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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html疾病名：戊型病毒性肝炎英文名：viral hepatitis type E缩写：HE别名：流行性非甲非乙型肝炎ICD号：B17.2分类：感染内科概述：戊型病毒性肝炎(viral hepatitis type E，HE戊肝)是一种自限性传染病，其传播方式，临床表现和预后均与甲型肝炎(甲肝)类似，但小儿戊肝的发病率低，孕妇患戊肝病死率高为本型肝炎的特点。流行病学：1.流行环节 本病的传染源主要是潜伏末期和急性早期患者。此期间内传染性最强，重症或暴发型患者虽排毒量大，但较早被隔离、监护，危害并不大。亚临床型患者和隐性感染者粪便中
2、也可有HEV随之排出，此类人数量不少，又难于活动不受限，作为传染源意义大。而食蟹猴、松鼠猴、猕猴、黑猩猩等灵长类动物，虽可自然感染HEV，但作为传染源意义不大。HEV感染人体后，有一较短的病毒血症期以及随胆汁经肠道排出体外，故本病的传播途径主要为粪口途径，也可经输血途径传播。人群对HEV普遍易感。儿童及老年人多表现为亚临床型、隐性感染，而青年人多表现为临床型感染。感染HEV后可产生抗-HEV，该抗体具有中和病毒，对再次感染HEV有一定的免疫作用，但对其他肝炎病毒(如A、B、C、D、G等)无交叉免疫反应。关于抗-HEV能持续多久?各家报道不一，有0.5年、2年、4年，甚至14年者。2.流行特点(
3、1)地区分布：呈世界性，主要见于亚洲、非洲一些发展中国家。我国新file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 18 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html疆、西藏、吉林、辽宁、内蒙、河北、湖北、山东等8个省、自治区均已报告有本病存在。对我国几个大中城市散发的急性病毒性肝炎的调查表明，戊肝占10.28%。(2)性别与年龄分布：无论流行性戊肝还是散发性戊肝，男性发病率均高于女性，其比例前者约为1.33.11，后者约为321。然而女性的病死率(1.18%)要高于男性(0.29
4、%)。孕产妇的患病率可达23.8%，远远高于流行中的一般妇女患病率2.82%。本病可发生于任何年龄，主要见于1549岁之青壮年，哺乳期婴儿几乎不发病，14岁以下发病者少，以学龄儿童为主，老人发病亦较少。对新疆戊肝，流行时的调查显示患者中1549岁组占77.4%，儿童为11.8%，老人为0.9%。对302医院六年余收治的单纯戊肝患者作统计，成人组占80.70%，老人占19.30%，无一例儿童。在HEV重叠感染的患者中，有7岁及13岁患儿各一例。对散发戊肝的调查表明其平均发病年龄为35.7岁，比甲肝的20.7岁大。(3)流行模式：主要有水源型。食物型。接触型。输入型。病因：1983年Balayan
5、等人首先用免疫电镜从感染者的粪标本中发现了HEV。1989年Reyes等人用分子克隆技术，获得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名本病毒为戊型肝炎病毒(HEV)。HEV为无包膜的圆球状颗粒，直径为2734nm，表面有突起和缺刻，内部密度不均匀。1989年Reyes等首先得到HEV的基因克隆。研究表明，HEV基因组为单股正链DNA，全长7.27.6kb，编码24002533个氨基酸，由5端非结构区(NS)和3端结构区(S)组成，5端和3端各有一非编码区(NC)，其长分别为28bp和68bp。此外，3端还有一个由150300个腺苷酸残基组成的多腺苷(A)尾巴。本病毒不稳定，长期保存需放在液file
6、:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 28 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html氮内。镁或锰离子有助于保持病毒颗粒的完整性。对高盐、氯化铯和氯仿敏感。在碱性环境中比较稳定。HEV的分类归属问题尚未最后肯定。最初曾归属于微小RNA病毒。后发现其在电镜下的形态和生物学特性与萼状病毒类似，因此又将HEV归入萼状病毒。但近来在分析HEV基因组核苷酸序列同源性时又发现其与萼状病毒不同，比较分析NS区基因组序列显示其与风疹病毒和甜菜坏死黄脉病毒相似，故有人建议将HEV归属于风疹病
7、毒族病毒亚组。发病机制：对戊肝的确切发病机制，目前知之尚较少。从灵长类动物实验及对志愿者研究结果推测，病毒可能主要经口感染，再由肠道循血运进入肝脏，在肝细胞内增殖复制后排到血及胆汁，最后随粪便排出体外。有无肝外复制暂未获结论。实验还表明，肝脏病变主要为病毒诱发的细胞免疫反应介导肝细胞溶解。戊肝的病理改变与甲肝类似。可见汇管区有中性多核细胞浸润，Kupffer细胞增生。小叶内可见点状坏死、肝细胞气球样变、嗜酸性变及嗜酸小体，炎症反应轻，肝细胞内淤胆及毛细胆管胆栓形成则较多见。大多数戊肝患者之肝组织病理改变呈中度损坏，偶可见亚大块或大块坏死。临床表现：1.潜伏期 对戊肝的潜伏期究竟有多长，目前认识
8、尚不统一，1955年德里流行的潜伏期为1862天，平均40天，1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天，1986年Azamgsn、Kashmir和我国新疆调查为1049天，平均15天，庄辉综合3次同源戊肝流行，潜伏期为1575天，平均36天。这与各地的流行病学特点不完全雷同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关。综合国内外报告，一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长，比乙肝又短，一般为29周，平均为6周。2.临床表现 目前被公认的临床型有急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎。file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 38 页）2008-4-27 15:51:2
