdiagnostic blood testn n当左室功能降低时，当左室功能降低时，当左室功能降低时，当左室
21、功能降低时，ANPANP、BNPBNP及各自的前体及各自的前体及各自的前体及各自的前体NTNT、proBNTproBNT的血浓度升高。的血浓度升高。的血浓度升高。的血浓度升高。n n血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因）难的其它原因）难的其它原因）难的其它原因）根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改根据血
22、钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。善预后。善预后。善预后。24MERIT-HF,AHA nov 98Triage诊断系统的心衰定量测定诊断系统的心衰定量测定BNP 浓度及对应分级：浓度及对应分级：检测范围：检测范围：55000 pg/ml域值：阳性阈值为域值：阳性阈值为100 pg/ml，阴性排除值为，阴性排除值为80 pg/ml临床医生参考临床医生参考BNP值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严重程度的分类：重程度的分类：NYHA分类与分类与BNP值的关系：值的关系：（单位（单位 pg/m
23、l)I级级 ：152 16II级：级：332 25III级：级：590 31IV级：级：960 3425MERIT-HF,AHA nov 98Source:Investigation Data N=250平均平均BNP浓度浓度Average BNPConcentration早期诊断早期诊断 分级和严重性评估分级和严重性评估 评估治疗进展评估治疗进展CHF 分级分级正常正常 I II III IVTriage BNP Test Package InsertBNP BNP 对对 NYHA NYHA 分级分级26MERIT-HF,AHA nov 98 床边快速床边快速床边快速床边快速BNPBNPBN
24、PBNP检测试验，检测试验，检测试验，检测试验，FDAFDAFDAFDA认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探索、应用它的机会索、应用它的机会索、应用它的机会索、应用它的机会 研究表明研究表明研究表明研究表明BNPBNPBNPBNP的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关 心室的体积和压力增高可导致血浆内心室的体积和压力增高可导致血
25、浆内心室的体积和压力增高可导致血浆内心室的体积和压力增高可导致血浆内BNPBNPBNPBNP值的升高，升高值的升高，升高值的升高，升高值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，性，性，性，BNPBNPBNPBNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的值可以说是充血性心衰的第一个潜在的值可以说
26、是充血性心衰的第一个潜在的值可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细白细白细白细胞数胞数胞数胞数”27MERIT-HF,AHA nov 98充血性心力衰竭：神经内分泌的评价充血性心力衰竭：神经内分泌的评价循环中循环中循环中循环中NENE、Ang-IIAng-II、AldoAldo、ETET1 1和细胞粘附分和细胞粘附分和细胞粘附分和细胞粘附分 子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用
27、于评价心 衰衰衰衰 ，因为就个体而言预报不准确，因为就个体而言预报不准确，因为就个体而言预报不准确，因为就个体而言预报不准确n n利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、ACEIACEI、阻断剂可影响阻断剂可影响阻断剂可影响阻断剂可影响n n随年龄增长改变随年龄增长改变随年龄增长改变随年龄增长改变28MERIT-HF,AHA nov 98 临床实践中诊断临床实践中诊断CHF的必需条件的必需条件 （一）（一）评价评价评价评价 心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断 其它诊断其它诊断其它诊断其它诊断 必需必需必需必需 支持支持支持支持 否定否定否定否定症状
28、症状症状症状 （如果无（如果无（如果无（如果无体征体征体征体征 （如果无）（如果无）（如果无）（如果无）成像显示心功成像显示心功成像显示心功成像显示心功 能不全（通常能不全（通常能不全（通常能不全（通常B B超超超超 （如果无）（如果无）（如果无）（如果无）症状和体征对治疗症状和体征对治疗症状和体征对治疗症状和体征对治疗 的反应的反应的反应的反应 （如果无（如果无（如果无（如果无 很重要；很重要；很重要；很重要；某些重要性某些重要性某些重要性某些重要性 29MERIT-HF,AHA nov 98 临床实践中诊断临床实践中诊断CHF的必需条件的必需条件 （二）（二）评价评价评价评价 心心心心 衰
