《缺血性卒中抗血小板治疗的选择疗效和安全的两全之策.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中抗血小板治疗的选择疗效和安全的两全之策.ppt（38页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、缺血性卒中抗血小板治缺血性卒中抗血小板治疗的的选择疗效和安全的两全之策效和安全的两全之策目录n选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性n综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性n关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.002首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰剂对照研究发表1977年FDA批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治1988年CAPRIE研究证明氯吡格雷预防缺血性卒中优于阿司匹林ESPS2研究证明阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效优于阿司匹林全球规模最大的IS二级预防试验:PRoFESS发表，证明氯吡格雷与阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效相当1996年2008年201
2、4年新型抗血小板药Vorapaxar 获得 FDA 批准，但因其出血风险被禁用于卒中/TIA/ICH史患者英国最新文章证实氯吡格雷对所有缺血性卒中患者疗效均优于阿司匹林2010年CSPS2研究证明西洛他唑预防IS疗效与阿司匹林相当MATCH研究证明氯吡格雷+阿司匹林不优于氯吡格雷2004年100.2015.003.003缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点CilostazolPDE 缺血性卒中二级预防常用抗血小板药物：n 阿司匹林n 氯吡格雷n 西洛他唑n 缓释双嘧达莫抗血小板药物通过作用于不同靶点发挥不同抗聚集作用100.2015.003.0041.WardenBA,etal.NatRev
3、Neurol,2012;8(4):223-2352.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-356缺血性卒中常用抗血小板药物通过不同靶点发挥抗血小板作用主要不良事件临床意义关联因素程度临床试验相关结果发生率出血最重要出血疾病史；活动性胃出血；胃溃疡重度中度轻度阿司匹林单药及含阿司匹林的双抗出血风险高于氯吡格雷单药1/500病例年头痛一过性用药初始1个月-主要由含缓释双嘧达莫的抗血小板治疗导致用药第1天67%；第9-10天降至3%药物过敏-胃肠道不适-TTP(血小板减少性紫癜)-氯吡格雷和噻氯匹定会发生(机制不明)氯吡格雷：1/370万；噻氯匹定：1
4、/5000100.2015.003.005出血是抗血小板治疗中最具有临床意义的安全性问题1.GuthrieR,etal.AdvTher,2011;28(6):473-482抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012年更新版）1.中国内科杂志.2013;52(3):264-270.100.2015.003.006“抗血小板药是一柄双刃剑”“临床医生有必要综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险”目录n选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性n综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性n关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.007阿司匹林相关循证证据证明其
5、用于缺血性卒中治疗的有效性US 阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UK TIA研究DutchTIA 研究ATC 研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究100.2015.003.0081.ThomsonRM,AndersonDC.CurrNeurolNeurosciRep,2013;13(2):327荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有限，且增加剂量疗效并未增加13%10项研究的荟萃分析阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性
6、脑血管疾病仅有中等保护作用在不同的研究中，阿司匹林的剂量范围50-1200mg/d。低剂量(900mg)阿司匹林分别使相对风险(RR)降低13%、9%和14%；总体上仅使RR降低13%1.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199需要使用更为有效的药物！100.2015.003.009CSPS2研究：西洛他唑降低缺血性卒中复发与阿司匹林无显著差异n西洛他唑预防缺血性卒中复发疗效与阿司匹林无显著性统计学差异纳入2757例26周内发生脑梗的日本患者，分别给予西洛他唑100mg每日两次或81mg/d阿司匹林,研究持续1-5年10
7、0.2015.003.0101.ShinoharaY,etal.LancetNeurol,2010;9(10):959-968CSPS2研究：西洛他唑以头痛为主的副反应显著高于阿司匹林1.ShinoharaY,etal.LancetNeurol,2010;9(10):959-968P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0268100.2015.003.011副反应发生率(%)西洛他唑(n=1,337)阿司匹林(n=1,335)CSPS2研究：西洛他唑用于缺血性卒中患者出血事件低于阿司匹林n西洛他唑用于缺血性卒中患者比阿司匹林主要出血事件风险低54.2%出血事件复合终点