9、4CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html对慢性肝炎尚有争议。(1)急性戊肝：占戊肝的86.5%90.0%。包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种，二者之比约为1510。急性黄疸型：占急性戊肝的75%，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。A.黄疸前期：主要表现为急性起病。起病时可有畏寒、发热、头痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状(出现率约20%)，关节痛(7%8%)，倦怠乏力(60%70%)，继之出现食欲缺乏(75%85%)、恶心(60%80%)、呕吐、上腹不适、肝区痛、腹胀、腹泻等消化道症状。部分患者呈现轻度肝大，伴触痛和叩击痛
10、。此期持续数天至半月。在本期末尿色渐深，如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性，血胆红素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升。B.黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿深如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒(29%)，消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解。此期一般为24周，个别病例可持续8周。各项肝功能化验在此阶段也升至高峰，以后渐缓解。C.恢复期：症状、体征及化验全面好转。各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天。此期一般为23周，少数达4周。急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状，呈亚临床型。亚临床型感染多，而成人则多表现为临床型感
11、染。(2)重型戊肝：约占戊肝的5%，较甲肝重型多见。通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查，一致公认戊肝的重型女性比男性多(2151)；孕妇多，重型肝炎中孕妇占60%70%，其次为老年人和病毒重叠感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，其与亚急性重型之比约为171，二者区别不能仅仅以时间file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 48 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html来划分，根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合，还应参考
12、如下特点。急性重型戊肝：孕妇多见(57%60%)，尤其是妊娠晚期更多(约占70%)；病情发展迅猛，多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化；血胆红素还在轻度或中度升高时，即可出现一系列重型肝炎的临床表现，且无酶胆分离现象；肝浊音界缩小与正常者各占一半；全部病例皆有肝性脑病，昏迷病例皆有脑水肿，度以上昏迷者成活率极低；出血程序与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血(DIC)；预后与昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，成活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV；病情发展较急性重型相对缓慢
13、；黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见；多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下；几乎全部病例皆可出现腹水、下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病；病程较长，病程中可出现多种并发症；病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝、凝血系统、中枢神经系统、肾脏。(3)淤胆型戊肝：新疆资料显示少见，仅占0.1%。也有报道显示，淤胆型戊肝较常见，发生率高于甲肝约7.5%。临床表现与甲肝淤胆型相似，黄疸期较长，但预后良好。(4)慢性戊肝：对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本有报道在流行期有58.2%
14、病例发展为慢性肝炎。国内赵素之对500例急性戊肝做328个月随访，发现有12%患者的症状、体征、肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性迁延性肝炎改变。但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 58 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html例。国内庄辉、印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者。这些结果的不一致是否与病毒株型别、人群的免疫水平、年龄及其他社会因素有关，均待进一步研
