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1、心力衰竭心力衰竭2009ESC2009ESC和和AHA_ACCAHA_ACC慢性心衰诊断慢性心衰诊断与治疗指南与治疗指南-课件课件心力衰竭是一种进展性疾病心力衰竭是一种进展性疾病即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病进展表现为左室的重构进展表现为左室的重构左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环入恶性循环神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张
2、素IIII、醛、醛固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用并具有心肌毒性作用容量状态的评估（重中之重）容量状态的评估（重中之重）颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，80%80%的左心功能不全者可出现右心系的左心功能不全者可出现右心系统压力增高统压力增高短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压
3、大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高病人临床状态评估病人临床状态评估实验室检测实验室检测常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能不推荐：连续多次胸片不推荐：连续多次胸片不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）预后的评估预后的不确切性预后的不确切性大多数病人，症状和心功能状
4、态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值无症状病人，无症状病人，EF对预后判断最有价值对预后判断最有价值BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值）、肾功能有一定价值而而HOLTER等的价值不大等的价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大心力衰竭的分期心力衰竭的分期A A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史B B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、
5、无症状心脏瓣膜病C C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D D期：终末期心衰期：终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 仍然仍然没有重大的突破没有重大的突破 却有对临床实践非常重要的随机研究发表却有对临床实践非常重要的随机研究发表 更加强调从预防到治疗的全面概念更加强调从预防到治疗的全面概念 ACEI、b b受体受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题阻滞剂的若干争议和具体应用问题 新列为新列为I 类推荐的
6、类推荐的 ARBs,ALD antagonist的认识的认识 神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率2009-ACC/AHA&ESC治疗指南治疗指南n 2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。n 必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。确定确定阶段阶段A（Sta
7、ge A）的人群）的人群 n 高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病、n 肥胖、代谢综合症肥胖、代谢综合症n 有有应应用用心心脏脏毒毒性性药药物物的的病病史史、酗酗酒酒史史、风风湿湿热热史史、或或心心肌肌病家族史者病家族史者 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 高血压高血压 6080%HF有高血压有高血压 Framingham Heart Study:Framingham Heart Study:高血压导致高血压导致39%39%男性心衰；男性心衰；59%59%女性心衰女性心衰 控制高血压可使新发心衰的危险降低约控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%50%糖尿病糖尿病 每年有每年有3
8、.3%3.3%发生心衰发生心衰 50 50岁以上、尿白蛋白岁以上、尿白蛋白20mg/L,4%/20mg/L,4%/年发生心衰，其中年发生心衰，其中36%36%死亡死亡 女性发生心衰的危险较男性高女性发生心衰的危险较男性高3 3倍倍 UKPDS应应用用ACEI、-Blocker，使，使HF下降下降56%阶段阶段A的治疗的治疗 针对危险因素的控制针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平；治疗高血压、降低血压至目标水平；戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征控制代谢综合征 有多重
9、危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（从抑制剂（从I I类类-IIa类）类）ARB（IIa类）类）B期心力衰竭的治疗期心力衰竭的治疗A期心力衰竭治疗的有效措施（期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）类适应证）预防心血管事件的发生预防心血管事件的发生急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂慢性左心功能不全但无症状：ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄无症状的瓣膜病：严重者换瓣，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、消心痛可减少主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，尚无
10、二尖瓣返流的长期临床试验C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）期心力衰竭的治疗（临床上最关键）一般治疗措施一般治疗措施应常规使用的药物治疗（重点）应常规使用的药物治疗（重点）利尿剂利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛其它有效的药物或治疗措施其它有效的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施一般治疗措施一般治疗措施A A期和期和B B期的有效治疗措施（期的有效治疗措施（I I类适应证）类适应证）限钠摄入（限钠摄入（3g3g以下）以下）鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎
11、时除外）鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列药物避免服用下列药物抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACEACE抑制剂的疗效增加其毒性）抑制剂的疗效增加其毒性）监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)3.8-5.2)使用使用ACEACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功能不好时补钾要注意肾脏功能不好时补钾要注意病人教育，增加
12、依从性病人教育，增加依从性常规药物应用之常规药物应用之利尿剂利尿剂利尿剂的有效性短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状长期：尚无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道使用种类：首选袢利尿剂速尿、呋塞米等效果最好，可同时清除自由水不易耐受，肾功能不好时仍有效利尿剂在心衰治疗中的特点在缓解症状上比其他任何药物快速有效唯一能完全控制钠水储留的一类药物不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加-blocker的危险性剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险
13、，导致低血压，肾脏灌注不足如何使用利尿剂哪类病人该使用利尿剂？有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以达到目标。利尿抵抗有无其他药物影响：非甾体抗炎药换为静脉制剂加其它利尿药增加肾脏灌注副作用电解质紊乱（低钾）两种利尿剂联用易出现同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）皮疹，听力障碍常规药物应用之常规药物应用之-ACE抑制剂抑制剂机
14、制阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II增强激肽，前列腺素ACE抑制剂的有效性减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率l如何使用ACE抑制剂哪类病人该使用ACE抑制剂？所有由左室收缩功能不全导致的心衰应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用l如何使用ACE抑制剂药物的选择：无差别药物的选择：无差别低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质复查肾功电解质尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死尽量
