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1、革兰阴性菌感染治疗策略革兰阴性菌感染治疗策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科 俞云松俞云松20092009年年年年CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌799225.78 金杆菌属金杆菌属2080.67 克雷伯菌属克雷伯菌属495916.00 摩根菌属摩根菌属1460.47 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌491215.84 产碱杆菌产碱杆菌1130.36 不动杆菌属不动杆菌属479615.47 气单胞菌属气单胞菌属113
2、0.36 肠杆菌属肠杆菌属16845.43 沙门菌属沙门菌属990.32 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16565.34 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属760.25 变形杆菌属变形杆菌属9072.93 志贺菌属志贺菌属740.24 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌8942.88 普罗威登菌属普罗威登菌属370.12 沙雷菌属沙雷菌属3891.25 博特菌属博特菌属360.12 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属3451.11 多源菌属多源菌属320.10 其他假单胞菌其他假单胞菌3361.08 丛毛单胞菌丛毛单胞菌240.08 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌3111.00 奈瑟菌属奈瑟菌属130.04 伯克霍尔德菌属伯克
3、霍尔德菌属3040.98 黄杆菌属黄杆菌属120.04 莫拉菌属莫拉菌属2360.76 其他其他2980.96 合计合计31002100.0超级细菌（Superbugs）PDRSuperbugs:are super-bacteria that are resistant to almost all antibiotics。MRSA、VRE、hVISA、VISA、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细
4、菌。（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：主要超级细菌菌种：20092009年年年年1414家医院家医院家医院家医院1675016750株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南1.398.4美罗培南美罗培南1.398.5厄他培南厄他培南2.496.7阿米卡星阿米卡星10.586.5头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.577.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦9.280.0头孢他啶头孢他啶22.770.8头孢吡肟头孢吡肟20.270.8庆大霉素
5、庆大霉素42.056.020092009年年1414家医院家医院1282312823株非株非发发酵菌耐酵菌耐药药率率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦20.558.3美罗培南美罗培南41.356.0阿米卡星阿米卡星36.359.8头孢他啶头孢他啶36.457.6头孢吡肟头孢吡肟37.654.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦39.055.9亚胺培南亚胺培南44.452.9厄他培南厄他培南54.924.7环丙沙星环丙沙星40.053.0肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌
6、素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRPDR or XDRPrevalence of ESBLsCHINET surveillance,China,2005-2009 染色体介导的头孢菌素酶染色体介导的头孢菌素酶Enterobacter cloacaeACT-1,DHA-1,CMY (Peking)DHA-1,CIT,ACT-1 (Shanghai)DHA-1 (Zhejiang)DHA-1,ACT-1(GuangZhou)DHA-1 is The Predominant Type in China质粒介导的头孢菌素
7、酶质粒介导的头孢菌素酶2005-2010年年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）肺杆肺杆株数株数200521362006283420073037200834352009455620102093年份革兰阴性菌株数非发酵菌株数铜绿假单胞菌株数菌株数百分比(%)菌株数百分比(%)200515234688545.2 264617.4 200620783835240.2 359117.3 200723637962840.7 398816.9 2008251841031641.0 413016.4 2009310021282341.4 491
8、215.8 2010322841304740.4 478214.8 2005-2010年年CHINET监测非发酵菌监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例在革兰阴性菌中所占的比例05-09年CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例Acinetobacter as NosocomialPathogenMostly in ICU:mechanical ventilation,catheterVentilator-associated pneumoniaSkin and soft-tissue infectionsWound infectionsUrinary tract infectionsSecon
9、dary meningitisBlood-stream infections2009年年11家医院家医院1690株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（%）对多数测试药的耐药率在1230，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3和30.1%，与2008年相仿2005-2010年年CHINET耐耐药监测铜绿药监测铜绿假假单单胞菌胞菌对对碳青霉碳青霉烯类烯类的耐的耐药药率（率（%）铜绿铜绿株数株数200526462006359120073988200841302009491220102265碳青霉烯类抗生素耐药菌株耐药机制研究外膜孔蛋白OprD2（mRNA的相对表达水平）7%7%
10、61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表达显著降低表达显著降低OprDOprD表达降低表达降低OprDOprD表达不降低表达不降低碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌Real-time RT-PCRReal-time RT-PCR 外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2OprD2转录水平转录水平与亚胺培南与亚胺培南MICsMICs值之间的关系值之间的关系l以管家基以管家基因因rspL为参为参照基因照基因l以野生株以野生株PAO1为对为对照菌株照菌株20092009年不年不动动杆菌碳青霉杆菌碳青霉烯类烯类耐耐药药率（率（%）(CHINET
