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1、第10章 镇痛药学习目标学习目标1、掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应、掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护用、不良反应及用药监护2、熟悉镇痛药的应用原则、熟悉镇痛药的应用原则3、了解阿片类镇痛药的作用机制；其他镇、了解阿片类镇痛药的作用机制；其他镇痛药的作用特点痛药的作用特点疼痛概述疼痛概述 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。紊乱，甚至休克。诊断未明，不宜过早用药诊断未明，不宜过早
2、用药 以免掩盖病情，贻误诊断以免掩盖病情，贻误诊断疼痛的意义疼痛的意义:二重性二重性-警惕性和威胁性警惕性和威胁性.快痛（锐痛）快痛（锐痛）定位清楚发展迅速的刺痛，定位清楚发展迅速的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后刺激时立即发生，刺激消除后 立即消失立即消失 慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）定位弥散、发展缓慢定位弥散、发展缓慢 “烧灼痛烧灼痛”，持续时间长，持续时间长疼痛分类疼痛分类躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛神经痛神经痛镇镇 痛痛 药药 消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。识清醒，其他感觉不受影响。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。广义镇痛
3、药按其作用特点和机制分为两大类。1、强镇痛药、强镇痛药（麻醉性麻醉性/阿片类阿片类/成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药）2、解热镇痛药、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）（非麻醉性镇痛药）镇痛药（中枢性）概念：概念：1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体、激动中枢神经系统特定部位阿片受体2、缓解疼痛引起的不愉快情绪、缓解疼痛引起的不愉快情绪 3、有成瘾性、依赖性、有成瘾性、依赖性4.属麻醉药品管理范畴，为国家管制药品。为国家管制药品。成瘾性：成瘾性：是指患者对药物产生了生理上的依赖，与习惯性的根本区别在于停药后产生戒断症状。麻醉药品：对中枢神经有麻醉作用，连续使用、滥用或者不合理应用，易产生身体或精神依赖性，能
4、成瘾。药物依赖性：药物依赖性：一般是指在长期应用某种药物后，机体对该种药物产生了生理性或精神性的依赖和需求。注意事项：注意事项：1.1.不宜长期使用；不宜长期使用；2.2.不能滥用；不能滥用；(1)(1)诊断明确的急性剧痛早用诊断明确的急性剧痛早用 (2)(2)诊断不明确不能盲用诊断不明确不能盲用3.3.只用于机体不能忍受且其他药物无效的疼痛；只用于机体不能忍受且其他药物无效的疼痛；4.4.应对症治疗。应对症治疗。阿片类阿片类药物分类（作用机制）阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶 2阿片受体部分激动药：喷他佐辛阿片受体部分激动药：喷他佐辛 3阿片受体拮抗药
5、：纳洛酮阿片受体拮抗药：纳洛酮 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有含有2020多种生物碱。多种生物碱。其中包括吗啡、可待因和其中包括吗啡、可待因和 罂粟碱。罂粟碱。吗啡占约吗啡占约1010.第一节第一节阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药吗啡（吗啡（MorphineMorphine）1.1.口服易吸收，但有首关消除，生物利用度低，口服易吸收，但有首关消除，生物利用度低，常注射给药；常注射给药；2.2.仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥中枢作用；仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥中枢作用；3.3.可通过胎盘进入胎儿体内；可通过胎盘进入胎儿体内；4
6、.4.在肝内代谢，经肾排泄，少量经乳腺排泄。在肝内代谢，经肾排泄，少量经乳腺排泄。【体内过程】【体内过程】作用机制作用机制镇痛作用与阿片受体有关镇痛作用与阿片受体有关阿片类药物（吗啡）通过与不同脑区的阿阿片类药物（吗啡）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。阿片样物质作用而发挥镇痛效应。丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 -与痛觉的感受和整合有关。与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高 -与情绪、精神活动有关。与情绪、精神活动有关。中脑盖