8、：脑出血、皮下出血、需要入院治疗的出血54.2%HR(95%CI):0.458(0.296-0.711)100.2015.003.0121.ShinoharaY,etal.LancetNeurol,2010;9(10):959-968缓释双嘧达莫单独用于卒中患者疗效有限，临床一般联合阿司匹林使用Pl：安慰剂DP：缓释双嘧达莫ASA：阿司匹林H,C.Dieneretal.JournaqftheNeurologicalSciences14.j(19%)I13ESPS2研究：与安慰剂相比，缓释双嘧达莫降低卒中风险16.3%；联合阿司匹林可降低卒中风险37%研究人群为先前患卒中或TIA患者6602例，
9、ASA为50mg/d，缓释双嘧达莫为400mg/d，随访时间2年100.2015.003.013ESPRIT研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫预防缺血事件发生优于阿司匹林单药治疗主要终点为心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗的复合终点或大出血并发症HR=080阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫HR=082ESPRITStudyGroup,etal.Lancet,2006;367:1665-1673100.2015.003.014随机对照研究，纳入推测为动脉源性的6个月内发生的TIA或小卒中患者，随机分为阿司匹林单药组（n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林联合缓释双嘧达莫组（n=1363，20
10、0mgbid），平均随访3.5年。ESPRIT研究：与阿司匹林单药相比，阿司匹林+缓释双嘧达莫组大出血事件发生风险无显著降低100.2015.003.015ESPRITStudyGroup,etal.Lancet,2006;367:1665-1673Asia9 countriesAustraliaAfrica and Middle East3 countriesSouth America2 countriesNorth America3 countriesEurope17 countriesASIA 36%CHINA18%100.2015.003.0161.SaccoRL,etal.NEngl
11、JMed,2008;359(12):1238-1251全球最大的卒中二级预防试验PRoFESS研究设计n研究目的：比较200mg缓释双嘧达莫+25mg阿司匹林的复合制剂Aggrenox与氯吡格雷在预防缺血性卒中复发方面的疗效和安全性n研究方法：n随机、双盲、平行、多中心、双模拟、安慰剂对照期临床试验n入选患者缺血性卒中患者20332名n患者被随机分配入组，采了22析因设计，所有患者分别给予Aggrenox或氯吡格雷治疗n随访时间：平均2.5年n主要终点：卒中复发1.SaccoRL,etal.NEnglJMed,2008;359(12):1238-1251100.2015.003.017PRoF
12、ESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫降低缺血性卒中复发风险与氯吡格雷无显著性差异1.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359(12):1238-1251HR=1.01(95%CI0.92-1.11)平均随访2.5年100.2015.003.018卒中首次复发率(%)氯吡格雷(n=10,151)阿司匹林+缓释双嘧达莫(n=10,181)PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫较氯吡格雷颅内出血风险显著增加42%1.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359(12):1238-1251颅内出血包括致死性或非致死性出血性脑卒中、眼内出血、非卒中颅内出血100
13、.2015.003.019PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫较氯吡格雷头痛发生率更高n阿司匹林+缓释双嘧达莫组因头痛导致的停药发生率明显高于氯吡格雷组(5.9%vs.0.9%)1.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359(12):1238-1251100.2015.003.020氯吡格雷是否可以联合阿司匹林呢？100.2015.003.021荟萃分析显示轻型卒中后早期联合氯吡格雷+阿司匹林获益更大KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.0.010.11.010FASTERCHA RISMA22CARESS23MATC
14、H12所有(120.0%,P0.817)双重抗血小板治疗更好单药抗血小板治疗更好0.68(0.44-1.04)0.27(0.02-4.59)0.67(0.03-12.96)0.66(0.43-1.00)29/1980/50/30/829/21442/1942/71/70/545/21393-104-72-190-0100-0风险比(95%CI)事件,治疗事件,对照权重(%)100.2015.003.022CHANCE研究：早期双联抗血小板药物用于轻型卒中患者的里程碑式研究急性轻型卒中(NIHSS3)(n=5170)年龄40岁发病24h内应用研究药物签署知情同意书第1天R中国多中心(114个中心
