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1、医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高发病率：HAP是美国目前其次大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日死亡率：HAP死亡率约在30-70%之间VAP病死率为19.4-51.6本探讨对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP供应依据1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S
2、1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP给临床造成沉重负担2入选2005年1月1日至2008年2月28日发表的关于医院获得性肺炎诊治指南入选2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家HAP诊治建议入选资料来源入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案)入选2013年中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指
3、南1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.3入选的HAP指南u美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南(2005年)u南非胸科学会 指南(2006年)u葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)u加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南(
4、2008年)u英国抗微生物与化疗学 会指南(2008年)u亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)u中华医学会呼吸病 学分会指南(1999年)u中华医学会重症医学 分会指南(2013年)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.4各指南
5、对HAP及VAP的定义相像lHAP：患者入院后48h发生的肺炎lVAP：气管插管48后发生的肺炎lHCAP：下列患者发生的肺炎近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗家庭护理或长期居住护理机构最近90天内在急性护理医院住院时间2天近30天内在医院或门诊接受透析治疗HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎美国指南对HAP与VAP的定义：其他指南与美国指南相像，亚洲专家共识沿用美国指南对HCAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准南非、
6、葡萄牙、加拿大及英国指南、亚洲专家共识、中国1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.5uHAP和/或VAP的诊断uHAP和/或VAP的治疗内容提要6HAP诊断1999中国指南CPIS：临床肺部感染评分中华医学会呼吸病学分会.中华结核和
7、呼吸杂志.1999;22(4):201-203.7HAP和/或VAP的诊断2005美国指南CPIS：临床肺部感染评分File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S478HAP和/或VAP的诊断2006南非和2007葡萄牙指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S479HAP和/或VAP的诊断2008加拿大指南CPIS：临床肺部感染评分File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4710HAP和/或VAP的诊
8、断2008英国指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4711VAP的诊断2013中国指南ETA:气管导管内吸引PSB:经气管镜爱护性毛刷BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.12相同点：全部指南均认为诊断HAP和VAP存在确定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相像指南中对定量细菌培育的举荐基本一样，认为定
9、量细菌培育对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持不同点：指南举荐的诊断方法及举荐级别存在部分差异各指南举荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点各指南诊断HAP和/或VAP的异同点1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.13uH
10、AP和/或VAP的诊断uHAP和/或VAP的治疗内容提要14HAP/VAP的主要病原学特点HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见G-菌G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、
11、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.152005-IDSA/ATS的抗菌治疗运用原则ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416疑似HAP、VAP或HCAP患者迟发性(5天)或具有感染MDR菌风险否针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是16HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.200
12、5 Feb 15；171(4):388-416.17HAP治疗1999中国指南MDR：多重耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.18HAP和/或VAP的治疗2005美国指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4719HAP和/或VAP的治疗2006南非指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4720HAP和/或VAP的治疗2007葡萄牙指南File TM.Clinical Infectious Disease
13、s 2010;51(S1):S42S4721HAP和/或VAP的治疗2008加拿大指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4722HAP和/或VAP的治疗2008英国指南File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4723HAP和/或VAP的治疗2008亚洲专家共识File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S4724VAP的治疗2013中国指南中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):
14、524-543.25VAP的治疗2013中国指南中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.26相同点：全部指南均举荐起始充分治疗，并举荐在起始治疗后依据患者病原体培育结果及临床应答进行降阶梯治疗全部指南均举荐依据患者的临床表现、发病时间、MDR致病菌感染风险因素等进行风险分层，并依据患者感染MDR致病菌的风险举荐不同的起始阅历性抗菌治疗对无MDR致病菌感染风险的患者：指南举荐单药治疗对伴MDR致病菌感染风险的患者：指南多举荐联合治疗不同点：与其他指南相比，英国指南对广谱抗菌药物的举荐相对较少各指南举荐治疗HAP和VAP的相同点及不同点各指南举荐治疗HAP/VA
15、P的异同点1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.27HAP/VAP抗菌治疗疗程举荐1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J R
16、espirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.28对大多数病原体导致的感染，指南举荐HAP和VAP患者的抗菌治疗时间为7-8天对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一般为14天1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；1
17、71(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.29小结lHAP和/或VAP的诊断l各指南举荐的诊断方法及举荐级别存在部分差异l但当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，可确诊为肺炎l定量细菌培育对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持lHAP和/或VAP的治疗l治疗策略：起始充分治疗，并在起始治疗后依据患者病原体培育结果及临床应答进行降阶梯治疗l各国指南举荐哌拉西林/他唑巴坦用于MDR致病菌感染的HAP，加拿大和南非指南举荐对无MDR致病菌感染的HAP也可用哌拉西林/他唑巴坦治疗l大多数病原体感染的HAP和VAP患者，指南举荐的抗菌治疗时间为7-8天，对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一般为14天30thanks31