29、衰衰衰 的的的的 诊诊诊诊 断断断断 其它诊断其它诊断其它诊断其它诊断 必需必需必需必需 支持支持支持支持 否定否定否定否定心电图心电图心电图心电图 （如果正常）（如果正常）（如果正常）（如果正常）胸片胸片胸片胸片 肺充血肺充血肺充血肺充血 肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病 心肥大心肥大心肥大心肥大 （如果正常）（如果正常）（如果正常）（如果正常）血常规血常规血常规血常规 贫血贫血贫血贫血/继发性继发性继发性继发性 红红红红 细胞增多细胞增多细胞增多细胞增多血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度 +（如果升高）（如果升高）（如果升高）（如果升高）（如果正常）（如果正常）（如果正常）（
30、如果正常）30MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭治疗的目标心力衰竭治疗的目标l减少基础疾病的进展减少基础疾病的进展l消除可纠正的致病因素消除可纠正的致病因素(如瓣膜病变如瓣膜病变)l改善血流动力学改善血流动力学l全面改善神经内分泌活性全面改善神经内分泌活性(如去甲肾上腺素的作用如去甲肾上腺素的作用)l控制心律失常控制心律失常l缓解症状和提高运动耐力缓解症状和提高运动耐力l减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用l延长寿命和改善生活质量延长寿命和改善生活质量Smith TW,et al.In:Heart Disease.5th ed.1997:
31、492-5142001年年ESC指南：指南：慢性心力衰竭的处理慢性心力衰竭的处理非药理学处理非药理学处理非药理学处理非药理学处理 一般建议和措施一般建议和措施一般建议和措施一般建议和措施 运动和运动训练运动和运动训练运动和运动训练运动和运动训练药理学治疗药理学治疗药理学治疗药理学治疗 心衰本身的治疗心衰本身的治疗心衰本身的治疗心衰本身的治疗 抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药32MERIT-HF,AHA nov 98装置与手术装置与手术装置与手术装置与手术 血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手
32、术）起搏（起搏（起搏（起搏（CRTCRT）置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（ICDICD）心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置 人工心脏人工心脏人工心脏人工心脏 超滤法，血透超滤法，血透超滤法，血透超滤法，血透33MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭的非药理学处理：心力衰竭的非药理学处理：饮食、体重、性生活饮食、体重、性生活液体液体液体液体 心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在1.5-21.5-2升升升升/天天天天饮酒饮酒饮酒饮酒 允许适当饮酒。少量饮
33、酒可改善允许适当饮酒。少量饮酒可改善允许适当饮酒。少量饮酒可改善允许适当饮酒。少量饮酒可改善 左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全34MERIT-HF,AHA nov 98体重体重体重体重n n 约约约约5050患者有营养不良患者有营养不良患者有营养不良患者有营养不良n n 体重指数宜保持在体重指数宜保持在体重指数宜保持在体重指数宜保持在22222525之间之间之间之间n n 异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低5kg;5kg;BMI22 BMI22n n性生活性生活性生活性生活 NYHA III-
34、IV:NYHA III-IV:高危高危高危高危 NYHA II:NYHA II:中危中危中危中危35MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭的非药理学处理心力衰竭的非药理学处理:运动（运动（B级）级）n n应鼓励稳定的应鼓励稳定的应鼓励稳定的应鼓励稳定的NYHAIINYHAIIIIIIII级病人运动级病人运动级病人运动级病人运动n n运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动次数运动次数运动次数运动次数 强度强度强度强度n n初始阶级初始阶级初始阶级初始阶级 从从从从5min5min到到到到15min15min 峰峰峰峰VOVOV
35、OVO2 2 2 24040404050505050 36MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭的药物治疗（心力衰竭的药物治疗（ESC新指南）新指南）n nACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n 肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂n n强心甙强心甙强心甙强心甙n n血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐/肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）肼苯