11、(CHINET数据）数据）碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加%year耐药性耐药性(CHINET数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）鲍曼不动杆菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2008;358:1271-81.OXA-23OXA-23是我国是我国CRABCRAB最主要的碳青霉最主要的碳青霉烯烯酶酶Zhou H,et al.JCM.2007,45:4054-4057IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsIncidenceofPathogensIsola
12、tedfromPatients HospitalizedwithHospitalizedwith PneumoniaPneumoniaClin Infect Dis 2010;51 Suppl 1:S81-7.SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(2003-2008)PercentageofbacterialisolatesassociatedwithPercentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialnosocomialinfection(NNIS)infection(NNIS)Clin In
13、fect Dis 2005;41:848-54.In 1975In 2003非发酵菌耐药率变化（上海地区）非发酵菌耐药率变化（上海地区）2000年-2009年上海地区细菌耐药性监测数据鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌占ICUICU院内获得性院内获得性肺炎病原菌的比肺炎病原菌的比例及对常用抗菌例及对常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率Clin Infect Dis 2005:41:848-854ICU病房不动杆菌流行状况病房不动杆菌流行状况TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariableStudyInfectionLon
14、ger ICU stayLonger ventilator dependenceHigher MortalityreferenceRetrospectivematched cohort studyNosocomial bacteremiaYesYesNoIntensive Care Med 2003;29:4715Retrospective matched case-control studyVAPYesYesYesCrit CareMed 2003;31:2478-82SystematicreviewVAP and bacteremia Yes-YesCrit Care.2006;10(2)
15、:R48.Retrospectivematched cohort studyTrauma patientsYes-NoCrit Care Med 2010;38:2133-38解决耐药菌感染的治疗问题：是巨大挑战解决耐药菌感染的治疗问题：是巨大挑战甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)-多药耐药多药耐药 医院获得医院获得MRSA-55.9%社区获得社区获得MRSA-毒力强毒力强万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌VRE)-耐青霉素、氨基糖苷类、万古霉素耐青霉素、氨基糖苷类、万古霉素 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA)-我国还没有我国还
16、没有多药耐药鲍曼不动杆菌多药耐药鲍曼不动杆菌多药耐药铜绿假单胞菌多药耐药铜绿假单胞菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLS）革兰阴性菌）革兰阴性菌高产头孢菌素酶革兰阴性菌高产头孢菌素酶革兰阴性菌碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌喹诺酮类药物耐药的细菌喹诺酮类药物耐药的细菌 MIC(g/mL)SIRS=Susceptible I=IntermediateR=ResistantLowHighBacterial Population32Assessment of In Vitro Potency MIC Breakpoints针对耐药菌人类应对策略开发新的
17、抗菌药物开发新的抗菌药物 头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代）头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代）碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素开发灭活酶抑制剂开发灭活酶抑制剂 最主要的是最主要的是-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂通过现有抗菌药物的联合通过现有抗菌药物的联合利用抗菌药物的利用抗菌药物的PK/PD参数设计给药方案参数设计给药方案应对-内酰胺抗生素耐药策略开发对开发对-内酰胺酶更稳定的抗生素内酰胺酶更稳定的抗生素 头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代）头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代）碳青霉烯类碳青霉烯类 开发开发-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 开发开发-内酰胺抗生素和内酰胺抗生素和-内酰胺
18、酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 利用抗菌药物的利用抗菌药物的PK/PD参数设计给药方案参数设计给药方案site of action of beta-lactamasesChemical structures of beta-lactamschemical structures of beta-lactamase inhibitors used in clinicalpractice Introduction克拉维酸克拉维酸小棒链霉菌小棒链霉菌舒巴坦舒巴坦制药工业制药工业他唑巴坦制药工业制药工业其他其他研制开发研制开发1970197819802010三种三种-内酰胺酶抑制剂均与内酰胺
19、酶抑制剂均与青霉素结构类似（青霉素结构类似（右图：青霉素右图：青霉素G钠钠）抑制剂作用克拉维酸克拉维酸VSVS舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸可在可在G-细菌中诱导产生细菌中诱导产生-内酰胺酶，舒巴坦未有此类报道内酰胺酶，舒巴坦未有此类报道 ：舒巴坦优于克拉维酸：舒巴坦优于克拉维酸CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,Jan.2010,p.160201 F.D.Wang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 23(2004)590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究头孢
