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1、医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高发病率：HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日死亡率：HAP死亡率约在30-70%之间VAP病死率为19.4-51.6本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S
2、1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP给临床造成沉重负担2入选2005年1月1日至2008年2月28日发表的关于医院获得性肺炎诊治指南入选2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家HAP诊治建议入选资料来源入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案)入选2013年中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指
3、南1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.3入选的HAP指南u美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南(2005年)u南非胸科学会 指南(2006年)u葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)u加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南(
4、2008年)u英国抗微生物与化疗学 会指南(2008年)u亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)u中华医学会呼吸病 学分会指南(1999年)u中华医学会重症医学 分会指南(2013年)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.4各指南
5、对HAP及VAP的定义相似lHAP：患者入院后48h发生的肺炎lVAP：气管插管48后发生的肺炎lHCAP：下列患者发生的肺炎近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗家庭护理或长期居住护理机构最近90天内在急性护理医院住院时间2天近30天内在医院或门诊接受透析治疗HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎美国指南对HAP与VAP的定义：其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南对HCAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准南非、
6、葡萄牙、加拿大及英国指南、亚洲专家共识、中国1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.5uHAP和/或VAP的诊断uHAP和/或VAP的治疗内容提要6HAP诊断1999中国指南1999年中国指南对诊断HAP的建议HAP 患者除呼吸道标本
7、外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施CPIS：临床肺部感染评分中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.7HAP和/或VAP的诊断2005美国指南2005年美国指南对诊断HAP和/或
8、VAP的建议综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊患者需行血培养在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养低风险患者持续3天修订CPIS评分6分，可作为停止起始治疗的标准CPIS：临床肺部感染评分File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S
9、478HAP和/或VAP的诊断2006南非和2007葡萄牙指南2006年南非指南对诊断HAP和/或VAP的建议侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养2007年葡萄牙指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合考虑临床及微生物学因素若怀疑有HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S479HAP和/或VAP的诊断2008加拿大指南2008年加拿大指南对诊断HAP和/或VAP的建议
10、CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外)对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病微生物学诊断与ETA相比,PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判下气道
11、分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌CPIS有助于诊断VAPETA:气管导管内吸引PSB:经气管镜保护性毛刷BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.12相同点：所有指南均认为诊断HAP和VAP存在一定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相似指南中对定量细菌培养的推荐基本一致，认为定量细菌培养对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持不同点：指南推荐的诊断方法及推荐
12、级别存在部分差异各指南推荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点各指南诊断HAP和/或VAP的异同点1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.13uHAP和/或VAP的诊断uHAP和/或VAP的治疗内容提要14HAP/VAP的主要病原学特点
13、HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见G-菌G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华
14、医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.152005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用原则ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌风险因素过去90天里曾接受抗菌治疗近期曾住院5天社区或医院特定地点抗生素耐药高发HCAP患者感染MDR菌风险：过去90天里曾住院2天在疗养院或长期护理机构居住在家输液治疗(包括抗生素)30天之内曾慢性透析在家进行伤口护理免疫系统抑制疾病和/或治疗疑似HAP、VAP或HCAP患者迟发性(5天)或具有感染MDR菌风险否针对
15、性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是16HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌无MDR菌感染风险有MDR菌感染风险肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.
