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1、神经肌肉接头疾病 神经肌肉接头简介神经肌肉接头简介一、定义一、定义 神经肌肉接头神经肌肉接头(NMJ)NMJ)是指由运动神经末稍与肌是指由运动神经末稍与肌膜间构成的一种特殊突触结构，属于神经信号传递膜间构成的一种特殊突触结构，属于神经信号传递的转换装置。的转换装置。NMJNMJ将由神经轴突传来的神经冲动在将由神经轴突传来的神经冲动在突触前膜处极为微小的电信号转化成为化学信号突触前膜处极为微小的电信号转化成为化学信号(乙酰胆碱乙酰胆碱)并放大。乙酰胆碱通过突触间隙并与突并放大。乙酰胆碱通过突触间隙并与突触后膜上乙酰胆碱受体结合，使突触后膜去极化，触后膜上乙酰胆碱受体结合，使突触后膜去极化，引起肌
2、肉的动作电位，产生肌肉收缩的效应。引起肌肉的动作电位，产生肌肉收缩的效应。二、二、NMJ的组成的组成1、突触前膜：运动神经末梢突入肌纤维的、突触前膜：运动神经末梢突入肌纤维的部分组成。突触前膜可再摄取乙酰胆碱，部分组成。突触前膜可再摄取乙酰胆碱，前膜内含有突触囊泡前膜内含有突触囊泡(内含内含1万个乙酰胆碱万个乙酰胆碱分子分子)。2、突触间隙：位于突触前膜与突触后膜之、突触间隙：位于突触前膜与突触后膜之间，内含乙酰胆碱酯酶。间，内含乙酰胆碱酯酶。3、突触后膜：由在神经末稍下叠成一系列、突触后膜：由在神经末稍下叠成一系列皱褶的肌膜组成，皱褶顶端密集分布着乙皱褶的肌膜组成，皱褶顶端密集分布着乙酰胆碱
3、受体。酰胆碱受体。三、三、NMJ的神经递质的神经递质1、乙酰胆碱、乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)代谢代谢 胆碱乙酰基转移酶胆碱乙酰基转移酶胆碱胆碱+乙酰辅酶乙酰辅酶A-乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱-胆碱胆碱+乙酸乙酸 释放释放 相关离子：相关离子：钙离子依赖性，每释放一个最小释放单位需进入钙离子依赖性，每释放一个最小释放单位需进入1-4个钙离子个钙离子 镁离子抑制释放。镁离子抑制释放。释放方式：释放方式：自发性自发性“最小释放单位最小释放单位(quantum)”性释放：可引性释放：可引起微小终板电位，不引起肌肉收缩。起微小终板电位，不引起肌肉收缩。冲动依赖
4、性冲动依赖性“最小释放单位最小释放单位”性释放：可引起肌性释放：可引起肌肉动作电位及肌肉收缩。肉动作电位及肌肉收缩。自发性非自发性非“最小释放单位最小释放单位”性释放：仅有离子变性释放：仅有离子变化无电位反应。化无电位反应。2、乙酰胆碱受体、乙酰胆碱受体(acetylcholine recepor,AChR)性质：细胞膜镶嵌糖蛋白性质：细胞膜镶嵌糖蛋白 分子量：分子量：25-30KD 亚基：亚基：4类类5个亚基个亚基(、)组成，一组成，一个乙酰胆碱受体有两个乙酰胆碱结合部位。个乙酰胆碱受体有两个乙酰胆碱结合部位。3、乙酰胆碱酯酶、乙酰胆碱酯酶(acetylcholine esterase,AC
5、hE)性质：糖蛋白酶性质：糖蛋白酶 作用：水解乙酰胆碱作用：水解乙酰胆碱四、突触药理四、突触药理1、作用于突触前膜：抑制乙酰胆碱的释放、作用于突触前膜：抑制乙酰胆碱的释放 钙、镁离子钙、镁离子 肉毒素肉毒素 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 -银环蛇毒素银环蛇毒素2、作用于突触后膜：乙酰胆碱受体阻滞、作用于突触后膜：乙酰胆碱受体阻滞 筒箭毒筒箭毒 十甲季胺十甲季胺 眼镜蛇毒及眼镜蛇毒及-银环蛇毒素银环蛇毒素3、胆碱酯酶抑制剂、胆碱酯酶抑制剂 氨甲酸酯类氨甲酸酯类(可逆性可逆性)：吡啶斯的明、新斯的：吡啶斯的明、新斯的明等明等 有机磷类有机磷类(不可逆性不可逆性)：杀虫剂：杀虫剂五、五、NMJ处
6、的疾病处的疾病1、按发病机制分类：、按发病机制分类：中毒性中毒性(有机磷中毒、肉毒杆菌中毒、毒蛇有机磷中毒、肉毒杆菌中毒、毒蛇咬伤咬伤)免疫介导性免疫介导性(肌无力综合征、重症肌无力肌无力综合征、重症肌无力)离子紊乱离子紊乱(周期性麻痹、高镁血症周期性麻痹、高镁血症)2、按受累部位分类、按受累部位分类突触前膜：肌无力综合征突触前膜：肌无力综合征突触间隙：有机磷中毒突触间隙：有机磷中毒突触后膜：重症肌无力突触后膜：重症肌无力重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)重症肌无力是重点累及神经重症肌无力是重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体体(ACh