20、哌酮头孢哌酮-舒巴坦与其他舒巴坦与其他-内酰胺类抗菌活性比较内酰胺类抗菌活性比较J.Clin.Microbiol.25(9):1725-172920株酶抑制剂耐药的肺炎克雷伯菌对各抗菌药物的MIC结果*抗菌药物MIC(g/ml)药敏结果MIC范围MIC50MIC90SIRPRL256-512512512100%PRL/CA#8-51225651230%20%50%TZP64-51212851230%70%TZP/CA8-5121651255%20%25%SCF16-128641285%25%75%SCF/CA0.5-3223285%15%0%CEP256256256100%CEP/CA1-25
21、6425670%10%20%CAZ8-2561625615%50%35%CAZ/CA1-128412875%25%CTX64-2561282560%100%CTX/CA2560.2525675%25%CN0.5-256825645%55%AK2-256425650%50%FEP25670%525%IMP0.06-640.256490%10%CIP2561625640%60%FOX2-256425660%535%复合制剂的作用问题在极大多数情况下，发挥抗菌作用的是在极大多数情况下，发挥抗菌作用的是母体母体酶抑制剂所起的作用仅仅是保护母体或酶抑制剂所起的作用仅仅是保护母体或恢复母体抗菌活性的作用恢
22、复母体抗菌活性的作用大多数情况下，母体和酶抑制剂有较好大多数情况下，母体和酶抑制剂有较好的协同作用的协同作用母体和酶抑制剂均需要一定的和合适的母体和酶抑制剂均需要一定的和合适的量量-内酰胺酶抑制剂抗菌活性一般来说，抑制物不灭活一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌(Binding to PBP2)Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋体：伯氏疏螺旋体肠杆菌科
23、细菌复合制剂的作用发挥抗菌作用的是母体发挥抗菌作用的是母体酶抑制剂保护母体的抗菌活性酶抑制剂保护母体的抗菌活性母体和酶抑制剂有较好的协同作用母体和酶抑制剂有较好的协同作用母体和酶抑制剂均需要合适的量母体和酶抑制剂均需要合适的量头孢哌酮/舒巴坦铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌：主要抗菌作用成份胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮伯克霍伯克霍尔尔德菌属：主要抗菌作用成份德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮肠肠杆菌科杆菌科细细菌：主要抗菌作用成份菌：主
24、要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮厌厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦MICMICStrategies to Improve Efficacy:Strategies to Improve Efficacy:Dose EscalationDose Escalation0.10.11010100100100010001 1Concentration(Concentration(g/mL)g/mL)0 01212242420204 48 81616Time(hours)Time(hours)Dose(g)Dose(g)2 x Dose(g)2 x Dose(g)Nicolau D
25、P.Critical Care 2008;12(Suppl 4):1-5.MIC舒普深舒普深1.5g可提供更好的可提供更好的PK/PD舒普深两种剂型常规剂量的舒普深两种剂型常规剂量的TMIC比较显示，给药方式优先度为比较显示，给药方式优先度为 3g q12h 2g q12h。2,3,5舒普深舒普深(1:1)2g q12h(1:1)2g q12h MICMIC%TMIC%TMIC*64649 9 323223 23 161637 37 8 851 51 4 465 65 2 280 80 1 194 94 0.50.5108 108 0.250.25122 122 0.1250.125136 1
26、36 0.06250.0625150 150 舒普深舒普深(2:1)3g q12h(2:1)3g q12hMICMIC%TMIC%TMIC*646422 22 323235 35 161648 48 8 862 62 4 475 75 2 288 88 1 1102 102 0.50.5115 115 0.250.25128 128 0.1250.125142 142 0.06250.0625155 155 2.舒普深1.5g说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,19
27、88,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46*基于舒普深药代动力学参数计算。如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？社区获得革兰阴性菌感染社区获得革兰阴性菌感染医院内获得革兰阴性菌感染医院内获得革兰阴性菌感染碳青霉烯类抗生素使用后（暴露后）碳青霉烯类抗生素使用后（暴露后）的感染的感染一、社区获得性（发作的）革兰阴一、社区获得性（发作的）革兰阴性菌感染性菌感染病原菌分布病原菌分布耐药状况（危险因素评估）耐药状况（危险因素评估）抗菌药物选择
28、抗菌药物选择GuangzhouGuangzhouZhejiangZhejiangShanghaiShanghaiBeijingBeijingWuhanWuhanHenaHenan n Hong Hong KongKong菌株来源菌株来源1.1.2002-20032002-2003年年2.2.中国中国7 7个地区个地区3.3.社区获得性感染社区获得性感染病人分离的革兰病人分离的革兰阴性菌共阴性菌共20992099株株2099株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.主要肠杆菌科细菌耐药性主要肠杆菌科细菌耐药性
29、All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.Species Distribution of GNB Causing S
30、pecies Distribution of GNB Causing IAIsIAIs 2,292 Isolates,ChinaChina,SMART,2002-200,SMART,2002-2007 7 Rates of ESBL-producing Rates of ESBL-producing E.coliE.coli and and K.K.pneumoniaepneumoniae from from Community-onset Community-onset (Data from SMART 48 h in China)(Data from SMART 48 h in China
