多重耐药革兰阴性菌感染治疗.ppt

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1、多重耐多重耐药革革兰阴性菌阴性菌感染治感染治疗细菌感染性疾病治疗v经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。v目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，有针对性的使用抗菌药物。Antibiotic treatment A balancing actA balancing actAppropriate initial antibiotic treatmentAvoidunnecessaryantibioticsvAppropriate therapyMatches antibiotic sensitivities of the o

2、rganism to the antibiotic usedvADEQUATE therapyChoose an appropriate initial antibiotic therapyUse optimal dosing(PD profiling)Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infectionUse combination therapy,if necessaryATS/IDSA Guidelines.Am J Respir Crit Care Med

3、.2005;171:388-416.Improving the Probability of Improving the Probability of Positive OutcomesPositive OutcomesDoes Inappropriate Therapy Result From Antibiotic Resistance?vInappropriate therapy is more likely if antibiotic resistance is presentvAntibiotic-resistant organisms are more commonly associ

4、ated with inappropriate therapyAdaptedfromKollefMH.Clin Infect Dis.2000;31(suppl4):S131S138.Inappropriate treatment(%)010203040Acinetobacterspp.Pseudomonas aeruginosaS.aureusOtherKlebsiella pneumoniae优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药药效学效学(PK/PD)研究的成果研究的成果以血浓度代表以血浓度代表临床疗效临床疗效细菌清除细菌清除耐药性耐药性感染部位浓度感染

5、部位浓度病原菌病原菌药药 物物结果结果药动学药动学（ADMEADME）药效学药效学体外药效体外药效MICPK/PD-内酰胺类:优化药物暴露时间vPK/PD靶值：疗效最大化所需要的%TMIC 头孢菌素类60%70%青霉素类50%碳青霉烯类 40%4050临床疗效：85以上6070 最佳细菌学疗效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶

6、(碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR产产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）分析）v产产ESBLsESBLs菌株与不菌株与不产产ESBLsESBLs菌株血行菌株血行感染死亡率比较的感染死亡率比较的MetaMeta分析分析包括包括1616个研究个研究产产ESBLsESBLs菌株菌菌株菌血症死亡率显血症死亡率显著增加著增加(pooledRR1.85,95%CI1.392.47,PMICs 40%以上以上抗菌药物对产抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410

7、%耐药耐药MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究MIC：32mg/Lv选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用v考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)v考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanc

8、ed age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)v其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy-considerations in choosin

9、g antibiotic for empiric therapy 评估病原体(肠杆菌科细菌？）有的而放矢！评估耐药性（是否产ESBLs)到位不越位！评估病情严重性 广谱 VS 窄谱？单药 VS 联合？临床病情的判定临床病情的判定 发热（38C）或低温（36C）寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核 左移”未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞6000，000病人vCase patients:were prospectively recruited by daily review of blood culture results in the partici

10、pating centersvControl patients:Control patients from both populations were matched to case patients on the basis of hospital and time period,and were randomly selected from among eligible patients by a computerized method using the blood culture register numbers in the microbiology laboratory of ea

11、ch participating hospital.产产ESBLs菌株血行感染：菌株血行感染：不同抗菌药物不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较Clinical Infectious Diseases 2003;39:317碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素产产ESBLs菌株血行感染：菌株血行感染：不同抗菌药物不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较v不同抗菌药物治疗方案不同抗菌药物治疗方案30天天病死病死率率比较比较：Thirty-day mortality rates碳青霉烯类碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素头孢菌素26.9%(7of26)氨基糖苷类氨基糖苷类26

12、.9%(7of26)选择选择碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素作作为产为产ESBLs菌株感染的经菌株感染的经验性治疗的合理性！验性治疗的合理性！Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome,with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy.AAC.2004,48,(12),p.

13、45744581存活率存活率临床病例p患者曹，女，70岁，p发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊p血常规：WBC 22.4*109/L，N 93.7%pCRP:258.5mg/L；PCT：20.8ng/mlp肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L大便常规大便常规治疗及体温变化头孢曲松头孢曲松2g，q12h泰能泰能0.5g，q8h临床病例p患者顾，男，61岁p发热1周，Tmax 39.8度，伴畏寒，无明显定位症状及体征p1天前就诊当地卫生院，查血WBC4.7*109/l，N86.6%，CRP146.5mg/l，“克林霉素针0.75g+利巴韦林针0.5g”抗感染p5年前因“