7、R)，主要由乙酰胆碱受体抗，主要由乙酰胆碱受体抗体体(AChRAb)介导、细胞免疫依赖性、介导、细胞免疫依赖性、补体参与的神经肌肉接头处传递障补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病碍的自身免疫性疾病。定 义临床特点临床上，活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重临床上，活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力。的骨骼肌无力。电生理上，低频重复电刺激电生理上，低频重复电刺激(RNS)波幅递减、波幅递减、微小终板电位降低，单纤维肌电图微小终板电位降低，单纤维肌电图(SFEMG)上上颤抖颤抖(Jitter)增宽。增宽。药理学上，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。药理学上，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。免疫学上
8、，血清乙酰胆碱受体抗体增高。免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体增高。免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜的皱免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜的皱褶减少、变平坦，乙酰胆碱受体减少褶减少、变平坦，乙酰胆碱受体减少。流行病学患病率：患病率：5050125125/百万百万发病率：发病率：2 28 8/10/10万万发病年龄及性别：发病年龄及性别：一个高峰是一个高峰是11114040岁的岁的女性女性 另一高峰为另一高峰为51517070岁的岁的男性男性发病机制(一)一、自身免疫病的必备条件一、自身免疫病的必备条件 1 1特异性免疫应答：有自身免疫攻击的特异靶，特异性免疫应答：有自身免疫攻击的特异靶，并有
9、其特异的体液和细胞免疫应答。并有其特异的体液和细胞免疫应答。2 2特异性抗原：能纯化靶上的特异性抗原并搞特异性抗原：能纯化靶上的特异性抗原并搞清其分子结构等。清其分子结构等。3 3被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞作疾病的被动转移。作疾病的被动转移。4 4主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物可致实验性动物模型。可致实验性动物模型。5 5免疫防、治：免疫措施能防、治此类疾病。免疫防、治：免疫措施能防、治此类疾病。发病机制(二)二、二、MG是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病 1、自自身身免免疫疫攻攻击击的的靶靶
10、是是神神经经肌肌肉肉接接头头处处突突触触后后膜膜上上的的AChR，并并有有其其相相应应的的AChRAb和和被被AChR致致敏敏的细胞及的细胞及AChRAb的细胞。的细胞。2、已已经经从从MG患患者者骨骨骼骼肌肌中中提提取取和和纯纯化化出出AChR；其其分分子子结结构构、氨氨基基酸酸序序列列等等均均已已搞搞清清；并并已已开开始始用用基基因工程的方法进行人工合成。因工程的方法进行人工合成。3、用用AChRAb 或或特特异异性性免免疫疫活活性性细细胞胞可可作作被被动动转转移，包括由移，包括由MG患者向动物或动物相互间转移。患者向动物或动物相互间转移。4、用、用AChR主动免疫动物可致主动免疫动物可致
11、EAMG。5、采用相应免疫措施可以防、治疾病。、采用相应免疫措施可以防、治疾病。发病机制(三)三、三、AChRAb在在MG发病中起主要作用发病中起主要作用8090%MG患者有患者有AChRAb增高。增高。MG母亲血中母亲血中AChRAb可通过胎盘传给胎儿可通过胎盘传给胎儿,致胎致胎儿发病。儿发病。用用MG患者血清，或患者血清，或AChR可致可致EAMG。MG患者神经肌肉接头处病变区有患者神经肌肉接头处病变区有IgG和和C3免疫复合免疫复合物的沉积。物的沉积。发病机制(四)四、细胞免疫依赖性四、细胞免疫依赖性MG患者骨骼肌的组织学检查有患者骨骼肌的组织学检查有“淋巴溢淋巴溢”。总总T、Th细胞、
12、记忆性细胞、记忆性T细胞明显增高，细胞明显增高，NK细细胞明显降低。胞明显降低。sIL-2R高于正常。高于正常。MG患者胸腺中不仅有细胞，也有细胞，患者胸腺中不仅有细胞，也有细胞，生发中心的外层为细胞。生发中心的外层为细胞。AChR反应性反应性细胞可致细胞可致EAMG的被动转移。的被动转移。发病机制(五)五、补体参与免疫发病机制五、补体参与免疫发病机制MGMG活动期血清中补体含量减少，且其程度与临活动期血清中补体含量减少，且其程度与临床肌无力的严重度一致。床肌无力的严重度一致。突触后膜区可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成突触后膜区可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成的免疫复合物沉积。的免疫复合物沉积。M