31、)6000，000病人病人产产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析血症危险因素的多变量分析Clin Infect Dis.2010 Jan 1;50(1):40-8.影响预后的因素影响预后的因素Clin Infect Dis.2010 Jan 1;50(1):40-8.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对产舒巴坦对产ESBLsESBLs菌株菌株MICMIC分布分布PK/PDPK/PD参数模拟（头孢哌酮参数模拟（头孢哌酮2g2g）MIC90（64ug/ml)TMICs 60%以上以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml亚胺培南对产亚胺培南对产ESBLs
32、ESBLs菌株菌株MICMIC分布分布美罗培南和亚胺培南的血浆浓度美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g）MIC90Dreetz M et al.Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南（常规剂量：（常规剂量：0.5 Q6H0.5 Q6H；最少剂量：；最少剂量：0.5 Q8H0.5 Q8H）TMICs 40%以上以上二、医院内获得革兰阴性菌感染医院内获得革兰阴性菌感染ESBLsESBLs高比例高比例不动杆菌明显增加不动杆菌明显增加碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加Prevalenc
33、e of ESBLsCHINET surveillance,China,2005-2009Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):528-531美国医护安全监测网（美国医护安全监测网（NHSN）：）：多重耐药多重耐药G-菌感染菌感染05-0905-09年年 CHINETCHINET监测不动杆菌占监测不动杆菌占革兰阴性菌比例革兰阴性菌比例不动杆菌耐药性（不动杆菌耐药性（CHINETCHINET数据）数据）%year20092009年年1111家医院家医院19001900株不株不动动杆菌属杆菌属(鲍鲍曼不曼不动动86.1%)86.1%)细细菌的耐菌的耐药药
34、率（率（%）汪复等，汪复等，CHINET，2009恰当的抗菌药物选择？恰当的抗菌药物选择？需评估致病菌需评估致病菌v肠杆菌可能性大？（肠杆菌可能性大？（ESBLsESBLs高）高）v非发酵菌可能性大？（不动杆菌：非发酵菌可能性大？（不动杆菌：CRABCRAB）抗菌药物使用剂量抗菌药物使用剂量静脉给予美罗培南或亚胺培南静脉给予美罗培南或亚胺培南1g1g后后血浆浓度与重要革兰阴性菌血浆浓度与重要革兰阴性菌MICMIC的关系的关系Antimicrob Agents Chemother.2005 Jan;49(1):461-3.S.Rangar Norrby,et al.世界医学杂志世界医学杂志.19
35、98;2(7):59-62.（不动杆菌）（不动杆菌）不动杆菌不动杆菌（泰能或美平剂量最小：（泰能或美平剂量最小：1.0Q8H）被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/ml舒巴坦对不动杆菌有内源性抗舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性菌活性按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布PK/PD参数模拟参数模拟(sulbactam 1.0g)MIC值（8ug/ML）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用舒巴坦协同和相加作用TMICs 50%以上以上如果如果CRAB治疗选舒普深治疗选舒普深您认为舒巴坦的量应该是多少？您认为舒巴坦的量应该是多少？A A：1.0 Q12H1.0 Q12
36、H B B：1.0 Q8H1.0 Q8H C C：1.0 Q6H1.0 Q6H D D：1.0 Q4H1.0 Q4H 临床病例临床病例患者沈患者沈，女，女，50502010-5-112010-5-11行桥小脑角肿瘤切除术行桥小脑角肿瘤切除术术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于于5 5月月1616日行腰大池持续引流日行腰大池持续引流2010-5-202010-5-20开始开始发热发热，体温，体温3939度，度，头痛头痛明显明显5月月21，23，24，27，29，31日，日，6月月1，2，4，6，7，10，11，13日日脑脊液培养结果一致脑脊液培养
37、结果一致舒普深舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鲍曼鲍曼术后第二周术后第二周脑脊液常规、生化及培养脑脊液常规、生化及培养日期日期WBC个个/ULN%蛋白蛋白mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物mmol/l培养培养5.20200097.5187352121醋酸钙醋酸钙鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培养阳培养阳性性Population analysis profiles of A.baumanniiBoth the refe
38、rence strain and the clinical isolate had an MIC of 1.0g/ml.Resistant subpopulationsANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2006,p.29462950PAPs of ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated dataA case:PDRAB meningitiscef
39、operazone/cefoperazone/sulbactamsulbactam 35dPolymyxinPolymyxin E E三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染兰阴性菌感染肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加动杆菌）明显增加After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant EnterobacteriaceaeCarbapenem-Resistant Pseudomonas aerugin
40、osa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiStenotrophomonas maltophiliaClostridium difficileMRSAVREFungi碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现出现的唯一独立的高危因子的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947Suggestion:R.Smolyakov et al.Journal of Hospital Infection(2003)54,3238患者存在
41、患者存在MDR-AB危险因素时，危险因素时，可经验性使用可经验性使用A/SCarbapenemCarbapenemExposureExposure CarbapenemCarbapenem-Resistant-ResistantAcinetobacterAcinetobacter baumanniibaumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.
