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1、心内科病例分析病例分析一男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查及治疗二、病例分析:1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分)(1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型
2、心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级(2)高血压病，(极高危组)依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高2、鉴别诊断(7.5分)：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid(2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid(3)硝酸酯类药 5%GS500ml+NG25mg ivdrip 810gtt/分(4)吸氧，测Bp Bid3.进一
3、步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架病例分析二病史摘要：病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续35分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查体格检查：体温37.8，心率130次/min，血压80/4
4、0mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。实验室检查实验室检查：外周血白细胞20109/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。尸检摘要尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔度狭窄，左旋支管腔度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm5cm
5、处管壁增厚，腔度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。分析讨论分析讨论1本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？参考答案：参考答案：一、病理解剖诊断（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1冠状动脉粥样硬化，管腔度狭窄2心肌梗死贫血性3心源性肝硬化4四肢水肿5主动脉粥样硬化伴钙化、出血
6、及腹主动脉粥样溃疡形成。（二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例分析三病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心
7、尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）要求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查，治疗原则。参考答案：参考答案：诊断（3分）1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2.高血压病期（1级，极高危险组）3.2型糖尿病 诊断依据（2分）1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。3.高血压病期
8、（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查（2分）1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。治疗原则（3分）1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用胰岛素。5.高血压暂不处理，注意观察。病例分析 四男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸
9、烟20余年，每天1包。查体：T 36.8,P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室
10、性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服
11、阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗病例分析 五病例分析：病例分析：病史：病史：患者男性，患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年年10月月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温不适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方，给予复方氨基比林氨基比林2毫升
12、和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分钟分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。体格检查：体格检查
13、：T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹分，心尖区第一心音强弱
14、不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。心电图报告：各导联心电图报告：各导联PP间期和间期和R-R间期各间期各有其固定节律，两者间毫无关系；有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率波频率86次次/分，分，QRS波频率波频率36次次/分分;QRS波宽波宽大畸形，时间大畸形，时间0.12秒，诊断秒，诊断:完全性房室完全性房室传导阻滞。传导阻滞。住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素异丙肾上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液体中静毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，不清发作明显减少，48小时后不再发作，小时后不再发作，精神好转，心率增快至精神好转，心率增快至72次次/分分