13、GMG患者血清注入补体不足的啮齿动物，则被动患者血清注入补体不足的啮齿动物，则被动转移不能成功。转移不能成功。发病机制(六)六、六、MG是一种泛化的自身免疫病是一种泛化的自身免疫病尚有针对其它靶的抗体如抗骨骼肌抗体。尚有针对其它靶的抗体如抗骨骼肌抗体。可伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、系可伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮。统性红斑狼疮。个别重症肌无力患者有锥体束征，且伴锥体束个别重症肌无力患者有锥体束征，且伴锥体束征重症肌无力患者有鞘内合成乙酰胆碱受体抗征重症肌无力患者有鞘内合成乙酰胆碱受体抗体体。发病机制(七)七、免疫学异常的病因七、免疫学异常的病因尚不清楚，一般认为与
14、遗传和环境因素有关。尚不清楚，一般认为与遗传和环境因素有关。遗传可能作为其内因。遗传可能作为其内因。外因多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。外因多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。发病机制(八)八、自身免疫启动的机制八、自身免疫启动的机制了解甚少，但一般接受分子模拟学说。了解甚少，但一般接受分子模拟学说。胸腺慢性持续性病毒感染使其上皮细胞变成具胸腺慢性持续性病毒感染使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，肌样细胞表面新有新抗原决定簇的肌样细胞，肌样细胞表面新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌细胞上抗原决定簇的抗原性与骨骼肌细胞上AChR的抗的抗原性之间有交叉，即由胸腺肌样细胞新抗原所原性之间有交叉，即
15、由胸腺肌样细胞新抗原所产生的抗体也抗骨骼肌上的产生的抗体也抗骨骼肌上的AChR，于是启动自于是启动自身免疫。身免疫。病理学肌肉本身的变化不是很明显。肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在肌坏死。最突出的改变在神经肌神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。临床表现发病年龄：发病年龄：40岁以前女性多见；中年以岁以前女性多见；中年以后男性多见，后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。瘤且男性居多。诱因：
16、多为感染、精神创伤、过劳、妊诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。娠、分娩等。起病方式：大多数隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。临床表现大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。身。症状特征症状特征：活动后加重，休息后减轻（：活动后加重，休息后减轻（症症状状波动或波动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。危象危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为危象，是致死的主要原因。难则称为危象，是致死的主要原因。病程：少数发病后年内自然缓解，病程：少
17、数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。MG危象分三种情况分三种情况肌无力危象肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。起，药物试验可证实。胆碱能危象胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。临床表现类似于有机磷中毒。反拗性危象反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。：对抗胆碱酯药不敏感所致。重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点:肌无力呈斑片状
18、分布临床分型(Osserman)型型（眼眼肌肌型型）：单单纯纯眼眼外外肌肌受受累累，但但无无其其他他肌肌群受累之临床和电生理所见。群受累之临床和电生理所见。型型（全全身身型型）：有有一一组组以以上上肌肌群群受受累累，主主要要累累及四肢，药物治疗反应好，预后好。及四肢，药物治疗反应好，预后好。a型型（轻轻度度全全身身型型）：一一般般无无咀咀嚼嚼、吞吞咽咽、构构音困难。音困难。b型型（中中度度全全身身型型）：一一般般有有咀咀嚼嚼、吞吞咽咽、构构音困难。音困难。型型（重重度度激激进进型型）：多多于于6月月内内出出现现呼呼吸吸机机麻麻痹。痹。型型（迟迟发发重重症症型型）：起起病病6月月以以后后出出现现
