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1、2017版版COPD的诊治指南的诊治指南江西省胸科医院呼吸二科江西省胸科医院呼吸二科黄建华黄建华 内容内容COPDCOPD定义定义定义定义COPD诊断诊断 COPD评估评估COPD稳定期治疗稳定期治疗COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗定义定义2017版版：COPD是一种常见的以持续性是一种常见的以持续性呼吸道症状呼吸道症状和气流受限和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状呼吸症状和气流受限是由于和气流受限是由于气道气道和和/或肺泡异常或肺泡异常导致的，气道和导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明或肺泡异常的原因通常是
2、明显的有毒颗粒和气体暴露。显的有毒颗粒和气体暴露。2016版版：COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。患者的整体严重程度。 内容内容COPDCOPD定义定义定义定义COPD诊断诊断 COPD评估评估COPD稳定期治疗稳定期治疗COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗指南给出
3、了诊断指南给出了诊断指南给出了诊断指南给出了诊断COPDCOPD的路径图：的路径图：的路径图：的路径图：COPDCOPD的诊断的诊断考虑考虑COPDCOPD诊断的主要指征诊断的主要指征（新增）（新增）（新增）（新增）（新增）（新增）（新增）（新增）肺功能检测肺功能检测2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：给出了典型给出了典型COPD肺功能图形（与肺功能图形（与16版相同）：版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能增加内容肺功能增加内容气流受限的肺功能标准气流受限的肺功能标准：FEV1/FVC的固定比率（吸入支的固定比率（吸入支气管舒张剂后）气管舒张剂后）该标
4、准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。验形成确凿证据基础。可能导致老年患者可能导致老年患者COPD的过度诊断的过度诊断20包包年的吸烟史年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现或复发性胸部感染），肺功能是早期发现COPD的一种方的一种方法。法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；状个体进行肺功能筛查；在具有症状和在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行
5、筛查。发现病例，而不是对普通人群进行筛查。COPDCOPD的评估内容的评估内容1.评估气流受限严重程度：评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级肺功能分级2.评估症状评估症状mMRC评分评分CAT评分评分3.急性加重风险评估急性加重风险评估COPDCOPD的评估的评估GOLD肺功能分级、肺功能分级、mMRC评分、评分、CAT评分同以前版本，无变化。评分同以前版本，无变化。4:COPDCOPD评估测试（评估测试（CATCAT评分）评分） CATCAT评分评分急性加重风险的评估急性加重风险的评估GOLD3和和GOLD4的患者的急性加重风险更高。的患者的急性加重风险更高。频繁急性加重（频繁急性加重（
6、每年两次或以上每年两次或以上）的最好的预测因子是既往）的最好的预测因子是既往的治疗事件。的治疗事件。嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比单用比单用LABA效果更为显著。效果更为显著。血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风急性加重风险的生物标志物，可以预测险的生物标志物，可以预测ICS对
7、预防急性加重治疗的效果。对预防急性加重治疗的效果。嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。旧版旧版ABCD评估工具与新版评估工具与新版ABCD评估工具比较评估工具比较新新“ABCD”ABCD”评估工具评估工具新新ABCDABCD评估工具评估工具例如：有两个患者，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。 内容内容COPD
8、COPD定义定义定义定义COPD诊断诊断 COPD评估评估COPD稳定期治疗稳定期治疗COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗 COPD稳定期的治疗方案稳定期的治疗方案减少危险因素的暴露减少危险因素的暴露吸烟吸烟室内外空气污染室内外空气污染职业暴露职业暴露l药物治疗药物治疗l其它治疗其它治疗COPDCOPD常用药物常用药物中文名中文名英文缩写英文缩写代表药物代表药物短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）短效短效2激动剂激动剂SABA特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素吸
9、入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松布地奈德，氟替卡松长效长效2受体激动剂受体激动剂LABA(茚达茚达/福莫福莫/沙美沙美)特罗特罗LABAICS信必可，舒利迭信必可，舒利迭长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂LAMA噻托溴铵噻托溴铵茶碱茶碱氨茶碱，多索茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂PDE-4罗氟司特罗氟司特糖皮质激素糖皮质激素泼尼松，甲强龙泼尼松，甲强龙肺炎疫苗肺炎疫苗流感疫苗流感疫苗稳定期药物治疗策略稳定期药物治疗策略A A组患者组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B B组患者组患者：B组患者的起始用
10、药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C C组患者组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患
11、者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。稳定期稳定期COPDCOPD药物治疗策略药物治疗策略 对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首
12、选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值60mmHg或或SaO290%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性
13、酸中毒潴留及呼吸性酸中毒。2.2.支气管扩张剂支气管扩张剂单一吸入短效单一吸入短效2受体激动剂，或短效受体激动剂，或短效2受体激动剂和短受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择时为优先选择的支气管扩张剂。的支气管扩张剂。虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂联用或不联虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂联用或不联用吸入糖皮质激素在用吸入糖皮质激素在AECOPD中的作用中的作用,仍建议在急性加仍建议在急性加重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用。重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用。茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好