16、17HAP治疗1999中国指南1999年中国指南对治疗HAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或青霉素过敏者：氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类喹诺酮类或氨基糖苷类+抗假单胞菌-内酰胺类或广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类或万古霉素(针对MRSA)MDR：多重耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.18HAP和/或VAP的治疗2005美国指南2005年美国指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感
17、染风险因素头孢曲松 或氟喹诺酮 或厄他培南 或氨苄西林/舒巴坦-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+抗假单胞菌氟喹诺酮类+利奈唑胺或万古霉素(如存在MRSA感染风险)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4719HAP和/或VAP的治疗2006南非指南2006年南非指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素三、四代头孢菌素 或哌拉西林/他唑巴坦 或厄他培南 或左氧氟沙星 或环丙沙星头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦 或美罗培南或亚胺培南或左氧氟沙星或环丙沙星氨基糖苷类万古霉素或利奈唑
18、胺或替考拉宁(高度怀疑MRSA感染)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4720HAP和/或VAP的治疗2007葡萄牙指南2007年葡萄牙指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素阿莫西林/克拉维酸 或头孢曲松或头孢噻肟或左氧氟沙星单个风险因素：抗假单胞菌-内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类两个以上风险因素：抗假单胞菌-内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+万古霉素或利奈唑胺File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4721HAP和
19、/或VAP的治疗2008加拿大指南2008年加拿大指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素三、四代头孢菌素 或哌拉西林/他唑巴坦 或左氧氟沙星 或莫西沙星非重度感染：三、四代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦 或左氧氟沙星或莫西沙星或碳青霉烯类利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑MRSA感染)重度感染：抗假单胞菌-内酰胺类(头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等)+氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑MRSA感染)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4722HAP和/或VAP的治疗2008英国指南2
20、008年英国指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素住院时间5天，之前未使用抗菌药物治疗，无并发症：阿莫西林/克拉维酸 或头孢呋辛住院时间5天，之前使用抗菌药物治疗，存在并发症：头孢噻肟或头孢曲松或氟喹诺酮类或哌拉西林/他唑巴坦经验性抗菌药物的选择需考虑病原体的特点及对抗菌药物的敏感性特异性治疗：假单胞菌感染：头孢他啶、环丙沙星、美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦MRSA感染：利奈唑胺或糖肽类File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4723HAP和/或VAP的治疗2008亚洲专家共识2008年亚洲
21、专家共识对治疗HAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)或氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类(厄他培南)或第三代头孢菌素+大环内酯类抗铜绿假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+/-氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47
22、24VAP的治疗2013中国指南2013中国指南对治疗VAP的建议初始经验治疗无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素第二、三代头孢菌素(头孢呋辛、头孢噻肟)或氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星)或广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦)或窄谱碳青霉烯类(厄他培南)头孢菌素类药物(头孢吡肟、头孢他啶、头孢噻肟)或碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+/-氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.25VAP的治
23、疗2013中国指南2013中国指南对治疗VAP的建议目标治疗有MDR菌感染风险因素治疗铜绿假单胞菌头孢菌素类药物(如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)鲍曼不动杆菌含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂(如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)+氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素)或喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)或多粘菌素E产ESBLs肠杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑
24、制剂复方制剂(如头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽类(如万古霉素、替考拉宁)或四环素类(如替加环素)中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.26相同点：所有指南均推荐起始充分治疗，并推荐在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行降阶梯治疗所有指南均推荐根据患者的临床表现、发病时间、MDR致病菌感染风险因素等进行风险分层，并根据患者感染MDR致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗菌治疗对无MDR致病菌感染风险的患者：指南推荐单药治疗对伴MDR致病菌感染风险
25、的患者：指南多推荐联合治疗不同点：与其他指南相比，英国指南对广谱抗菌药物的推荐相对较少各指南推荐治疗HAP和VAP的相同点及不同点各指南推荐治疗HAP/VAP的异同点1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.27HAP/VAP抗菌治疗疗
26、程推荐指南持续时间1999中国指南HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天2005美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天2006南非指南治疗5-7天2007葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天2008加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天2008英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天2008亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天2013中国指南VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗
27、时间1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.28对大多数病原体导致的感染，指南推荐HAP和VAP患者的抗菌治疗时间为7-8天对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一般为14天1、File TM.Clinical Infectious
28、Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.29小结lHAP和/或VAP的诊断各指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异但当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，可确诊为肺炎定量细菌培养对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持lHAP和/或VAP的治疗治疗策略：起始充分治疗，并在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行降阶梯治疗各国指南推荐哌拉西林/他唑巴坦用于MDR致病菌感染的HAP，加拿大和南非指南推荐对无MDR致病菌感染的HAP也可用哌拉西林/他唑巴坦治疗大多数病原体感染的HAP和VAP患者，指南推荐的抗菌治疗时间为7-8天，对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一般为14天30thanks31