2019COPD诊治指南.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Chronic Obstructive Pulmonary DiseasePulmonary Disease COPD 2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南 COPD是一种常见的可以预防和治是一种常见的可以预防和治疗的疾病，其特征是疗的疾病，其特征是持续存在持续存在的气流受的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重限。气流受限呈进行性发展，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。和合并症影响患者整体疾病的严重程度。2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南COPDCOPDCOPDCOPD已成为一个重要

2、的公共卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题目前居全球死亡原因第目前居全球死亡原因第目前居全球死亡原因第目前居全球死亡原因第4 4 4 4位（仅次于心脏位（仅次于心脏位（仅次于心脏位（仅次于心脏 疾病、癌症和脑血管疾病）。疾病、癌症和脑血管疾病）。疾病、癌症和脑血管疾病）。疾病、癌症和脑血管疾病）。世界卫生组织预计到世界卫生组织预计到世界卫生组织预计到世界卫生组织预计到2020202020202020年将成为世界疾病经年将成为世界疾病经年将成为世界疾病经年将成为世界疾病经济负担的第济负担的第济负担的第济负担的第5 5 5 5位。位。位。位。

3、2019COPD诊治指南诊治指南 1、吸烟吸烟 纤毛功能纤毛功能纤毛功能纤毛功能 吞噬功能吞噬功能吞噬功能吞噬功能 黏液分泌黏液分泌黏液分泌黏液分泌 支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛 2 2、职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 3 3、空气污染空气污染 4 4、感染感染 细菌细菌细菌细菌 病毒病毒病毒病毒 支原体支原体支原体支原体 2019COPD诊治指南诊治指南 1 1、蛋白酶、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 2 2、氧化应激、氧化应激 3 3、炎症机制、炎症机制 4 4、其他、其他 自主神经功能失调自主神经功能失调 呼吸道防御功能呼吸道防御功能 气候突变气候突变2019COPD诊

4、治指南诊治指南镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南病理生理病理生理气道重塑气道重塑肺气肿肺气肿残气量增加残气量增加肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺毛细血管床肺毛细血管床大量减少大量减少肺通气血流比肺通气血流比例失调例失调缺缺O2和和CO2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭气道阻力增加气道阻力增加气流受限气流受限 临床表现临床表现 症状：症状：1 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽 2 2、咳痰、咳痰 3 3、喘息、呼

5、吸困难、喘息、呼吸困难 4 4、体重和食欲下降、体重和食欲下降体征体征：视诊视诊 叩诊叩诊 触诊触诊 听诊听诊 后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病症状和体征症状和体征 2019COPD诊治指南诊治指南 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 1 1、肺功能、肺功能残气量残气量/肺总量肺总量40%40%吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值者，预计值者，可确定为不能可确定为不能完全可逆的气流受限完全可逆的气流受限 肺功能肺功能检查主要表主要表现为阻塞阻塞性肺通气功能障性肺通气功能障碍碍

6、实验室和特殊检查实验室和特殊检查 2 2、胸部、胸部X X线检查线检查 2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南n n胸廓扩张饱满胸廓扩张饱满胸廓扩张饱满胸廓扩张饱满n n肺容积增大肺容积增大肺容积增大肺容积增大n n肋间隙增宽，肋骨平举肋间隙增宽，肋骨平举肋间隙增宽，肋骨平举肋间隙增宽，肋骨平举n n横膈低位，膈穹隆变平横膈低位，膈穹隆变平横膈低位，膈穹隆变平横膈低位，膈穹隆变平n n肺野透过度增大肺野透过度增大肺野透过度增大肺野透过度增大n n肺野外带肺血管纹理纤肺野外带肺血管纹理纤肺野外带肺血管纹理纤肺野外带肺血管纹理纤细，稀疏变直

7、细，稀疏变直细，稀疏变直细，稀疏变直n n心脏常呈垂位心脏常呈垂位心脏常呈垂位心脏常呈垂位2019COPD诊治指南诊治指南 3 3、胸、胸CTCT检查检查 2019COPD诊治指南诊治指南 4 4、血气分析早期可无变化，、血气分析早期可无变化，PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、PHPH正常或正常或 5 5、血和痰检查、血和痰检查 诊诊 断断 1 1、有吸烟等高危因素史、有吸烟等高危因素史 2 2、临床表现、临床表现 3 3、肺气肿体征、肺气肿体征 4 4、肺功能检查不完全可逆的气、肺功能检查不完全可逆的气 流受限流受限（必备条件）（必备条件）2019COPD诊治指南诊治指南GOLD推

8、荐推荐mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难问卷，但仅评估了呼吸困难Chest 2002;121:1434-40 肺功能评估肺功能评估级级 轻度轻度 FEVFEV1 1FVCFVC70%70%FEVFEV1 180%80%预计值预计值 级级 中度中度 FEVFEV1 1FVCFVC70%70%，50%FEV50%FEV1 180%80%预计值预计值 级级 重度重度 FEVFEV1 1FVCFVC70%70%30%FEV30%FEV1 150%50%预计值，预计值，级级 极重度极重度 FEVFEV1 1FVCFVC70%70%FEVFEV1 130%30