14、胆囊结石、胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，3年前因“胆源性胰腺炎”行手术治疗治疗及转归p舒普深舒普深3g，q8hp3天后复查天后复查WBC2.2*109/L，N50.4%，CRP12.8mg/L国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。铜绿假单胞菌特性铜绿假单胞菌特性v铜绿假单胞菌：革兰阴性铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽杆菌，宽0.5-1.00.5-1.0m m，长，长1.5-3.01.5-

15、3.0m mv无芽孢，有单鞭毛无芽孢，有单鞭毛v临床分离的菌株常有菌毛临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜和微荚膜v在自然界中广泛分布：水、在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物土壤及动植物v可存在于人体皮肤粘膜表面，可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌属于条件致病菌v还可污染医疗器械甚至消毒还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染液，从而导致医源性感染角膜炎角膜炎医院获得性医院获得性泌尿系感染泌尿系感染 12%烧伤感染死烧伤感染死亡率达亡率达60%VAP 死亡率死亡率达达38%-60%肺炎肺炎 16%铜绿假单胞菌感染的高死亡率铜绿假单胞菌

16、感染的高死亡率血流感染血流感染 10%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol.4,No.4,October.December 1998手术伤口感染手术伤口感染 8%免疫抑制免疫抑制 死死亡总数亡总数30%AIDS死亡总数死亡总数50%铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染严重危及患者生命严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的死铜绿假单胞菌感染者的死亡率达亡率达MRSAMRSA感染者死亡率感染者死亡率的的2 2倍以上倍以上OsmonS,etal.CHEST

17、2004;125:607616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49耐药机制产金属酶耐药机制产金属酶（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，2006200620072007，1616个城市，个城市，个城市，个城市，2828家医院）家医院）家医院）家医院）24MBLs-positiveisolates（9PFGEtypes,A-I）lowprevalenceofMBL-producingstrainsamongIRP

18、AisolatesfromhospitalsinmainlandChina,9（24/264）CityMBLsgenotypestrainsPFGEtypeGuangzhouIMP-913A1(8),A2(4)D(1)VIM-21E(1)HangzhouIMP-11F(1)VIM-21G(1)ShijiazhuangVIM-24B(4)TianjinVIM-22C(4)ShanghaiVIM-21H(1)WuhanVIM-21I(1)VIM-2,ShijiazhuangVIM-2,ShijiazhuangVIM-2,HangzhouVIM-2,TianjinVIM-2,WuhanVIM-2,S

19、hijiazhuangVIM-2,ShijiazhuangIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouVIM-2,TianjinIMP-9,GuangzhouVIM-2,ShanghaiIMP-1,HangzhouOur study,pubulished

20、 in IJAA,2010我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究 外膜孔蛋白外膜孔蛋白外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2OprD2OprD2OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制Our study,pubulished in IJAA,2010Real-time RT-PCRReal-time RT-PCR 耐药机制生物被膜（耐药机制生物被膜（biofilm，BF）耐药机制生物被膜耐药机制生物被膜v铜绿假单胞菌可免受抗铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏菌药物的破坏,成

21、为亚成为亚休眠状态休眠状态,导致反复感导致反复感染染,难以治愈难以治愈 v铜绿假单胞菌在铜绿假单胞菌在BFBF的保的保护下易开启突变耐药基护下易开启突变耐药基因因,成为难以治疗的多成为难以治疗的多重耐药菌株重耐药菌株临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点临床分离菌特点铜绿假单胞菌定植菌铜绿假单胞菌定植菌致病菌致病菌v即使经过有效的抗感染治疗，即使经过有效的抗感染治疗，PAPA仍可在仍可在VAPVAP发生后发生后8

22、8天在肺天在肺部分离到部分离到v铜绿假单胞菌性铜绿假单胞菌性VAPVAP的再发的再发通常由前一次感染的通常由前一次感染的PAPA持续持续存在引起存在引起v某研究显示，某研究显示，ICUICU中铜绿假中铜绿假单胞菌平均定植率达到单胞菌平均定植率达到3434，其中呼吸道定植率为，其中呼吸道定植率为2222，消化道定植率为，消化道定植率为1212 Chest 2011;139;909-919未能区分铜绿假单胞菌定植或感染未能区分铜绿假单胞菌定植或感染导致临床的过度处理导致临床的过度处理临床医生正确判断的重要性！临床医生正确判断的重要性！定植菌定植菌致病菌致病菌未能区分未能区分耐药菌耐药菌过度过度治疗