15、)、随机、双盲、安慰剂对照研究n主要疗效终点：90天随访期间新发卒中事件(缺血性或出血性)n主要安全性终点：中重度出血事件研究设计WangY,etal.NEnglJMed2013;369:11-19.氯吡格雷300mg氯吡格雷75mg第2天-3个月阿司匹林75-300mg阿司匹林75mg第2天-21天安慰剂21天-3个月第2天21天3个月阿司匹林75-300mg阿司匹林第2天-3个月安慰剂300mg安慰剂75mg第2天-3个月21天3个月第1天第2天组1组221天随访(212)天3个月随访或最后一次随访(907)天100.2015.003.023CHANCE研究：早期阿司匹林+氯吡格雷较阿司匹
16、林单药显著降低卒中复发风险32%WangY,etal.NEnglJMed2013;369:11-19.90天卒中事件(缺血性/出血性)100.2015.003.024CHANCE研究：早期阿司匹林+氯吡格雷较阿司匹林单药显著降低血管事件风险31%WangY,etal.NEnglJMed2013;369:11-19.血管事件(卒中、心梗或心血管死亡)100.2015.003.025CHANCE 1年随访研究：氯吡格雷用于轻型卒中患者的临床净获益可持续一年WangY,etal.Circulation2015;132(1):40-46.主要疗效终点：1年新发卒中(缺血性/出血性)100.2015.0
17、03.026CHANCE研究：阿司匹林+氯吡格雷未显著增加轻型卒中患者出血风险WangY,etal.NEnglJMed2013;369:11-19.根据GUSTO标准定义出血事件，严重出血定义为致死性出血或颅内出血或其他出血造成血流动力学改变需要输血、给予强心剂或手术干预；中度出血定义为需要输血但不会引起血流动力学改变；轻微出血定义为不需要输血且不会造成血液动力学改变(如皮下出血、轻度血肿、穿刺部位渗血)100.2015.003.027一项荟萃纳入2012年11月以前发表的评估双联抗血小板药物治疗与单用一种抗血小板药物的随机对照研究及CHANCE研究，共计14项研究9012例急性非心源性缺血性
18、卒中或TIA患者，疗效终点事件为卒中复发或卒中/TIA/急性冠脉综合征/死亡联合终点事件，安全终点事件为主要出血2013最新荟萃分析：双抗使用减少复发且不增加出血风险WongKS,etal.Circulation2013;128(15):1656-66.卒中复发研究或亚组1.1.1 AC vs ACARESS 2006CHANCE 2012CHARISMA 2006CLAIR 2010FASTER(无他汀类)2007FASTER(他汀类)2007小计(95%CI)总体H:T2=0.00;Chi2=1.94.df=5(p=0.88);I2=0%总体效应检验 Z=4.38(p0.0001)总体11
19、2584964898100事件021220592282937M-H.Random.95%CI0.42(0.02-9.34)0.70(0.59-0.83)2.41(0.22-26.16)0.23(0.01-4.58)0.54(0.19-1.55)0.74(0.53-1.63)事件130312912325总体1425861185295992984权重0.2%78.3%0.4%0.2%2.0%3.3%14.4%0.70(0.59-0.82)M-H.Random.95%CIRRRR单药治疗双联抗血小板治疗0.060.21520FF43624434100.0%0.69(0.00-0.85)271397总
20、体(95%CI)总体事件H:T2=0.00;Chi2=4.38.df=12(p=0.95);I2=0%总体效应检验:z=4.68(p0.00001)检验:chi2=1.49,df=5(p=0.911),I2=0%卒中、TIAACS、死亡研究或亚组1.3.1 AC vs ACARESS 2005CHANCE 2012CLAIR 2010FASTER(无他汀类)2007FASTER(他汀类)2007小计(95%CI)总体H:T2=0.00;Chi2=0.75.df=4(p=0.95);I2=0%总体效应检验 Z=1.72(p0.00001)总体1125844696100事件125421217286
21、2839M-H.Random.95%CI0.54(0.07-6.14)0.71(0.51-0.83)0.75(0.13-4.31)0.55(0.29-1.06)0.80(0.45-1.43)事件235632121403总体1425865295992846权重0.3%72.2%0.5%3.9%5.0%82.0%0.71(0.62-0.82)M-H.Random.95%CIRR单药治疗双联抗血小板治疗0.20.5125FF40934061100.0%0.71(0.63-0.81)354492总体(95%CI)总体事件H:T2=0.00;Chi2=1.02.df=7(p=0.99);I2=0%总体效
22、应检验:z=5.13(p0.00001)检验:chi2=0.27,df=3(p=0.97),I2=0%RR大出血研究或亚组总体事件M-H.Random.95%CI事件总体权重M-H.Random.95%CIRR单药治疗双联抗血小板治疗0.010.1110100支持双联抗血小板治疗支持单药治疗1125849646960710111100未评估0.88(0.32-2.41)3.61(0.15-87.54)Not2.91(0.12-70.54)84.95(0.24-101.82)42294237100.0%0.71(0.63-0.81)22151.5.1 AC vs ACARESS 2006CHAN
23、CE 2012CHARISMA 2006CLAIR 2010FASTER(无他汀类)2007FASTER(他汀类)2007小计(95%CI)总体H:T2=0.00;Chi2=1.99.df=3(p=0.57);I2=0%总体效应检验:Z=0.48(=0.63)总体(95%CI)总体事件H:T2=0.00;Chi2=3.69.df=7(p=0.82);I2=0%总体效应检验:z=0.89(p=0.37)检验:chi2=1.70,df=4(p=0.79),I2=0%21.24(0.51-3.00)2937080000142595118529599296441.5%4.2%4.2%4.7%54.5%