19、呼呼吸吸麻麻痹者属此型。痹者属此型。型型(肌萎缩型肌萎缩型)：起病：起病6月内出现肌肉萎缩者。月内出现肌肉萎缩者。辅助检查(一)1、乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体（AChRAb）：检检出出率率为为85-95%，约，约10-15%全身型全身型MG患者测不出。患者测不出。2、纵隔、纵隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。胸腺增生或胸腺瘤。3、神神经经重重复复电电刺刺激激(RNS)：正正常常人人低低频频重重复复电电刺刺激激(小小于于5Hz)，其其波波幅幅或或面面积积衰衰减减不不应应超超过过5-15%，高高频频重重复复电电刺刺激激(大大于于10Hz)时时其其衰衰减减不不应应超超过过30%。检检测测的的阳阳性性率
20、率因因MG型型别别不不同同而而异异：型型为为17.2%，A型型85.1%，B型型100%。服服用用胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂者者，最最好好于停药于停药3-5小时后作此项检查。小时后作此项检查。4、单单纤纤维维肌肌电电图图(SFEMG)：正正常常人人颤颤抖抖为为15-20s，若若超超过过55s为为颤颤抖抖增增宽宽。检检测测的的阳阳性性率率为为91-94%。服服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。辅助检查(二)5、腾腾喜喜龙龙实实验验：适适应应于于各各类类肌肌无无力力危危象象的的鉴鉴别别诊断。诊断。(1)实实验验方方法法：腾腾喜喜龙龙（每每安安瓿瓿含含10mg），
21、先先静静脉脉注注射射2mg；若若无无不不良良反反应应，则则于于30秒秒内内将将剩剩余余8mg注入。注入。(2)结结果果判判断断：若若为为肌肌无无力力危危象象(myasthenic crisis)，则则呼呼吸吸机机无无力力于于0.51分分钟钟内内好好转转，45分分钟钟后后又又复复无无力力。若若为为胆胆碱碱能能危危象象(cholinergic crisis)，则则会会有有暂暂时时性性加加重重伴伴肌肌束束震震颤颤。若若为为反反拗拗性危象性危象(brittle crisis)，则无反应。则无反应。辅助检查(三)6、甲基硫酸新斯的明实验、甲基硫酸新斯的明实验 (1)试试验验用用药药：肌肌肉肉注注射射甲甲
22、基基硫硫酸酸新新斯斯的的明明1.01.5mg，儿儿童童剂剂量量酌酌减减(1012岁岁：2/3成成人人量量；79岁岁：1/2；36岁岁：1/3；3岁岁：1/4)。为为消消除除其其M胆碱系副作用，可同时注射阿托品胆碱系副作用，可同时注射阿托品0.51.0mg。(2)记记录录方方法法：按按患患者者受受累累肌肌群群作作多多项项观观察察。每每项项指指标标在在用用及及用用药药后后每每10分分钟钟测测定定一一次次，每每10分分钟钟记记录录一一次次该该时时与与用用药药前前数数据据的的差差值值。试试验验结结束束后后，每每项项求求出出注注射射后后6次次记记录录值值的的均均值值。其其中中外外展展内内收收露露白白(m
23、m)、睑睑裂裂大大小小(mm)、上上睑睑疲疲劳劳试试验验(秒秒)、上上肢肢疲疲劳试验劳试验(秒秒)、下肢疲劳试验、下肢疲劳试验(秒秒)左右侧分别记分。左右侧分别记分。辅助检查(四)(3)(3)观测指标观测指标 上睑疲劳试验上睑疲劳试验(秒秒)睑裂大小睑裂大小(mm)mm)外展内收露白外展内收露白(mm)mm)上肢疲劳试验上肢疲劳试验(秒秒)下肢疲劳试验下肢疲劳试验(秒秒)复视记分复视记分 (4)(4)判定界值判定界值指指 标标 阴性阴性 可疑阳性可疑阳性 阳性阳性上睑疲劳试验上睑疲劳试验(s)s)11.4 11.4 11.411.4 22.822.8平视睑裂平视睑裂(mm)mm)1.2 1.2
24、 1.21.2 2.32.3外展、内收露白外展、内收露白(mm)1.2 mm)1.2 1.21.2 2.32.3上肢疲劳试验上肢疲劳试验(s)s)13.7 13.7 13.713.7 27.527.5下肢疲劳试验下肢疲劳试验(s)s)16.0 16.0 16.016.0 32.032.0复视评分复视评分 0.7 0.7 0.70.7 1.41.4辅助检查(五)(5)药理学试验的注意事项药理学试验的注意事项 餐后餐后2小时行此试验。小时行此试验。有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。服服用用胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂者者，应应在在服服药药2小小时时后后行行此此实验。实验。