15、究。(5)不同生理阶段患戊肝时的临床特点：妊娠期戊肝：不仅发生率高且易发展为重型，19861988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占24%。在重型肝炎中孕妇占27%，非孕妇占4.6%，病死率也高，多国报道在10%20%，最高有39%者。妊娠晚期病死率最高(20.96%)、中期次之(8.46%)，早期(1.5%)与一般育龄妇女(1.4%)接近。病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝脑综合征。肝脏缩小者占一半。肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主。大出血后的肝组织同时呈现缺血、缺氧改变。容易发生流产、早产、死胎及产后感染。往往在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿、产后出血、肝肾综合征、上消化
16、道出血及脑疝。在向重型发展的过程中相继出现、因子减少，多数病例血小板和纤维蛋白原正常，仅个别发生DIC。小儿戊肝：随年龄增大，发病率渐高。未见有新生儿发病的报道，13岁病例占发病的22.2%，714岁占77.8%。若与成人相比儿童发生率低，新疆报道过3160例，患者中儿童占9.11%，病死率0.52%，也较成人为低。起病急，症状较轻。发病初期有呼吸道症状者较多(6.7%20.3%)，脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%)。虽黄疸型病例占绝大多数(98.2%)，但不如成人黄疸升高幅度大，持续时间长，肝功能改变以ALT升高为主。老年戊肝：发病率约占总发病数的3%10.9%，比成人低，比儿童
17、高。起病较隐袭。临床也以黄疸型为主，淤胆型肝炎所占比例较多，黄疸深，持续时间长。病程相对较长，恢复较慢，住院时间比成人组约长1倍。重型肝炎相对较多，高于成人组但低于孕妇。并发症多，易继发感file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 68 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html染。预后较好，病死率低，未见变慢性报告。并发症：戊肝和其他病毒性肝炎一样，病程中可以出现多种并发症，已见报道的有肝脑综合征、出血综合征、感染、肝肾综合征、急性胰腺炎、糖代谢紊乱、酸碱平衡失调及电解
18、质紊乱、心肌炎和溶血性贫血等。出血主要见于产道和消化道，其他部位也可发生。继发感染以呼吸道、腹腔和泌尿系多见。病原以细菌最多，其次为真菌。北京地坛医院报告过1例并发急性肾衰竭，多日少尿、无尿，早期施行血液透析，抢救成功。解放军302医院报告了首例老年急性戊肝并发急性溶血贫血患者的临床特点及救治体会。实验室检查：1.病毒颗粒和抗原检查 在潜伏期末至急性早期取粪便用免疫电镜检出病毒颗粒或用酶免疫法检测病毒抗原。患者在病前14天检出率为100%，病后13天降至70%，46天60%，79天25%，2周后不能检出。后者易有假阳性。2.血清学检查 急性期特异性IgM阳性有临床诊断价值。发病后23周，特异性
19、IgG检出率为72.7%，48周时为84.9%。采用完整的ORF2蛋白作抗原建立的EIA法是具较高的灵敏度和特异性。3.病毒基因检查 用RT-PCR法可在血清和粪便中检测HEV RNA。其他辅助检查：应做腹部B超了解肝脏、脾脏等情况。诊断：应根据临床表现及实验室检查，结合流行病学情况进行综合分析，按照“病毒性肝炎防治方案”(以下简称“方案”)规定条件判断该病人有无肝病，肝病是继发于其他疾病还是病毒性肝炎，再依病原学检测结果确定是否为戊肝。(由于抗-HEVIgM有一定的假阳性率，抗-HEVIgG在部分患者可持续很长时间，故最好同时检测IgM与IgG，并连续检测，观察动态变化，确诊意义就更大。)病
20、理诊断可增加临床诊断及分型的可靠性。file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 78 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html在“方案”所列的各种临床分型中，戊肝未见有肝炎后肝硬化，至于有无慢性戊肝，争议较大。现被公认的临床型有急性肝炎，重型肝炎和淤胆型肝炎。鉴别诊断：本病依据流行病学资料，典型临床特点和特异性血清学检测来诊断本症并不困难。但在黄疸出现前或无黄疸者，尤其有发热、呼吸道症状或消化道症状，易误诊为上呼吸道感染、胃炎、腹泻病等，应注意鉴别；如发热、黄疸和存在腹
21、痛则需与胆道蛔虫症和胆道炎症鉴别；淤胆型肝炎需与胆总管囊肿、胆石症鉴别。治疗：治疗原则及具体选药均同甲肝。预后：本病为自限性疾病，少数病例可发展成重型肝炎，病死率为10%20%。孕妇罹患率高，且病情多严重，并可造成流产和死胎。病死率也较高。预防：戊肝与甲肝相似，病毒血症期较短，主要由消化道传播，故预防重点是切断粪-口传播途径，此需加强粪便及饮用水的管理。通过加强卫生宣教改善环境卫生，认真贯彻执行食品卫生法等，提高人们的防病意识和卫生素质，戊肝是可以预防的。普通免疫球蛋白对戊肝接触者无预防作用。特异性戊肝疫苗尚在研究之中。由于还不能采用细胞培养的方法大量培养HEV，因而应用基因工程技术研制疫苗就成为人们关注的问题。Type-C2是目前较有希望的候选基因工程疫苗。file:/C|/html/感染内科/戊型病毒性肝炎.html（第 88 页）2008-4-27 15:51:24CDD CDD CDD CDD