24、RR100.2015.003.028中国专家共识建议：轻型卒中患者应尽早给予双抗治疗21天，随后氯吡格雷单药治疗90天（短期双联抗血小板治疗）短暂性脑缺血发作中国专家共识组.中华医学杂志2014;94(27):2092-2096.轻型卒中(NIHSS评分3分)急性期患者(起病24h内)，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d，随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作为长期二级预防一线用药(I/A)2014 TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识1100.2015.003.029权威指南推荐：轻型卒中患者应尽早给予双抗治疗，此后氯吡格雷单药可作为长期二
25、级预防一线用药1.短暂性脑缺血发作中国专家共识组.中华医学杂志2014;94(27):2092-2096.2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志2015;48(4):258-273.轻型卒中(NIHSS评分3分)急性期患者(起病24h内)，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d，随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作为长期二级预防一线用药(I/A)2014 TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识1轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分3分)给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天后，可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑
26、卒中长期二级预防一线用药(I/A)2014 中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2100.2015.003.030目录n选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性n综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性n关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.030缺血性卒中常见抗血小板药物的指南推荐剂量n2014中国缺血性卒中二级预防指南1n氯吡格雷(75mg/d)(I,A)n阿司匹林(50325mg/d)(I,A)n2014美国AHA/ASA预防卒中及TIA指南2n做为初始用药：阿司匹林(50325mg/d)单药(I,A)n做为初始用药：阿司匹
27、林(25mg/d)+缓释双嘧达莫(200mg/d)(I,B)n长期二级预防：氯吡格雷(75mg)(II,B)n指南目前未推荐西洛他唑的使用剂量，证实西洛他唑有效的CSP2研究中使用的是100mgbid1.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志2015;48(4):258-273.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.003.032缺血性卒中患者服用更低剂量氯吡格雷(50mg/d)，不降低出血事件发生风险118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=55
28、2）治疗52周。COMPASS研究：氯吡格雷50mg/dvs75mg/d服用1年出血风险无差异100.2015.003.0331.CerebrovascDis2012;34；229-39.出血不良事件P=0.2274P=0.5035P=0.6496P=NS事件率(%)严重不良事件严重出血事件颅内出血氯吡格雷50mg/d(N=558)氯吡格雷75mg/d(N=552)专家共识：长期联合使用抗栓药物，应将药物剂量调整至最低有效剂量1.中华内科杂志.2013:52(3):264-70长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75-100mg/d，氯吡
29、格雷75mg/d，华法林剂量将国际标准化比值（INR）目标定在2.0-2.5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。100.2015.003.034抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）国内外权威指南高级别推荐氯吡格雷为缺血性卒中二级预防的首选用药n2014中国缺血性卒中二级预防指南1n阿司匹林(50325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(I,A)n2014年美国AHA/ASA预防卒中及TIA指南2n对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险(I,A)n阿
30、司匹林(50-325mg/d)单药(I,A)或联合用药阿司匹林(25mg/d)+缓释缓释双嘧达莫(200mg/d)(I,B)可用于TIA或缺血性卒中做为预防卒中复发的初始用药(修订的推荐)n氯吡格雷(75mg)取代阿司匹林或阿司匹林/缓释双嘧达莫是卒中二级预防合理的选择1.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志2015;48(4):258-273.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.003.035总结100.2015.003.036n选择抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防需兼顾疗效和安全性，出血风险是抗血小板药物最主要的安全问题n氯吡格雷是缺血性卒中二级预防兼顾疗效和安全性的优选用药n氯吡格雷指南推荐针对轻型卒中患者，短期双联抗血小板治疗带来跟多获益n指南推荐氯吡格雷(75mg/d)是缺血性卒中二级预防的首选用药谢 谢！汇报结束谢谢大家!请各位批评指正