25、晚晚期期、严严重重病病例例，可可因因神神经经肌肌肉肉接接头头处处突突触触后后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性。膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性。诊断要点 1 1、活活动动后后加加重重、休休息息后后减减轻轻(晨晨轻轻暮暮重重)的的骨骨骼骼肌肌无力。无力。2 2、疲劳试验及药理学实验阳性。、疲劳试验及药理学实验阳性。3 3、电电生生理理检检查查：低低频频重重复复电电刺刺激激波波幅幅衰衰减减；单单纤纤维肌电图（维肌电图（SFEMGSFEMG）抖颤抖颤(jitter)jitter)明显增宽。明显增宽。4 4、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。5 5、神神经经
26、肌肌肉肉接接头头处处活活检检，可可见见突突触触后后膜膜皱皱褶褶减减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。6 6、胸胸腺腺的的影影像像学学检检查查：MGMG病病人人可可伴伴胸胸腺腺病病变变，如如胸腺肿瘤或胸腺增生等。胸腺肿瘤或胸腺增生等。临床评分法(许贤豪)既既能能包包括括常常见见受受累累肌肌群群的的肌肌无无力力情情况况，又又能能反反映受累肌群的肌无力严重程度。映受累肌群的肌无力严重程度。临床绝对评分法临床绝对评分法 将将肌肌群群分分为为组组，每每组组肌肌群群均均按按其其肌肌无无力力严严重重程程度度分分为为等等分分制制记记分分，为为正正常常，为为肌肌无无力力
27、最最重、完全不能动。重、完全不能动。1、上睑无力计分：病人平视正前方，观、上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、察上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别计分，共右眼分别计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分_ _ 111点点 102点点 93点点 84点点 75点点_ 2、上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注、上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以上睑遮挡角膜垂：以上睑遮挡角膜93点为标准，左、右眼分点为标准，左、右眼分别计分，共别计分，共8分。分。
28、_绝对绝对 记分标准（秒）记分标准（秒）记分记分_ _ 60 3160 1630 615 5_ 3、眼球水平活动受限计分：病人向左、眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，共左、右眼分别计分，共8分。分。_绝对绝对 内收露白外展露白内收露白外展露白(mm)记分记分_ _ 2，无复视，无复视 4,有复视有复视 4,8，有复视有复视 8,12，有复视，有复视 12,有复视有复视 _ 4、上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录、上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时间（秒），左、右侧诱发出上肢疲劳的时间（
29、秒），左、右侧分别计分，共分别计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准（秒）记分标准（秒）记分记分_ _ 120 61120 31 60 11 30 0 10_ 5、下肢疲劳实验、下肢疲劳实验:病人取仰卧位病人取仰卧位,双下肢双下肢同时屈髋、屈膝各同时屈髋、屈膝各90。记录诱发出下肢疲劳的时。记录诱发出下肢疲劳的时间（秒），左、右侧分别计分，共间（秒），左、右侧分别计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准（秒）记分标准（秒）记分记分_ _ 120 61120 31 60 11 30 0 10_6、面肌无力的计分，共、面肌无力的计分，共4分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分_ _ 正常正常
30、闭目力差，埋睫征不全闭目力差，埋睫征不全 闭目力差，能勉强闭上眼裂，埋睫征消失闭目力差，能勉强闭上眼裂，埋睫征消失 闭目不能，鼓腮漏气闭目不能，鼓腮漏气 噘嘴不能，面具样面容噘嘴不能，面具样面容 _7、咀嚼、吞咽功能的计分，共、咀嚼、吞咽功能的计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分 _ 0 能正常进食能正常进食 2 进普食后疲劳，进食时间延长，但不影响每次进食量进普食后疲劳，进食时间延长，但不影响每次进食量 4 进普食后疲劳，进食时间延长，已影响每次进食量进普食后疲劳，进食时间延长，已影响每次进食量 6 不能进普食，只能进半流质不能进普食，只能进半流质 8 不能进普食，只能通过
