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1、 心血管专业病例分析心血管专业病例分析1例例四川省人民医院药剂科临床药学室四川省人民医院药剂科临床药学室李李 刚刚讨 论1、抗凝抗血小板聚集药物的选择2、反复发热是否与所用药物有关病 史 摘 要病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。一般情况：T36.4 P158次/分 BP128/67mmHg 入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率158次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困
2、难。检查：8年前胸片示全心长大。本次入院心电图：快速房颤。彩超示：二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘 生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。无药物过敏史。在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪、安体舒通，效果不佳。既往有胆囊炎病史。其它无特殊。n诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、心包积液、心力衰竭、心功级 治治 疗疗 过过 程程n继续完善各项检查n入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率130次/分、体温正常。第3天，患者呼吸困难加重血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，
3、肾功正常。患者心室率150次/分，体温正常，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。治治 疗疗 过过 程程n以上药物连续维持治疗4天，患者病情稳定，体温一直正常。n第5天（患者入院第7天）患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达38.2。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令华法令口服抗凝并监测INR值。治治 疗疗 过过 程程n如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使用7天），患者在静滴头孢呋辛
4、后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片示双下肺少许斑片影，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。治治 疗疗 过过 程程n第11天改用哌拉西林钠哌拉西林钠/他唑巴坦钠他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。n第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至39.4,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。治治 疗疗 过过 程程n第23天(哌拉西林钠哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用他唑巴坦钠使用12天）天），为明确发热原因，经讨论，临床药师临
5、床药师建议停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。n停用抗菌药后，患者体温一直在36.537之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。n入院以来，患者精神一直较好，食欲佳。讨 论1 抗凝药物的选择2 反复发热是否与所用药物有关抗凝/抗血小板聚集治疗 患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压导致左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而引起卒中，应及早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。抗血小板聚集治疗 阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。
6、但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和,从而抑制血液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。抗凝/抗血小板聚集的选择n欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动(房颤)治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄75 岁由1分改为了2分，同时增加了血管疾病、年龄6574 岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。选 择nESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。n存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄75 岁
7、）或两个以上临床相关的非主要危险因素(心力衰竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄6574岁和血管疾等),CHA2DS2VASc 积分2分者需服用口服抗凝药（OAC）；n存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC；n无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。结 果nESC 指南建议，对于拒绝服用或具有华法林禁忌证（如无法进行INR 监测）且出血风险较低的患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗（a/B）。n该患者如何选择？发 热 原 因 感染性心包炎
8、 首先考虑结核菌感染。支持点支持点：患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。体温一般在中下午最高。彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。胸片示肺部有多个局灶阴影。血沉为75mm/h。不支持点不支持点：患者无明显咳嗽史。PPD皮试阴性。可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。发 热 原 因 其次考虑霉菌感染。支持点：支持点：患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。患者呈杨梅舌。患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。血培养无细菌。血常规正常。心房内有赘生物。胸片示肺部有多个局灶阴影。不支持点：不支持点：霉菌引起赘生
9、物较脆弱，但患者无栓塞现象。血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染。发 热 原 因风湿活跃支持点：支持点：体温反复升高。心室率快，心脏杂音明显。血沉75mm/h。不支持点不支持点：患者无关节疼痛。发 热 原 因药物热 药物热是在治疗疾病使用药物的过程中因药物导致的发热。多数认为是药物过敏，是药物引起的特异反应。药物热通常在用药610天后发生，最短者为1小时，最长为25天。能引起药物热的药物有多种，尤其是使用抗生素引起的药物热最为常见。n药物热 药物热表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热或微热。还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状等，继而出现皮疹、血管
10、神经性水肿等，也有不伴药疹的单纯性药热。药物热的诊断n目前药物热的诊断多根据用药史，临床表现，停用可疑致热药物，激发试验等综合判断。可帮助诊断的依据有以下几点。感染性发热者，应用抗生素后体温一度下降，继续用药体温再度升高，找不到其他原因。感染性发热者，应用抗生素后体温反较用药前更高，不能用原有的感染来解释，而且患者一般情况尚可。试验性停用一切抗生素后，体温在1 周内降至正常者，再次用药又再发热者。除发热外，还出现药物过敏症状，如皮疹、关节疼痛、嗜酸性粒细胞增多等表现，而不能用其他原因解释者。该患者为药物热的支持点：支持点：患者无明显感染灶。心房和心包腔内虽有异物但无明显感染灶特征。患者虽然体温
11、超出正常，但全身中毒现象并不显著，精神状态和食欲良好。血常规检查中白细胞数正常。抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。符合患者治疗过程患者体温升高发生在使用抗生素5天后且患者原病情已趋于稳定。患者体温升高基本发生在白天使用抗生素后不久，晚上及次晨逐渐恢复正常，与抗生素体内代谢时间完全一致。若为感染性疾病，体温变化大多与该患者情况相反。停用所有抗生素后患者体温一直正常。不支持点：不支持点：血常规检查嗜酸性细胞偏低。患者无既往过敏史。不良反应不良反应/事件分析事件分析1用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有无2反应是否符合该药已知的不良反应类型？是
12、否 不明3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是 否不明未停药或未减量4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是否不明 未再使用5反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？6 是否不明 判定药品与判定药品与ADR的关联性：的关联性：说明：表示肯定；表示否定；说明：表示肯定；表示否定；表示难以肯定或否定；？表示情况不明。表示难以肯定或否定；？表示情况不明。12345肯定很可能？可能？可能无关？待评价：需要补充材料才能评价无法评价：评价的必须资料无法获得 综合患者致发热可能病因，首先考虑药物热。头孢呋辛改为哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久患者体温再次升高，因为两药均属-内酰胺类药物。但不能排除患者有结核感染的可能.n药物热的诊断缺乏特异性，因而诊断不易，特别是不伴皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等其他过敏症状者的单纯性药物热很难与其他原因所致的高热鉴别，常误认为原发病未控制，从而加用或换用抗生素，导致病情延误。因此临床医师对用药过程中出现发热或热退后体温再度升高者，要高度警惕药物热的可能性，从而停用可疑药物。携手共进！共创临床携手共进！共创临床药师的辉煌明天！药师的辉煌明天！谢谢谢谢！