42、JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa(CR-PA)CarbapenemExposureCR-PARISK OF CR-PA CARRIAGE IN ICU PATIENTS.PENA ET AL.AAC,June 2007,p.19671971Journal of Hospital Infection(2005)59,96101 我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研
43、究 外膜孔蛋白外膜孔蛋白外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制缺失及表达量下降是主要耐药机制 7%7%61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表达显著降低表达显著降低OprDOprD表达降低表达降低OprDOprD表达不降低表达不降低碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌Real-time RT-PCRReal-time RT-PCR 绿脓杆菌感染：治疗原则首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束v缺乏严格的大规模、随机、
44、对照临床实验下列情况下考虑联合治疗v绿脓杆菌肺炎合并菌血症v感染性心内膜炎v在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素ATS指南推荐联合抗绿脓：若疑为ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。：如果有MRSA风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在欧美上市，因此ATS指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦Carbap
45、enem Exposure Stenotrophomonas maltophiliaRisk Factors for Infections With Multidrug-ResistantStenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer.CANCER June 15,2007/Volume 109/Number 12F.D.Wang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 23(2004)590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究20
46、092009年年年年1414家医院家医院家医院家医院1282312823株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦20.558.3美罗培南美罗培南41.356.0阿米卡星阿米卡星36.359.8头孢他啶头孢他啶36.457.6头孢吡肟头孢吡肟37.654.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦39.055.9亚胺培南亚胺培南44.452.9厄他培南厄他培南54.924.7环丙沙星环丙沙星40.053.0汪复等，汪复等，CHINET，200920092009年年1414家医院嗜麦芽窄食家医院嗜麦芽窄食单
47、单胞菌和伯克霍胞菌和伯克霍尔尔德菌属的耐德菌属的耐药药率（率（%）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌（1656株）株）抗菌药物抗菌药物伯克霍伯克霍尔尔德菌属德菌属（304株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦15.162.2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星左氧氟沙星12.483.1头孢他啶头孢他啶11.186.5复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑13.283.0美罗培南美罗培南12.384.8米诺环素米诺环素1.883.5复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑16.874.5米诺环素米诺环素11.678.3碳青霉烯类抗生素暴露后抗菌药物
48、选择碳青霉烯类抗生素暴露后抗菌药物选择最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？合理给药方案：合理给药方案：PK/PDPK/PD参数优化参数优化 总结复合制剂：复合制剂：母体和酶抑制剂均需一定的量，舒普深（母体和酶抑制剂均需一定的量，舒普深（2 2：1 1剂型更符合剂型更符合PK/PDPK/PD要求）要求）社区获得性感染：社区获得性感染：评估评估ESBLsESBLs可能性，覆盖可能性，覆盖ESBLsESBLs舒普舒普深给药常规剂量深给药常规剂量3g3g，Q8HQ8H医院获得性感染：医院获得性感染：非发酵菌可能性明显增加，需评估非发酵菌可能性明显增加，需评估肠杆菌还是非发酵菌可能性大，如非发酵菌可能性大，肠杆菌还是非发酵菌可能性大，如非发酵菌可能性大，首选可以是头孢哌酮首选可以是头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦使用碳青霉烯类后：使用碳青霉烯类后：非发酵菌明显增加，尤其是碳青非发酵菌明显增加，尤其是碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加，继续治疗抗生素可替霉烯类耐药非发酵菌明显增加，继续治疗抗生素可替换为头孢哌酮换为头孢哌酮/舒巴坦，剂量可能需要舒巴坦，剂量可能需要3g3g，Q6HQ6HThank you for attention!