31、鼻饲管进食不能进普食，只能通过鼻饲管进食_ 8、呼吸肌功能的评分，共、呼吸肌功能的评分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分_ _0 正常正常2 轻微活动时气短轻微活动时气短4 平地行走时气短平地行走时气短6 静坐时气短静坐时气短8 需用人工辅助呼吸机需用人工辅助呼吸机 _ 相对评分法相对评分法相对评分相对评分=（治疗前总分治疗后总分）（治疗前总分治疗后总分）/治疗前总分治疗前总分 1、首首选选：胸胸腺腺摘摘除除，必必要要时时，术术后后予予以以皮质类固醇冲击及加用其它免疫抑制剂。皮质类固醇冲击及加用其它免疫抑制剂。2、次次选选：病病情情严严重重不不能能手手术术时时，可可予予血血浆浆
32、交交换换配配合合皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗，逐逐渐渐过过渡渡到到单单用用皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗，等等病病情情好好转转且且稳稳定定后后行行胸胸腺腺摘摘除除，术术后后维维持持原原剂剂量量，再再酌酌情情减减量量，于于24年内缓慢减量至停。年内缓慢减量至停。3、三三选选：不不能能做做胸胸腺腺摘摘除除的的重重症症肌肌无无力力病病人人，给给予予皮皮质质类类固固醇醇冲冲击击治治疗疗，同同时时加加用用依依木木兰兰或或环环胞胞菌菌素素A，以以减减少少和和减减轻轻由由于于皮皮质类固醇减量所引起的质类固醇减量所引起的“反跳现象反跳现象”。治疗方案（一）治疗方案（一）4、四选：、四选：不能做胸腺摘除，又不能不
33、能做胸腺摘除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。或环磷酰胺治疗。5、五选：、五选：不能用上述治疗的患者可不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。和上述治疗合用。治疗方案（二）治疗方案（二）免疫治疗方法简介免疫治疗方法简介 一、肾上腺糖皮质激素治疗一、肾上腺糖皮质激素治疗 (一一)适应症适应症 1、单纯眼型重症肌无力患者。、单纯眼型重症肌无力患者。2、病病情情恶恶化化又又不不适适于于或或拒拒绝绝做做胸胸腺腺摘摘除除的的重重症肌无力患者。症肌无力患者。3、胸腺摘除术后的
34、重症肌无力患者。、胸腺摘除术后的重症肌无力患者。(二二)冲击治疗方法冲击治疗方法 A.甲基强的松龙甲基强的松龙-地塞米松地塞米松-强的松强的松 甲基强的松龙甲基强的松龙 1000mg/d，静点，静点，3天天 甲基强的松龙甲基强的松龙 500mg/d，2天天 甲基强的松龙甲基强的松龙 250mg/d，2天天 地塞米松地塞米松20mg/d，710天天 强地松强地松100mg/d，每日一次每日一次,每三日减量一次，每三日减量一次，每次减每次减10mg，直到直到60mg/d 每三日减量一次，每每三日减量一次，每次减次减5mg，直到直到40mg/d 每每2周减量一次，每次减周减量一次，每次减隔日隔日5m
35、g，直到直到40mg，隔日一次隔日一次每每2周减量一次，周减量一次，每次减隔日每次减隔日5mg，直到完全停药。直到完全停药。甲基强的松龙甲基强的松龙4mg=地塞米松地塞米松0.75mg=强的松强的松5mgB.单纯甲基强的松龙单纯甲基强的松龙 甲基强的松龙甲基强的松龙 1000mg/d，静脉点滴，静脉点滴，3天；天；500mg/d，3天；天；250mg/d，3天；天；120mg/d，3天；甲基强的松龙天；甲基强的松龙 60mg/d，口服，每周减三次，口服，每周减三次，每次减每次减8mg/d，直至，直至32 mg/d；每两周减隔日的；每两周减隔日的4mg/d，直至，直至32mg/隔日；继续每两周减
36、隔日的隔日；继续每两周减隔日的4mg/d，直至停药。，直至停药。(三三)注意事项注意事项 1、治治疗疗开开始始时时，约约48患患者者可可能能出出现现病病情情加加重重。此此种种加加重重多多发发生生于于治治疗疗开开始始后后3-5，持持续续3-5天天。加加重者中约重者中约86需用呼吸机辅助呼吸。需用呼吸机辅助呼吸。2、在在肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素冲冲击击治治疗疗开开始始时时加加用用依依木木兰或环胞菌素兰或环胞菌素A。3、在在治治疗疗期期间间，为为防防止止引引起起或或加加重重应应激激性性溃溃疡疡之可能，应加用雷尼替丁之可能，应加用雷尼替丁150mg，每日二次。每日二次。4、应注意补钾、补钙。、应注