36、哒嗪）肼苯哒嗪）37MERIT-HF,AHA nov 98n n正性肌力药正性肌力药n n抗凝药抗凝药n n抗心律失常药抗心律失常药n n氧疗氧疗 Eur Heart J2001;22:1527Eur Heart J2001;22:15271560156038MERIT-HF,AHA nov 98心力衰竭处理心力衰竭处理:ACE抑制剂的应用抑制剂的应用n nACEACE抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全 （LVEF40-45%LVEF40-45%）病人的一线治疗药物（病人的一线治疗药物（病人的一线治疗药物（病人的一线
37、治疗药物（A A级）级）级）级）n n无液体潴溜者，无液体潴溜者，无液体潴溜者，无液体潴溜者，ACEIACEI也应首先治予；有也应首先治予；有也应首先治予；有也应首先治予；有 液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（B B级）级）级）级）39MERIT-HF,AHA nov 98n n双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEIACEI绝对禁绝对禁绝对禁绝对禁 忌证。忌证。忌证。忌证。n nACEIACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用应逐步调
38、整至大规模对照试验中所采用应逐步调整至大规模对照试验中所采用应逐步调整至大规模对照试验中所采用 的靶剂量（的靶剂量（的靶剂量（的靶剂量（A A级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而 调整（调整（调整（调整（C C级）。级）。级）。级）。40MERIT-HF,AHA nov 98 在心衰或左室功能不全大规模试验中的在心衰或左室功能不全大规模试验中的 ACEI剂量剂量 死死死死 亡亡亡亡 率率率率 研研研研 究究究究 药物药物药物药物 靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量 每日平均剂量每日平均剂量每日平均剂量每日平均剂量慢性心衰研究慢性
39、心衰研究慢性心衰研究慢性心衰研究Consensus(1987)Enalapril 20mg,Bid 18.4mgConsensus(1987)Enalapril 20mg,Bid 18.4mgV-HeFT (1991)Enalapril 10mg,Bid 15.0mgV-HeFT (1991)Enalapril 10mg,Bid 15.0mgSOLVD (1991)Enalapril 10mg,Bid 16.6mgSOLVD (1991)Enalapril 10mg,Bid 16.6mgATLAS (1999)Lisinopril ATLAS (1999)Lisinopril 高剂量：高剂量：
40、高剂量：高剂量：32.5-35/d 32.5-35/dMIMI后伴或无心衰后伴或无心衰后伴或无心衰后伴或无心衰 的研究的研究的研究的研究 低剂量：低剂量：低剂量：低剂量：2.5-5mg/d 2.5-5mg/dSAVE(1992)Captopril 50mg,tid SAVE(1992)Captopril 50mg,tid 未提供未提供未提供未提供AIRE (1993)Ramipril 5mg,Bid AIRE (1993)Ramipril 5mg,Bid 未提供未提供未提供未提供TRACE(1995)Trandopril 4mg/TRACE(1995)Trandopril 4mg/天天天天 未
41、提供未提供未提供未提供 41MERIT-HF,AHA nov 98SOLVDSOLVD治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率50403020100死亡率死亡率(%)The SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-3020612182430364248降低危险性降低危险性16时间时间(月月)安慰剂安慰剂(510/1284)依那普利依那普利(2.540 mg/day:mean=11.2 mg)(452/1285)P0.0036心力衰竭需要替代和辅助治疗心力衰竭需要替代和辅助治疗l在
42、平均在平均41.441.4月的随访中，依那普利组月的随访中，依那普利组47.7%47.7%的患者的患者死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗(SOLVDSOLVD治疗治疗分支试验分支试验)lLVEF35%LVEF35%的患者中的患者中11%11%存在存在ACEACE抑制剂的禁忌症抑制剂的禁忌症(SOLVDSOLVD试验试验)l17%32.5%17%32.5%的依那普利组患者只得中途停药的依那普利组患者只得中途停药(CONSENSUSCONSENSUS，SOLVDSOLVD和和V-V-HeFTHeFT II II)The SOLVD Investigators.N En
43、gl J Med 1991;325:293-302The SOLVD Investigators.N Engl J Med 1992;327:685-691The CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:1429-1435Cohn JN,et al.N Engl J Med 1991;325:303-310受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂受体阻滞剂 降低心降低心 降低血浆儿降低血浆儿 降低肾素血降低肾素血 抗氧化损伤抗氧化损伤 肌需氧肌需氧 茶酚胺水平茶酚胺水平 管紧张素管紧张素II II 扩张血管扩张血管 改善心功能改善心功能 延缓