15、达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）亡率、症状不变）症状最早在症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用也要继续服用不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情l副作用u血管紧张素抑制导致的副作用低血压大多在使用的头几天出现，易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）肾功能恶化可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现先减利尿剂的用量不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药高血钾易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低u激肽
16、激活导致的副作用咳嗽50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失一定要明确其是咳嗽的原因是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药血管水肿1%出现，马上停药常规药物应用之常规药物应用之-阻滞阻滞剂剂主要药物：琥珀酸美多乐尔、卡维地洛、比索乐尔有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率如何使用-阻滞剂哪类病人该使用-阻滞剂？所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用需与ACE抑制剂和利尿剂联用与ACE抑制剂联用，进一步降低死亡率与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用如何使用-阻滞剂方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量需监测体重，防止水潴留目标剂量达
17、到后，病人可长期耐受病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药副作用液体储留起始治疗时易发生一般无症状，但有体重改变,不停药，增强利尿疲乏无力症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状重者，减量伴低血压者，停药心动过缓和心脏阻滞无症状者，继续使用有症状者，减量部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D)低血压卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发若水丢失过多，减量利尿剂与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂常规药物应用之常规药物应用之-洋地黄（地高辛）洋地黄（地高辛）机机 制制抑制心肌细胞Na+-K+ATP酶，增加细胞内Ca2+，增
18、强心肌收缩力抑制神经细胞Na+-K+ATP酶，降低张力抑制肾细胞Na+-K+ATP酶，减少Na+重吸收心衰治疗中的有效性心衰治疗中的有效性短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率如何使用洋地黄哪类病人该使用哪类病人该使用洋地黄洋地黄？用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂效果不佳心衰伴慢性心房颤动心衰急性失代偿时窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物）使用方法使用方法以0.125mg-0.25mg/天起始并维持不需要予负荷剂量无需采用血清浓度监测其它有效的药物或治疗措施其它有效的药物或治疗措施醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ACEI和ARB
19、短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚能用药物：安体舒通用法IV级心功能，已用4种基本药物基础上停补钾，注意监测血钾因无临床试验依据，III级心功及以下不推荐使用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）开发目的：不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生，激肽的作用也重要ARBs疗效不如ACEIs在其它治疗的基础上（包括ACEIs），加用可减少猝死率、住院率，总死亡率减少或不变（不同药物）但已在ACEI+-阻滞剂者基础上，无进一步效果，不推荐使用轻中度心衰和LVEF降低的患者，尤其是因其它适应症已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作为一线治疗标准治疗后疗效仍不
20、满意，可ACEI+ARB，但注意其副作用。肼苯哒嗪肼苯哒嗪+消心痛消心痛机 理两药的互补作用（血管扩张），硝酸酯类可抑制心肌和血管生长，肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不减少住院率非裔美国人在以ACEI、阻滞剂和利尿剂进行最佳治疗的情况下，仍有中重度心衰症状时，推荐联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐类，以改善预后双心室同步起搏（双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHA ，LVEF 35%QRS时间：130150ms（LBBB）LVEDD（超声）55或60mm
21、 药物治疗症状改善不满意LVEF 35%，QRS 持续时间 0.12秒，合并房颤，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHA IIIIV级的患者，可进行CRT（用或不用 ICD）治疗LVEF 35%，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHA IIIIV级，经常需要心室起搏的患者，可进行CRT治疗ESC2009：双心室起搏可使心脏扩大、LVEF降低、但心功能-级者左心房和左心室缩小，逆转左房和左室重构，延缓心衰发生和发展（REVERSE研究，2008，JACC；MEDIT-CRT，2009，NEJM）窄QRS波，有心脏收缩不同步，不主张CTR治疗（Re-thin-Q研究，2006，ACC）运动训练运动训练过去
22、错误的观点：少活动运动耐量降低心理作用外周血管反应下降临床试验显示可减轻症状，增加运动耐量、增加生活质量，减慢心衰进展，长期试验结果尚缺乏病情稳定者，最大耐量的40-70%，20-45分钟/次，3-5次/周不推荐使用的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施营养补充和激素治疗辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂生长素、甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用，增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱
23、因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断有无液体潴留情况判断有无液体潴留情况有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂 （滴定至病情控制后长期维持，（滴定至病情控制后长期维持，即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）（NYHA I、II、III、IV)-阻滞剂阻滞剂（主要为（主要为NYHA II、III级）级）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（NYHA IV级）级）地高辛地
24、高辛（NYHA II、III、IV级）级）D期心力衰竭期心力衰竭表 现药物治疗效果不佳休息或很轻微的活动出现症状恶病质短时间反复住院治疗D期心力衰竭的治疗期心力衰竭的治疗A、B、C期的I类适应证处理体液平衡：推荐仔细识别和控制难治性终末期心衰患者液体潴留进一步限制钠摄入（每天2g以下）增加袢利尿剂剂量或加用其它利尿剂静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌注的药物）轻中度的氮质血症可不停用，严重者透析神经激素抑制剂神经激素抑制剂D期心衰对ACEI和-阻滞剂反应良好对常规剂量可能不能耐受（低血压、肾灌注不足）绝对有好处，小剂量开始使用收缩压低于80mmHg，或低灌注状态不能使用ACEI，有明显容量超负荷者和正在用正性肌力药物者不能用-阻滞剂不能耐受ACEI和-阻滞剂者可用肼苯哒嗪+消心痛，ARB效果不明，但和ACEI一样易发生低血压安体舒通对症状平稳者有好处，对严重症状是否有好处无临床试验结果。应用时更应注意高钾静脉血管扩张剂和正性肌力药物的应用常同时应用并不一定需要有创的血流动力学监测一旦病情稳定及时停用并换上口服药物上述治疗无效，心脏移植Mortality reduction of congestive heart failure:100%75%50%25%Reduction of CHF198519901995200020052009