23、治疗定植定植vs感染抗感染感染抗感染两者极易混淆，两者极易混淆，如何区分？如何区分？Chest 2011;139;909-919根据细菌定量培根据细菌定量培养结果：养结果：抗感染抗感染区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断及患者临床症状判断仍很困难仍很困难根据根据Clinical Clinical Pulmonary Pulmonary Infection Infection ScoreScore（CPISCPIS）CPIS CPIS 7 7 抗感染，抗感染，用药用药3 3天后重新评天后重新评估估研究一研究一侵

24、入性侵入性研究二研究二非侵入性非侵入性研究结果根据病死率判断研究结果根据病死率判断防污染气管镜毛刷防污染气管镜毛刷103cfu/mL气管内吸引物气管内吸引物肺泡灌洗液肺泡灌洗液定植定植or感染感染CPIS 7抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物庆大霉素庆大霉素,阿米卡星阿米卡星,妥布霉素妥布霉素环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星,头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，头孢他定舒巴坦，头孢他定,头孢吡肟头孢吡肟,头孢匹罗头孢匹罗哌拉西林哌拉西林,替卡西林，头孢哌酮替卡西林，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林三唑巴坦，替卡西林/克拉维酸克拉维酸美罗培南美罗培南,

25、亚胺培南亚胺培南,帕尼培南、多利培南帕尼培南、多利培南多粘菌素多粘菌素B、E氨曲南氨曲南TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率多药联合治疗降低铜绿感染死亡率DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancet Infect Dis 2004;4:5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）

26、联合用药单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗Figure：Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.VOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗Randomiz

27、edtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCrit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）VAP的效果比较单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.884.228天临床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1机械通气时间，天1510.7ICU入住时间，天21.214.2住院时间，天111.45528天死亡率，%

28、29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药v抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类氨内酰胺类氨基糖苷类基糖苷类v抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类抗内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类假单胞菌喹诺酮类v抗假单胞菌喹诺酮类氨基抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类糖苷类2007 Infectious Diseases Society of America（IDSA）2005 the American Thoracic Society(ATS)抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌喹抗假单胞菌喹诺酮类诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类

29、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦铜绿假单胞菌经验性治疗铜绿假单胞菌经验性治疗经验性治疗经验性治疗 1 2 3 4u使用抗假单使用抗假单胞菌胞菌内酰胺内酰胺类抗生素作为类抗生素作为治疗的核心治疗的核心u不要使用最不要使用最近一个月内应近一个月内应用过的用过的内酰内酰胺类抗生素胺类抗生素u不要使用最不要使用最近一个月内耐近一个月内耐药的药的内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素u内酰胺类抗内酰胺类抗生素与氨基糖生素与氨基糖苷类（阿米卡苷类（阿米卡星）联合治疗星）联合治疗Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007铜绿假单胞菌肺炎的治疗铜绿假单胞菌肺炎的治疗铜绿假单胞菌肺炎的治疗铜绿

30、假单胞菌肺炎的治疗起始经验抗菌治疗起始经验抗菌治疗起始经验抗菌治疗起始经验抗菌治疗 Drugs 2007;67 0):351-368铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MIC分布比例分布比例按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究MIC：32mg/L 2008 CMSS Data on fileCMSS4个年度对个年度对2573株肠杆菌科细菌株肠杆菌科细菌MICMICDistributiontoTwoCarbapenemsofP.aeruginosafrom23U.S.Hospita

31、ls(n=652)MDRPA的治疗的治疗多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素MICMIC临床疗效临床疗效Clinical Infectious Diseases 2003;37:e15460全耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（包全耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（包括多粘菌素）的治疗括多粘菌素）的治疗联合治疗联合治疗Antibiotic Combinations for Resistant Bacteria CID2006:43(Suppl2)临床联合治疗临床联合治疗PDRPAPDRPA：头孢吡肟阿米卡星；头孢吡肟阿米卡星；多粘菌素多粘菌素B B抗假单胞菌碳青霉抗假单胞菌碳青霉烯类烯类/氨基糖苷类氨基

32、糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类/抗抗假单胞菌假单胞菌内内酰胺胺类不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分29个基因组其中至少其中至少1717个已命名个已命名：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariableStudyInfection

33、Longer ICU stayLonger ventilator dependenceHigher MortalityreferenceRetrospectivematched cohort studyNosocomial bacteremiaYesYesNoIntensive Care Med 2003;29:4715Retrospective matched case-control studyVAPYesYesYesCrit CareMed 2003;31:2478-82SystematicreviewVAP and bacteremia Yes-YesCrit Care.2006;10

34、(2):R48.Retrospectivematched cohort studyTrauma patientsYes-NoCrit Care Med 2010;38:2133-38Acinetobacter as NosocomialPathogenvMostly in ICU:mechanical ventilation,cathetervVentilator-associated pneumoniavSkin and soft-tissue infectionsvWound infectionsvUrinary tract infectionsvSecondary meningitisv

35、Blood-stream infections20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%SAM TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMKATM CIP PIP FEP F.D.Wang et al.International Journal of Antimicrob

36、ial Agents 23(2004)590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性抗菌活性按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布如果如果CRAB治疗选舒普深治疗选舒普深v你认为舒普深的量应该是多少？你认为舒普深的量应该是多少？A：3.0Q12H（舒巴坦（舒巴坦1.0Q12H）B：3.0Q8H（舒

37、巴坦（舒巴坦1.0Q8H）C：3.0Q6H（舒巴坦（舒巴坦1.0Q6H）D：3.0Q4H（舒巴坦（舒巴坦1.0Q4H）MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究MIC：32mg/L头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(2:1(2:1）3g,q8h3g,q8h对非发酵菌不同对非发酵菌不同对非发酵菌不同对非发酵菌不同MICMIC值时值时值时值时%TimeMIC%TimeMIC药物药物MIC(mg/L)12481624324864头孢哌头孢哌酮酮299 25563212168125825638舒巴坦舒巴

38、坦10383634323113-9-17舒普深舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鲍曼鲍曼术后第二周术后第二周脑脊液常规、生化及培养脑脊液常规、生化及培养日期WBC个/ULN%蛋白mg/l葡萄糖mg/dl氯化物mmol/l培养5.20200097.5187352121醋酸钙鲍曼不动杆菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培养阳性脑脊液培养结果脑脊液培养结果多重耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎多重耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎治疗方案治疗方案v激素不推荐激素不推荐v去除分流或其他去除分

39、流或其他CSF装置装置多粘菌多粘菌素静脉素静脉用氨用氨基糖苷基糖苷类鞘注类鞘注加或不加或不加利福加利福平静脉平静脉或口服或口服 PA的治疗多粘菌素患者患者剂量剂量疗程疗程中度肾功能不去中度肾功能不去(血清肌酐水平血清肌酐水平 1.61.62.5 mg/dL)2.5 mg/dL)5.0 mg/kg/day 5.0 mg/kg/day 分两次，分两次，间隔间隔12h12h根据铜绿感染的临床根据铜绿感染的临床症状及体征症状及体征 重度肾功能不全重度肾功能不全 (血清肌酐水平血清肌酐水平 2.62.64.0 mg/dL)4.0 mg/dL)2.5 mg/kg/day 2.5 mg/kg/day，一次，

40、一次血清肌酐水平血清肌酐水平 14.0 14.0 mg/dL mg/dL 或血液透析或血液透析1.0 mg/kg/day 1.0 mg/kg/day，一次，一次Clinical Infectious Diseases 2003;37:e15460注意肾脏毒性注意肾脏毒性临床病例临床病例v患者，男，患者，男，5757岁，岁，v上腹痛伴皮肤发黄上腹痛伴皮肤发黄2020天天v急诊放置左肝内急诊放置左肝内PTCDPTCD，PTCDPTCD引流液培养：大肠引流液培养：大肠埃希菌（埃希菌（ESBL+ESBL+）v诊断：化脓性胆管炎，诊断：化脓性胆管炎，PTCDPTCD内引流术后，痛风，内引流术后，痛风，糖

41、尿病，肢体动脉闭塞症，高血压糖尿病，肢体动脉闭塞症，高血压EICUvWBC 11.2*109/LWBC 11.2*109/L，N 89%N 89%vCRP 97.5mg/LCRP 97.5mg/LvTB/DB 258/171umol/LTB/DB 258/171umol/L美平美平+万古万古培养结果培养结果v头孢哌酮/舒巴坦3g，q6hv磷霉素4g，q8h病情转归病情转归Jian Li,et al.AAC,2006,50:29462950多粘菌素多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药多粘菌素的异质性耐药PAPs of ZP06ZP