44、心衰进程延缓心衰进程272744MERIT-HF,AHA nov 98 肾上腺能受体的信号传递肾上腺能受体的信号传递Opie LH,et al.In:Drugs for the Heart.4th ed.1995:1-30Hershberger RE.In:Congestive Heart Failure.1994;454-492 受体激动受体激动分子分子 肾上腺能受体肾上腺能受体GsACGiM心率心率传导传导收缩收缩AC腺苷环化酶腺苷环化酶Gi G蛋白，抑制性蛋白，抑制性GsG蛋白，刺激性蛋白，刺激性M 蕈毒碱能受体蕈毒碱能受体ATP激酶激酶CyclicAMPCa2+Ca2+副交感副交感25
45、2546MERIT-HF,AHA nov 98血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的 严重程度严重程度Francis GS,et al.Civulation 1990;82:1724-17296005004003002001000*p=0.02*p=0.0001血浆去甲肾上血浆去甲肾上腺素水平的腺素水平的中位数中位数明显心力衰竭明显心力衰竭 无症状左心室无症状左心室功能障碍功能障碍正常对照正常对照(n=81)(n=54)(n=151)心脏肾上腺能受体心脏肾上腺能受体n n人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素
46、能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：1 1 1 1、2 2 2 2 和和和和 1 1 1 1n n正常人体左或右室，正常人体左或右室，正常人体左或右室，正常人体左或右室，1 1 1 1与与与与2 2 2 2受体之比为：受体之比为：受体之比为：受体之比为：7080%/2030%7080%/2030%n n衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于1 1 1 1受体选择性下调，受体选择性下调，受体选择性下调，受体选择性下调，2 2 2 2受体占受体占受体占受体占3540%3540%，1 1 1 1受体受体受体受体 上调，因而最后衰竭心脏上调，因而最后衰竭心脏上调，因而最后衰竭心
47、脏上调，因而最后衰竭心脏1 1 1 1:2 2 2 2:1 1 1 1受体之比约为受体之比约为受体之比约为受体之比约为2:1:12:1:1n nNENE是一种选择性是一种选择性是一种选择性是一种选择性1 1 1 1受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 NENE对人的对人的对人的对人的1 1 1 1受体的选择性为受体的选择性为受体的选择性为受体的选择性为2 2 2 2受体的受体的受体的受体的2020倍，为倍，为倍，为倍，为1 1 1 1受体的受体的受体的受体的1010倍倍倍倍n n1 1 1 1受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的
48、致病性明显大于2 2 2 2 、1 1 1 1受体。受体。受体。受体。1 1 1 1受受受受 体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性 心衰的根本基础心衰的根本基础心衰的根本基础心衰的根本基础48MERIT-HF,AHA nov 98受体阻滞剂n n第一代第一代 负性肌力，外周阻力增加负性肌力，外周阻力增加 非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔 CO CO降低降低 阻滞阻滞 1 1 2 2 20%20%以上不能耐受以上不能
49、耐受n n第二代第二代 CO CO和血管灌注减少程度和血管灌注减少程度 选择性选择性 美托洛尔美托洛尔 较第一代小较第一代小 阻滞阻滞 1 1 比索洛尔比索洛尔 小剂量小剂量79100%79100%耐受耐受n n第三代第三代 阻滞阻滞 1 1 2 2 1 1 卡维地洛卡维地洛*降低后负荷，抵消负性肌力降低后负荷，抵消负性肌力 （受体阻滞受体阻滞 布新洛尔布新洛尔 血流动力学效应：血流动力学效应：CO CO 扩血管剂）扩血管剂）肺毛压肺毛压 外周阻力外周阻力 肺阻力肺阻力 90%90%以上耐受小剂量以上耐受小剂量 *卡维地洛具有抗氧化作用卡维地洛具有抗氧化作用414149MERIT-HF,AHA
50、 nov 98-Blockers:long known but still very modernNew indication:chronic heart failure(CHF)1975:Start of the Swedish Group(Waagstein,Hjalmarson;Swedberg)with small studies in patients with CHF1993:MDC trial with metoprolol1994:CIBIS I with bisoprolol1996:USCarvedilolProgram1999:CIBIS II with bisoprol