37、意补钾、补钙。5、若若有有感感染染、糖糖尿尿病病、高高血血压压、溃溃疡疡病病等等疾疾病病，应慎用或禁用。应慎用或禁用。6、所所有有肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素在在体体内内均均需需经经肝肝脏脏转转化化为为甲甲基基强强的的松松龙龙才才发发挥挥作作用用，故故肝肝功功损损害害的的患患者者应选甲强。应选甲强。二、血浆交换二、血浆交换 (一一)适应症适应症 1、重症肌无力各型危象。、重症肌无力各型危象。2、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。3、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。(二二)方法方法 第第一一周周，每每次次交交换换量量为为2000m
38、l，置置换换三三次次，如如有有可可能能，以以后后每每周周一一次次。为为尽尽量量减减少少新新输输入入的的血血浆浆被被交交换换出出来来，故故每每次次交交换换开开始始时时给给予予706代代血血浆浆500ml静静脉脉点点滴滴，然然后后给给予予血血浆浆14001600ml静静脉脉点滴。点滴。一一般般乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体的的半半减减期期为为一一周周，故故一一周周内内应应将将病病人人的的所所有有血血置置换换一一遍遍。若若正正常常成成年年人人的的总总血血容容量量为为6000毫毫升升，每每次次置置换换2000毫毫升升，则则需需3次。次。(三三)交换时注意事项交换时注意事项 1、交换期间，操作者应全程
39、床旁监护。、交换期间，操作者应全程床旁监护。2、可发生过敏反应，致血容量不足或心力衰、可发生过敏反应，致血容量不足或心力衰竭，经治医师应全程在场监护。竭，经治医师应全程在场监护。3、应事先准备好必要的急救用品和器材等。、应事先准备好必要的急救用品和器材等。4、置换时应补充足够的正常人血浆，以免因、置换时应补充足够的正常人血浆，以免因蛋白丢失过多而导致营养不良及继发感染。蛋白丢失过多而导致营养不良及继发感染。(四四)可能的副作用可能的副作用 1、钙的丢失、钙的丢失 2、过敏反应、过敏反应 3、感染、感染 4、心血管并发症、心血管并发症 5、血液系统并发症、血液系统并发症 6、免疫球蛋白减少、免疫
40、球蛋白减少三、硫唑嘌呤（依木兰）三、硫唑嘌呤（依木兰）1、与与肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素冲冲击击同同时时应应用用，可可长长期期服用（长者有用到服用（长者有用到11年）。年）。2、服服药药前前应应查查血血白白细细胞胞。成成人人2mg/kg/d，每日二次，儿童酌情减量。每日二次，儿童酌情减量。3、用用药药第第一一周周内内，隔隔日日查查血血常常规规一一次次，正正常常者者方方可可继继续续应应用用。第第24周周每每周周查查一一次次，第第2月月开始，每月查一次。只有正常者方可继续应用。开始，每月查一次。只有正常者方可继续应用。4、为为防防血血象象抑抑制制，可可加加用用利利血血生生（10 mg，tid）和
41、鲨肝醇（和鲨肝醇（50mg，tid）。）。5、当当血血 WBC 3.5109/L 时时，减减量量。当当血血WBC 3.0109/L时，停药。时，停药。6、起起效效时时间间 426周周。总总有有效效率率92，缓缓解率解率40。四、大剂量免疫球蛋白四、大剂量免疫球蛋白 丙丙种种球球蛋蛋白白0.4g/kg/d，静静滴滴，每每日日一一次次，5天天为为一一疗疗程程。五、环胞菌素五、环胞菌素A A 1、可用于骨髓抑制的患者，用药前要检查肾功能。、可用于骨髓抑制的患者，用药前要检查肾功能。2、起效时间：、起效时间：2-4周。周。3、肾肾功功能能正正常常者者，环环胞胞菌菌素素 A 38mg/kg/d，分分两两
42、次口服，持续用药次口服，持续用药3月月1年。年。4、定定期期复复查查肾肾功功能能和和环环胞胞菌菌素素 A血血浓浓度度，使使其其血血浓浓度度保保持持在在正正常常范范围围内内，如如肌肌酐酐增增高高1倍倍以以上上则则减减量量。肾肾功功能损伤均为可逆性，多数于停药后可自行好转。能损伤均为可逆性，多数于停药后可自行好转。5、其其它它副副作作用用包包括括：恶恶心心、厌厌食食、腹腹泻泻、嗜嗜睡睡、多多毛征、震颤、齿龈增生等。毛征、震颤、齿龈增生等。六、环磷酰胺六、环磷酰胺 1、用药前应检查血白细胞和血小板。、用药前应检查血白细胞和血小板。2、成成人人1000mg静静滴滴，每每5天天一一次次，或或200mg静
43、静滴滴每每周周23次次；或或口口服服50mg，每每日日二二次次，直直到到总总量量达达到到10g。以以后后口口服服50mg，每每日日一一次次，直直至至总总量量20g。继继以以口服口服50mg，隔日一次，直至总量隔日一次，直至总量30g。而后停药。而后停药。3、儿儿童童35mg/kg/d（不不超超过过100mg/d），每每日日二二次次，好好转转后后减减量量。维维持持剂剂量量为为2mg/kg/d（不不超超过过50mg/d）。）。4、副副作作用用有有血血白白细细胞胞和和血血小小板板减减少少、脱脱发发、胃胃肠肠道道反应、出血性膀胱炎。反应、出血性膀胱炎。七、胆碱酯酶抑制剂七、胆碱酯酶抑制剂 吡啶斯的明等