9、%COPD分期分期 急性加重期急性加重期 短期内咳、痰、喘加重、痰量增多，短期内咳、痰、喘加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状 稳定期稳定期 咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.支气管扩张支气管扩张 3.3.肺结核肺结核 4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 5.5.支气管肺癌支气管肺癌 发病机制发病机制基因与环境影响基因与环境影响病理病理呼吸道慢性炎症，气道重塑呼吸道慢性炎症，气道重塑病理生理病理生理气流受限，气道高反应性气流受限，气道高反应性临床表现临床表现

10、呼吸困难，气道分泌物增多呼吸困难，气道分泌物增多治疗治疗糖皮质激素、糖皮质激素、22受体激动剂受体激动剂哮喘与哮喘与COPDCOPD的相同的相同 哮喘哮喘COPD发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄多较小多较小多较小多较小多较大多较大多较大多较大肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气与急性发作有关与急性发作有关与急性发作有关与急性发作有关持续性持续性持续性持续性肺弥散功能肺弥散功能肺弥散功能肺弥散功能无改变无改变无改变无改变降低降低降低降低急性发作的急性发作的急性发作的急性发作的严重度严重度严重度严重度与病程及平时严与病程及平时严与病程及平时严与病程及平时严重度分级不一定重度分级不一定重度分级不

11、一定重度分级不一定相关相关相关相关随病程进展愈加频繁随病程进展愈加频繁随病程进展愈加频繁随病程进展愈加频繁和危重和危重和危重和危重治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应规范化治疗可完规范化治疗可完规范化治疗可完规范化治疗可完全或良好控制全或良好控制全或良好控制全或良好控制差，症状部分改善，差，症状部分改善，差，症状部分改善，差，症状部分改善，肺功能恢复十分困难肺功能恢复十分困难肺功能恢复十分困难肺功能恢复十分困难预后预后预后预后较好，儿童期哮较好，儿童期哮较好，儿童期哮较好，儿童期哮喘可痊愈喘可痊愈喘可痊愈喘可痊愈较差，持续进展较差，持续进展较差，持续进展较差，持续进展 哮喘与哮喘与COPD的不同的

12、不同 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.支气管扩张支气管扩张 3.3.肺结核肺结核 4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 5.5.支气管肺癌支气管肺癌 支支气气管管扩扩张张 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.支气管扩张支气管扩张 3.3.肺结核肺结核 4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 5.5.支气管肺癌支气管肺癌 肺结核肺结核 (pulmonary tuberculosis)(pulmonary tuberculosis)影像学检查和痰结核菌检查可以明确影像学检查和痰结核菌检查可以明确诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.支气管哮喘

13、支气管哮喘 2.2.支气管扩张支气管扩张 3.3.肺结核肺结核 4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 5.5.支气管肺癌支气管肺癌 慢性副鼻窦炎慢性副鼻窦炎多数患者冷凝集效价升高多数患者冷凝集效价升高胸部胸部CTCT见弥漫性或散在小叶中心性小结节影见弥漫性或散在小叶中心性小结节影具有典型临床表现的具有典型临床表现的DPBDPB不难诊断不难诊断可疑病人可试验应用大环内酯类药物可疑病人可试验应用大环内酯类药物2019COPD诊治指南诊治指南 DPBDPB患者典型的患者典型的HRCTHRCT表现。弥漫性分布表现。弥漫性分布的小叶中央型小结节影和线状阴影，小的小叶中央型小结节影和线状阴影，小结

14、节影与胸壁有少许间隔（结节影与胸壁有少许间隔（），左上），左上叶见外周的支气管扩张。叶见外周的支气管扩张。DPB患者患者HRCT，上、中、下肺野见弥，上、中、下肺野见弥漫性分布的小叶中央型小结节影，以下肺漫性分布的小叶中央型小结节影，以下肺明显。明显。鉴别诊断鉴别诊断 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.支气管扩张支气管扩张 3.3.肺结核肺结核 4.4.弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 5.5.支气管肺癌支气管肺癌 肺癌肺癌 (lung cancer)(lung cancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性

15、消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 中央型肺癌中央型肺癌2019COPD诊治指南诊治指南周周围型肺癌型肺癌一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸二、自发性气胸三、慢性肺心病三、慢性肺心病并发症并发症2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南2019COPD诊治指南诊治指南 治治 疗疗2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南减轻症状减轻症状改善运动能力改善运动能力改善健康状态改善健康状态减缓疾病进展减缓疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率 减轻症状减轻症状 降低风险降低风险 急性加重期治疗急性加重期

16、治疗 治疗原则治疗原则：控制感染控制感染 解痉平喘解痉平喘 祛痰止咳祛痰止咳 2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南(一一)控制感染：控制感染：社区获得性感染选择抗社区获得性感染选择抗G G+药物药物 医院内感染选用抗医院内感染选用抗G G药物药物 经常反复感染或病情较重者应二者兼顾经常反复感染或病情较重者应二者兼顾 2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南（二）解痉平喘：支气管舒张药物（二）解痉平喘：支气管舒张药物 1.21.2受体激动剂：受体激动剂：兴奋兴奋22受体受体 舒张支气管舒张支气管 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南2.

