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1、医院获得性肺炎(HAP)诊治指南(zhnn)最新综述第一页，共三十二页。医院(yyun)获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高发病率：HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日死亡率：HAP死亡率约在30-70%之间VAP病死率为19.4-51.6本研究对近期发表的HAP及VAP治疗(zhlio)指南进行综述，为临床医生诊断和治疗(zhlio)HAP和/或VAP提供依据1、File TM.Cl
2、inical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP给临床造成沉重负担2第二页，共三十二页。入选2005年1月1日至2008年2月28日发表(fbio)的关于医院获得性肺炎诊治指南入选2008年亚洲医院(yyun)获得性肺炎诊治专家共识：亚
3、洲国家HAP诊治建议入选资料(zlio)来源入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案)入选2013年中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.3第三页，共三十二页。入选(rxun)的HAP指
4、南u美国胸科学会(xuhu)和美国感染性疾病学会(xuhu)指南(2005年)u南非胸科学(kxu)会 指南(2006年)u葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)u加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南(2008年)u英国抗微生物与化疗学 会指南(2008年)u亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)u中华医学会呼吸病 学分会指南(1999年)u中华医学会重症医学 分会指南(2013年)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb
5、 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.4第四页，共三十二页。各指南对HAP及VAP的定义(dngy)相似lHAP：患者入院后48h发生的肺炎lVAP：气管插管48后发生的肺炎lHCAP：下列患者发生的肺炎近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗家庭护理或长期居住护理机构最近90天内在急性护理医院住院(zh yun)时间2天近30天内在医院或门诊接受透析治疗HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关(xinggun)性肺炎；HCAP
6、:健康护理相关性肺炎美国指南对HAP与VAP的定义：其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南对HCAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准南非、葡萄牙、加拿大及英国指南、亚洲专家共识、中国1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼
7、吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.5第五页，共三十二页。uHAP和/或VAP的诊断(zhndun)uHAP和/或VAP的治疗内容提要(ni rn t yo)6第六页，共三十二页。HAP诊断1999中国(zhn u)指南1999年中国指南对诊断HAP的建议HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗
8、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施CPIS：临床(ln chun)肺部感染评分中华医学会呼吸病学分会.中华结核(jih)和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.7第七页，共三十二页。HAP和/或VAP的诊断(zhndun)2005美国指南2005年美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊患者需行
9、血培养在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养低风险患者持续3天修订CPIS评分6分，可作为停止起始治疗的标准CPIS：临床肺部感染(gnrn)评分File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S478第八页，共三十二页。HAP和/或VAP的诊断2006南非(nn fi)和2007葡萄牙指南2006年南非指南对诊断HAP和/或VAP的建议侵袭性诊断
10、技术不推荐为常规检查手段采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养2007年葡萄牙指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合考虑临床及微生物学因素若怀疑有HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S479第九页，共三十二页。HAP和/或VAP的诊断(zhndun)2008加拿大指南2008年加拿大指南对诊断HAP和/或VAP的建议CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性侵袭性诊断技术并不能改善患者
11、预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外)对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病微生物学诊断与ETA相比,PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌CPIS有助于诊断VAPETA:气管导
12、管(dogun)内吸引PSB:经气管镜保护性毛刷BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗中华医学会重症医学分会(fn hu).中华内科杂志.2013;52(6):524-543.12第十二页，共三十二页。相同点：所有指南均认为诊断HAP和VAP存在一定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相似指南中对定量细菌培养(piyng)的推荐基本一致，认为定量细菌培养对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持不同点：指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异各指
13、南(zhnn)推荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点各指南(zhnn)诊断HAP和/或VAP的异同点1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.13第十三页，共三十二页。uHAP和/或VAP的诊断(zhndun)uHAP和/或VAP的治疗
14、内容提要(ni rn t yo)14第十四页，共三十二页。HAP/VAP的主要(zhyo)病原学特点HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染(gnrn)，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌(p to qi jn)导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见G-菌G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005
15、Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.15第十五页，共三十二页。2005-IDSA/ATS的抗菌治疗(zhlio)使用原则ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌风险因素过去90天里曾接受抗菌治疗近期曾住院5天社区或医院特定地点抗生素耐药高发HCAP患者感染MDR菌风险：过去90天里曾住院2天在疗养院或长期护
16、理机构居住在家输液治疗(包括抗生素)30天之内曾慢性透析在家进行伤口护理免疫系统抑制疾病和/或治疗疑似(y s)HAP、VAP或HCAP患者迟发性(5天)或具有感染(gnrn)MDR菌风险否针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是16第十六页，共三十二页。HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险(fngxin)的常见致病菌无MDR菌感染风险有MDR菌感染风险肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺
17、炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.17第十七页，共三十二页。HAP治疗(zhlio)1999中国指南1999年中国指南对治疗HAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或青霉素过敏者：氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类喹诺酮类或氨基糖苷类+抗假单胞菌-内酰胺类或广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑
18、巴坦)或碳青霉烯类或万古霉素(针对MRSA)MDR：多重耐药中华医学会呼吸病学分会.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.18第十八页，共三十二页。HAP和/或VAP的治疗2005美国(mi u)指南2005年美国指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素头孢曲松 或氟喹诺酮 或厄他培南 或氨苄西林/舒巴坦-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+抗假单胞菌氟喹诺酮类+利奈唑胺或万古霉素(如存在MRSA感染风险)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S4
19、2S4719第十九页，共三十二页。HAP和/或VAP的治疗(zhlio)2006南非指南2006年南非指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素三、四代头孢菌素 或哌拉西林/他唑巴坦 或厄他培南 或左氧氟沙星 或环丙沙星头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦 或美罗培南或亚胺培南或左氧氟沙星或环丙沙星氨基糖苷类万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁(高度怀疑MRSA感染)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4720第二十页，共三十二页。HAP和/或VAP的治疗(zhlio)2007葡萄牙指南2007年葡萄牙指
20、南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素阿莫西林/克拉维酸 或头孢曲松或头孢噻肟或左氧氟沙星单个风险因素：抗假单胞菌-内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类两个以上风险因素：抗假单胞菌-内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+万古霉素或利奈唑胺File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4721第二十一页，共三十二页。HAP和/或VAP的治疗(zhlio)2008加拿大指南2008年加拿大指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素三、四代头孢菌素 或哌拉西林/他唑巴坦 或左
21、氧氟沙星 或莫西沙星非重度感染：三、四代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦 或左氧氟沙星或莫西沙星或碳青霉烯类利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑MRSA感染)重度感染：抗假单胞菌-内酰胺类(头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等)+氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素(如存在或怀疑MRSA感染)File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4722第二十二页，共三十二页。HAP和/或VAP的治疗(zhlio)2008英国指南2008年英国指南对治疗HAP和/或VAP的建议无MDR菌感染风险因素有MDR菌感染风险因素住院时间5天，之前未使用抗菌药物治疗，无并发症：阿莫西林/克拉维酸 或头孢呋辛住院时间10109L或4109L。31第三十二页，共三十二页。