14、的患者茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用但副作用3.3.糖皮质激素糖皮质激素AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。相当。目前目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。世界世界各地学术团队在论述各地学术团队在论述AECOPD治疗方案时治疗方案时,推荐应用的糖推荐应用的糖皮质激素剂量和疗
15、程存在一定的差异。目前推荐使用泼尼皮质激素剂量和疗程存在一定的差异。目前推荐使用泼尼松松3040mg/d,疗程疗程914d应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程4.4.抗菌药物抗菌药物抗菌药物的应用指征抗菌药物的应用指征在在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；困难加重，痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但
16、无痰液变脓或者只有一种三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。，一般不建议应用抗菌药物。4.4.抗菌药物抗菌药物抗菌药物的类型：抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出
17、现抗菌药假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。物耐药。4.4.抗菌药物抗菌药物抗菌药物的应用途径和时间：抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。以适当延长抗菌药物的应用时间。4.4.抗菌药物抗菌药物初始抗菌治疗的建议：初始抗菌
18、治疗的建议：AECOPD患者通常可分成患者通常可分成2组：组：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。【以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：应考虑可能铜绿假单胞菌感染：近期住院史。近期住院史。经常（经常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。个月内）抗菌药物应用史。病情严重（病情严重（FEV130%）。）。应用口服糖皮质激素（近应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松周
19、服用泼尼松10mg/d）】4.4.抗菌药物抗菌药物A组组：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。B组组：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物
20、。应根据患者病情严重程度和临床时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。4.4.抗菌药物抗菌药物初始经验抗感染治疗失败的原因初始经验抗感染治疗失败的原因初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物,如如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括包括MRSA)、鲍、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌。曼不动杆菌和其他非发酵菌。长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。引起感染的细菌可能
21、为高度耐药的肺炎链球菌。进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。4.4.抗菌药物抗菌药物初始经验治疗失败的处理措施初始经验治疗失败的处理措施:寻找治疗无效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭寻找治疗无效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等等;重新评价可能的病原体重新评价可能的病原体;更换抗菌药物更换抗菌药物,使之能覆盖铜绿假单胞菌使之能覆盖铜绿假单胞菌,耐药肺耐药肺炎链球菌和非发酵菌炎链球菌和非发酵菌,或根据微生物学检测结果对新或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。的抗菌药物治疗方案进行调整。5.5.经验性抗病毒治疗的问题经验性抗病毒治疗的问题（1
22、）目前不推荐应用抗病毒药物治疗）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD（2）对疑有流感的）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：抗病毒治疗仅适病毒治疗时，需注意发病时间：抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间和呼吸道感染）时间90%,改善改善重要脏器的氧供应重要脏器的氧供应;治疗急性呼吸性酸中毒治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血纠正危及生命的急性高碳酸血症症,但不必要急于恢复但不必要急于恢复PaCO2至正常范围至正常范围;缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫,当原发疾
23、病缓解和改善时当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼逆转患者的呼吸困难症状吸困难症状;纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的疲劳。降低全身或心肌的氧耗量降低全身或心肌的氧耗量无创机械通气（无创机械通气（NIVNIV）适应证适应证 NIV适应证适应证(至少符合以下至少符合以下1个条件个条件)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(动脉血动脉血pH7.35和和/或或PaCO26kPa或或45mmHg)严重呼吸困难合并临床症状严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳;呼吸功增加呼吸功增加;例如应用例如应用辅助呼吸肌呼吸辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩或者肋间隙肌群收缩虽
24、然持续氧疗虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症但仍然有低氧血症NIV NIV 相对禁忌证相对禁忌证呼吸停止或呼吸明显抑制呼吸停止或呼吸明显抑制心血管系统不稳定心血管系统不稳定(低血压、严重心律失常、急性心肌梗低血压、严重心律失常、急性心肌梗死死)精神状态改变精神状态改变,不能合作不能合作易误吸者易误吸者分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术近期面部或胃食管手术颅面部外伤颅面部外伤固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常烧伤烧伤有创通气指征有创通气指征不能耐受不能耐受NIV或或NIV治疗失败治疗失败(或不适合或不适合NIV)呼吸或心脏骤停呼吸或心脏骤停精神状态受损精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入或持续呕吐大量吸入或持续呕吐长期不能排出呼吸道的分泌物长期不能排出呼吸道的分泌物严重的血流动力学不稳定严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反对液体疗法和血管活性药物无反应应严重的室性心律失常严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症威胁生命的低氧血症,NIV无效或不能耐受无效或不能耐受NIV