42、06ColistinMIC=0.5g/mLFree(1:106dilution)0.5g/mLColistin(1:106dilution)10g/mLColistinNodilutionUnpublicateddataInvitroactivityoftigecyclineagainstAcinetobacterspp.(2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50(g/L)MIC90(g/L)Range(g/L)Asia/Pacific rimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.2510.008-4Latin Ame

43、ricaTigecycline0.520.015-8Middle EastTigecycline140.03-4North AmericaTigecycline0.2510.008-8GlobalTigecycline0.2510.008-8Diagn Microbiol Infect Dis 2010;68:73-9.TigecyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospitalAntimicrob Agents Chemother 2009;53:2693-5.替加环素治疗颅内不动杆菌感染？

44、替加环素治疗颅内不动杆菌感染？v药代动力学不支持，药代动力学不支持，血脑屏障穿透力低血脑屏障穿透力低 100 mg100 mg静脉给药静脉给药 90 min90 min后：后：CSFCSF浓度浓度 0 0015 g/mL 015 g/mL(血清浓度血清浓度 0 0306 SD 0306 SD 015 g/mL)15 g/mL)24 h 24 h 后：后：CSF CSF 浓度浓度 0 0025 g/mL(025 g/mL(血清浓度血清浓度0 0062 062 g/mL)g/mL)远低于鲍曼不动杆菌的远低于鲍曼不动杆菌的MICMIC值值替加环素？替加环素？替加环素：负荷剂量替加环素：负荷剂量100

45、mg；维持；维持50mgbid疗程：疗程：21天，至天，至CSF培养阴性后一周培养阴性后一周铜绿假单胞菌感染主要危险因素铜绿假单胞菌感染主要危险因素皮肤黏膜发生破坏皮肤黏膜发生破坏 免疫功能低下免疫功能低下 菌群失调菌群失调如气管插管、烧伤、机械通气如气管插管、烧伤、机械通气 如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染医院感染医院感染高危因素高危因素肺炎肺炎支气管肺炎支气管肺炎机械通气、囊性纤维机械通气、囊性纤维变性、支扩患者变性、支扩患者败血症败血症与皮肤脓疱病灶有与皮肤脓疱病灶有关关中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症尿路感染尿路感染

46、与留置导尿有关与留置导尿有关胃肠道感染胃肠道感染坏死性结肠炎坏死性结肠炎（NECNEC）NECNEC，尤其是早产儿及，尤其是早产儿及粒减的癌症患者粒减的癌症患者皮肤软组织感染皮肤软组织感染出血坏死出血坏死烧伤及伤口感染患者烧伤及伤口感染患者铜绿假单胞菌血行感染危险因素铜绿假单胞菌血行感染危险因素v高危因素：高危因素：严重的粒细胞减少及严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成，如粘膜溃疡形成，如v血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤v化疗化疗v器官移植器官移植v其他相关因素：其他相关因素：糖尿病糖尿病免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏严重烧伤严重烧伤激素应用激素应用手术手术侵袭性装置的植入侵袭性装置的植入Clini

47、cal Microbiology and Infection,Volume 11 Supplement 4,2005血液病病人感染血液病病人感染病原菌分布病原菌分布Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2008During the period of the study(June 2004September 2005),823 patients were admitted to the haematological ward ofour institution in Italy.Acute leukaemia(AL)was the underlying h

48、aematological disease in 30.1%of admissions,lymphoma in 28.3%and multiple myeloma in 23.7%.血液病病人感血液病病人感染病原菌分布染病原菌分布CID2007:45细菌细菌株数量株数量Escherichia coliEscherichia coli7979Klebsiella pneumoniae ss.Klebsiella pneumoniae ss.6464Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus3333Staphylococcus epidermidisSta

49、phylococcus epidermidis3131Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa3030Stenotrophomonas(Xantho.)maltophiStenotrophomonas(Xantho.)maltophi3030Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii2727Staphylococcus hominis ss.hominisStaphylococcus hominis ss.hominis2424Enterococcus faeciumEnterococcus fa

50、ecium1212Enterobacter cloacaeEnterobacter cloacae12122007-2009年血液科菌株分布（年血液科菌株分布（480株）株）分离前分离前10位菌株位菌株BSI in US Hospitals CID2004:39(1August)患者，男性，患者，男性，3636岁，因岁，因“机械滚压伤后机械滚压伤后4545天，反复发热天，反复发热1 1月月”3.143.14入院。入院。4545天前，滚压伤后在当地诊断：天前，滚压伤后在当地诊断：多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨折，左