17、2.抗胆碱药抗胆碱药:阻断气道平滑肌上的阻断气道平滑肌上的M1M1受体受体 降低迷走神经张力降低迷走神经张力 促使气道舒张促使气道舒张 异丙托溴铵异丙托溴铵（二）解痉平喘：支气管舒张药物（二）解痉平喘：支气管舒张药物2019COPD2019COPD诊治指南诊治指南3.3.茶碱类：茶碱类：解除气道平滑肌痉挛解除气道平滑肌痉挛 增加心搏出量增加心搏出量 改善呼吸肌功能改善呼吸肌功能 （二）解痉平喘：支气管舒张药物（二）解痉平喘：支气管舒张药物 急性加重期治疗急性加重期治疗 （三）祛痰止咳：（三）祛痰止咳：氨溴索氨溴索（四（四)低浓度吸氧：低浓度吸氧：浓度浓度28-30%28-30%，以免吸入浓度过

18、高以免吸入浓度过高引起引起“氧中毒氧中毒”（五）激素：（五）激素：可静脉应用可静脉应用（六）必要时用抗组织胺药物（六）必要时用抗组织胺药物2019COPD诊治指南诊治指南 稳定期治疗稳定期治疗 总则：稳定期总则：稳定期COPDCOPD患者的治疗应个体化患者的治疗应个体化 （一）戒烟及脱离污染环境一）戒烟及脱离污染环境 （二）支气管舒张药物：控制（二）支气管舒张药物：控制COPDCOPD 症状的最主要治疗措施。短期按需应症状的最主要治疗措施。短期按需应 用可缓解症状，长期规律应用可预防用可缓解症状，长期规律应用可预防 和减轻症状和急性发作。和减轻症状和急性发作。2019COPD诊治指南诊治指南

19、短效短效 长效长效 组合制剂组合制剂 2222受体激动剂：受体激动剂：受体激动剂：受体激动剂：2222受体激动剂：受体激动剂：受体激动剂：受体激动剂：莫米松莫米松莫米松莫米松+福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 特布他林特布他林特布他林特布他林 沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗 倍氯米松倍氯米松倍氯米松倍氯米松+福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇 福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 吡布特罗吡布特罗吡布特罗吡布特罗 氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松+沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗抗胆碱能制剂：抗胆

20、碱能制剂：抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵噻托溴铵噻托溴铵 嘌呤：嘌呤：嘌呤：嘌呤：茶碱茶碱茶碱茶碱 稳定期治疗稳定期治疗 （三）祛痰药（三）祛痰药 （四）激素（四）激素 （五）长期家庭氧疗：（五）长期家庭氧疗：对对对对COPDCOPDCOPDCOPD慢性呼衰者慢性呼衰者慢性呼衰者慢性呼衰者 可提高生活质量和生存率。可提高生活质量和生存率。可提高生活质量和生存率。可提高生活质量和生存率。指征指征指征指征1.PaO1.PaO1.PaO1.PaO2 2 2 2 55mmHg55mmHg55

21、mmHg55mmHg或或或或 SaOSaOSaOSaO2 2 2 288%88%88%88%有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症 2.2.2.2.PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 5555555560mmHg60mmHg60mmHg60mmHg或或或或SaOSaOSaOSaO2 2 2 289%89%89%89%并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多 预防预防一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入二、加强体育锻

22、炼、增强体质、提高抗病二、加强体育锻炼、增强体质、提高抗病 能力能力三、预防感冒三、预防感冒四、流感、肺炎球菌疫苗注射四、流感、肺炎球菌疫苗注射五、增强免疫力的药物五、增强免疫力的药物六、呼吸肌锻炼六、呼吸肌锻炼(缩唇呼吸缩唇呼吸)2019COPD诊治指南诊治指南 患者，男，患者，男，6363岁，反复咳嗽、咳痰岁，反复咳嗽、咳痰2020余年，活动后闷气余年，活动后闷气8 8年，再发并加重年，再发并加重5 5天。天。查体：颜面部及口唇紫绀，颈静脉充查体：颜面部及口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩盈，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，右下肺可闻及细湿罗音。右下肺可闻及细湿罗音。2019COPD诊治指南诊治指南1.1.病史有哪些需要补充的病史有哪些需要补充的?2.2.还可能会有哪些阳性体征还可能会有哪些阳性体征?3.3.应该做哪些实验室及相关检查应该做哪些实验室及相关检查?4.4.考虑诊断为哪种疾病考虑诊断为哪种疾病?5.5.应该给予什么样的治疗应该给予什么样的治疗?ThanksThanks