44、胆碱酯酶抑制剂可改善肌无力症吡啶斯的明等胆碱酯酶抑制剂可改善肌无力症状，长期应用后效果降低，不能阻止疾病的进展，状，长期应用后效果降低，不能阻止疾病的进展，其其M-M-胆碱能副作用可用阿托品或胆碱能副作用可用阿托品或654-2654-2对抗。对抗。八、未来的治疗八、未来的治疗1、针对抗原特异性、针对抗原特异性B细胞的治疗细胞的治疗2、针对抗原特异性、针对抗原特异性CD4+T细胞的治疗细胞的治疗3、干扰抗原提呈所需的协同刺激反应的治疗、干扰抗原提呈所需的协同刺激反应的治疗4、诱导、诱导CD4+T细胞对自身抗原或细胞对自身抗原或CD4+抗原表位抗原表位耐受或无反应性的治疗耐受或无反应性的治疗5、激
45、活对由、激活对由CD4+细胞表达的活化抗原特异性的细胞表达的活化抗原特异性的CD8+细胞细胞6、干预细胞因子功能、削弱自身免疫介导的炎性、干预细胞因子功能、削弱自身免疫介导的炎性反应反应7、免疫亲和吸附柱除去血中的乙酰胆碱受体抗体、免疫亲和吸附柱除去血中的乙酰胆碱受体抗体 危象处理第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。肌无力危象肌无力危象：抗：抗AchE药量不足。药量不足。(多有诱因如多有诱因如肺炎，大手术）肺炎，大手术）胆碱能危象胆碱能危象：抗：抗AchE药过量，似有机磷药过量，似有机磷 中毒表现。立即停用抗中毒表现。立即停用抗ACHE药。药。反拗性危象反拗性危象：对抗：对
46、抗AchE药不敏感引起停用抗药不敏感引起停用抗ACHE药，改用其他疗法。药，改用其他疗法。第二步：第二步：关键是管理好呼吸机能关键是管理好呼吸机能，同时对症治，同时对症治疗。可考虑使用激素。疗。可考虑使用激素。第三步：调整抗第三步：调整抗AchE药物。药物。患者注意事项患者注意事项 1 1、首选应避免劳累。、首选应避免劳累。2 2、积极防治各种感染。、积极防治各种感染。3 3、禁禁用用有有害害药药物物如如链链霉霉素素、卡卡那那霉霉素素、奎奎宁宁、心心得得安安、安安定定、度度冷冷丁丁等。等。中医治疗1.脾气虚弱：健脾益气。补中益气汤。2.脾肾阳虚：温补脾肾。右归丸。3.气血不足：补益气血。归脾汤
47、。4.肝肾阴虚：滋补肝肾。一贯煎。5.气虚血瘀：不齐活血。补阳还五汤。6.湿热阻络：清热化湿通络。加味二妙散。肌无力综合征肌无力综合征（Lambert-Eaton Syndrome）定定义义：肌肌无无力力样样综综合合征征(Lambert-Eaton Lambert-Eaton syndrome)syndrome)是是累累及及神神经经肌肌肉肉接接头头处处突突触触前前膜膜上上乙乙酰酰胆胆碱碱释释放放部部位位和和或或钙钙离离子子通通道道的的自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。临临床床特特征征：肢肢体体近近端端肌肌群群的的无无力力和和易易疲疲劳性，但随意收缩几秒钟后肌力有所恢复。劳性，但随意收缩几秒钟后肌
48、力有所恢复。病病理理生生理理：运运动动神神经经末末梢梢和和副副交交感感神神经经节节后后纤纤维维每每次次神神经经冲冲动动所所释释放放的的最最小小释释放放单单位数目减少。位数目减少。疾病概述疾病概述 电生理：高频重复电刺激神经时可见相应电生理：高频重复电刺激神经时可见相应肌肉动作电位波幅递增。肌肉动作电位波幅递增。免疫学免疫学:主要由抗体介导的自身免疫。主要由抗体介导的自身免疫。分类：分类：1 1、癌性：近、癌性：近60%60%患者合并小细胞肺癌，均患者合并小细胞肺癌，均为中年以后发病，男性多于女性。肌无力样综为中年以后发病，男性多于女性。肌无力样综合征可在恶性肿瘤检出前合征可在恶性肿瘤检出前2
49、23 3年发病。呈急性年发病。呈急性进行性病程。常因恶性肿瘤预后不良进行性病程。常因恶性肿瘤预后不良 2 2、非癌性：占、非癌性：占4040，常伴自身抗体阳性，常伴自身抗体阳性，也可伴发其它自身免疫性疾病。可发生于任何也可伴发其它自身免疫性疾病。可发生于任何年龄，女性多见。采用激素及其它免疫抑制剂年龄，女性多见。采用激素及其它免疫抑制剂可使病情得到控制可使病情得到控制。1 1、肌肌无无力力的的特特点点是是近近端端的的肌肌无无力力，下下肢肢为为重重。静静止止时时有有肌肌无无力力，稍稍活活动动几几秒秒钟钟后后其其肌肌无无力稍减轻，持续活动后又加重。多为对称性。力稍减轻，持续活动后又加重。多为对称性
50、。2 2、低低频频重重复复电电刺刺激激神神经经时时动动作作电电位位衰衰减减，高高频频时时动动作作电电位位递递增增，常常常常超超过过200200以以上上。若若波波幅幅增增高高超超过过25%25%应应高高度度怀怀疑疑，若若超超过过100%100%则则可可确诊。确诊。3 3、常常伴伴发发小小细细胞胞肺肺癌癌和和其其它它自自身身免免疫疫性性疾疾病。病。4 4、P/Q P/Q 型型电电压压依依赖赖性性钙钙通通道道(VGCC)VGCC)抗抗体体阳阳性性。95%95%Lambert-EatonLambert-Eaton肌肌无无力力样样综综合合征征此此抗抗体体阳性。阳性。诊断要点诊断要点 1 1、治治疗疗方方