7、前核中脑盖前核-与缩瞳有关。与缩瞳有关。延脑的孤束核延脑的孤束核 -与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。脑干极后区脑干极后区-与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌-也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。作用部位与受体受体机理：机理：吗啡与阿片吗啡与阿片受体结合，兴奋受体结合，兴奋阿片受体，抑制阿片受体，抑制感觉神经末梢释感觉神经末梢释放放P P物质，使后物质，使后膜产生超极化，膜产生超极化，阻断痛觉冲动传阻断痛觉冲动传导，产生中枢性导，产生中枢性镇痛作用镇痛作用。含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元与疼痛含含脑脑啡啡肽
8、肽神神经经元元释释放放脑脑啡啡肽肽，后后者者可可与与感感觉觉神神经经末末梢梢上上的的阿阿片片受受体体结结合合，减减少少感感觉觉神神经经末末梢梢在在疼疼痛痛刺刺激激时时释释放放P P物物质质从从而而阻阻止止痛觉冲动传入脑内。痛觉冲动传入脑内。【药理作用】【药理作用】1.1.中枢神经系统中枢神经系统（1 1）镇痛镇痛 强大强大 对各种疼痛均有效对各种疼痛均有效 持续性钝痛持续性钝痛 锐痛锐痛 且意识不受影响。且意识不受影响。机制：激活阿片受体机制：激活阿片受体（2 2）镇静、镇静、欣快感欣快感 消除患者消除患者焦虑、紧张、恐惧等不焦虑、紧张、恐惧等不良情绪良情绪，镇静镇静 随着疼痛缓解和情绪稳定，
9、出现随着疼痛缓解和情绪稳定，出现欣快感欣快感，飘飘欲，飘飘欲仙，渴望再次用药以致成瘾。仙，渴望再次用药以致成瘾。（3 3）抑制）抑制呼吸呼吸 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感的敏感性性和和抑制呼吸调节中枢抑制呼吸调节中枢 治疗量治疗量:即可抑制呼吸，使呼吸频率减即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低。慢，潮气量降低。急性中毒：呼吸极度抑制，可使呼吸频急性中毒：呼吸极度抑制，可使呼吸频率减慢至率减慢至3 34 4次次/min/min，引起严重缺氧。，引起严重缺氧。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。（4 4）镇咳镇咳 抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中
10、枢,作用作用强大强大（5 5）其他其他 缩瞳缩瞳 针尖样瞳孔针尖样瞳孔(吗啡中毒的特征吗啡中毒的特征)恶心、呕吐恶心、呕吐 兴奋催吐化学感受区（兴奋催吐化学感受区（CTZ）2.2.内胀平滑肌内胀平滑肌胃肠平滑肌胃肠平滑肌-止泻、致便秘止泻、致便秘原因：兴奋胃肠平滑肌，升高其张力原因：兴奋胃肠平滑肌，升高其张力食物反流；食物反流；抑制消化液的分泌抑制消化液的分泌 食物消化延缓食物消化延缓;抑制抑制CNSCNS 便意迟钝便意迟钝.胆道平滑肌胆道平滑肌-胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道 排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。-阿托品可缓解阿托
11、品可缓解 其他：-降低分娩子宫张力,产程延长。-排尿困难、尿潴留。-哮喘，支气管平滑肌兴奋3.3.心血管系统心血管系统 体位性低血压：体位性低血压：抑制心血管运动中枢，交感张力降低抑制心血管运动中枢，交感张力降低促进组胺释放，扩张血管，外周阻力促进组胺释放，扩张血管，外周阻力 抑制呼吸抑制呼吸 CO2 积蓄积蓄 血管扩张血管扩张.脑血管扩张，颅内压升高：脑血管扩张，颅内压升高：抑制呼吸抑制呼吸 CO2 积蓄积蓄 颅内压升高颅内压升高 4.其他：抑制机体免疫系统其他：抑制机体免疫系统临床应用临床应用1 1、镇痛、镇痛用于各种原因引起的其他镇痛药无效的急性用于各种原因引起的其他镇痛药无效的急性锐痛
12、（严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症）锐痛（严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症）胆绞痛和肾绞痛：加用胆绞痛和肾绞痛：加用M M受体阻断药受体阻断药 如如阿托品阿托品心肌梗死性心前区剧痛心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管镇静和扩血管 2.2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘心源性哮喘 急性左心衰竭引起肺水肿，导致急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。呼吸困难。需需强心、利尿、平喘、吸氧强心、利尿、平喘、吸氧等综合治疗。等综合治疗。机制机制(1)(1)降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，使呼吸频率减慢；的敏感性，使呼吸频率减慢；(2)(2)扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷
13、；扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷；(3)(3)镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。3.3.止泻止泻 选用阿片酊或复方樟脑酊。选用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】【不良反应】1.1.一般反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿一般反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低血压；困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低血压；2.2.耐受性及依赖性：耐受性及依赖性：一旦停药即出现戒断症状。一旦停药即出现戒断症状。戒断症状：戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻
14、、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。丧失等，造成很大痛苦。成瘾的治疗：成瘾的治疗：“替代疗法替代疗法”帮助患者脱瘾。帮助患者脱瘾。如美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。如美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。3.3.急性中毒急性中毒原因：用量过大原因：用量过大表现：表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：抢救：人工呼吸，给氧人工呼吸，给氧 呼吸抑制呼吸抑制用纳洛酮、尼可刹米治疗用纳洛酮、尼可刹米治疗 【禁忌症】【禁忌症】分娩及哺乳妇女分娩及哺乳妇女止痛止痛 支气管哮喘
15、及肺心病患者支气管哮喘及肺心病患者（因收缩因收缩支气管及抑制呼吸支气管及抑制呼吸）颅高压患者颅高压患者 【记忆口诀【记忆口诀】三镇缩瞳抑呼吸，三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，便秘潴尿缩气管，一降二升抑免疫，一降二升抑免疫，镇痛止泻治心喘，镇痛止泻治心喘，成瘾中毒禁忌症，成瘾中毒禁忌症，注意时时监护它。注意时时监护它。可待因（甲基吗啡）可待因（甲基吗啡）【特点】【特点】作用与吗啡相似作用与吗啡相似1.1.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/101/10；镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的1/41/4；无明显镇静作用；无明显镇静作用；2.2.用于中等疼痛和中枢性镇咳（剧烈干咳）。用于中等疼痛和中枢性
16、镇咳（剧烈干咳）。哌替啶（度冷丁，哌替啶（度冷丁，DolantinDolantin）阿片受体激动药阿片受体激动药【特点】【特点】1.1.作用和不良反应作用和不良反应与与吗啡相似，吗啡相似，但弱而短但弱而短 2.临床临床 常代替吗啡常代替吗啡 用于急性锐痛，麻醉前给药，人工冬眠，心源性哮喘。用于急性锐痛，麻醉前给药，人工冬眠，心源性哮喘。3.3.无镇咳、缩瞳作用，一般不引起便秘及尿潴留，对子无镇咳、缩瞳作用，一般不引起便秘及尿潴留，对子宫平滑肌无影响。宫平滑肌无影响。第2节 人工合成镇痛药 美沙酮美沙酮 阿片受体激动药阿片受体激动药【特点特点】1.1.镇痛：作用强度镇痛：作用强度与吗啡与吗啡相当
17、相当；2.2.抑制呼吸、缩瞳、便秘及升高胆道内压抑制呼吸、缩瞳、便秘及升高胆道内压比吗啡比吗啡弱。弱。3.3.耐受性、成瘾性产生较慢；戒断症状略轻。耐受性、成瘾性产生较慢；戒断症状略轻。4.4.适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，也用于戒毒。也用于戒毒。芬太尼芬太尼 阿片受体激动药阿片受体激动药 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强100100倍，用于各种剧痛。倍，用于各种剧痛。成瘾性小，成瘾性小，呼吸抑制较轻。呼吸抑制较轻。大剂量产生肌肉僵直，可用纳洛酮对抗。大剂量产生肌肉僵直，可用纳洛酮对抗。与麻醉药合用，可减少麻醉药用量。与麻醉药合用，可减少麻醉药用量。禁忌禁
18、忌 支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。引起的昏迷患者。喷他佐辛喷他佐辛(镇痛新镇痛新)阿片受体部分激动药【特点】【特点】1镇痛：作用镇痛：作用强度为吗啡的强度为吗啡的13。用于各种。用于各种慢性疼痛。慢性疼痛。2成瘾性极小成瘾性极小，但，但有拟精神病副作用。有拟精神病副作用。没列入没列入麻醉药品麻醉药品，但仍为，但仍为“精神药物精神药物”范围。范围。第三节第三节其他镇痛药其他镇痛药 曲马朵（tramadol）【特点】【特点】1.镇痛：与喷他佐辛相似镇痛：与喷他佐辛相似2.镇咳：为可待因的镇咳：为可待因的1/23.耐受性及成瘾性轻耐受性及成瘾性轻4.适用于中
19、、重度疼痛适用于中、重度疼痛布桂嗪（强痛定）【特点】【特点】1.速效镇痛药：强度为吗啡速效镇痛药：强度为吗啡13 2.呼吸抑制等不良反应轻呼吸抑制等不良反应轻 罗通定（罗通定（延胡索乙素）延胡索乙素）【机制】【机制】阻断脑内多巴胺受体阻断脑内多巴胺受体镇静和镇痛镇静和镇痛 与阿片受体无关与阿片受体无关【特点】【特点】1 1口服吸收好口服吸收好 2 2镇痛：介于度冷丁和解热镇痛药之间镇痛：介于度冷丁和解热镇痛药之间 慢性持续性钝痛效果好，锐痛疗效差慢性持续性钝痛效果好，锐痛疗效差 3 3不良反应小，无成瘾性。不良反应小，无成瘾性。纳洛酮(naloxone)【药理作用】【药理作用】纳洛酮的的化化学学结结构构与与吗吗啡啡相相似似，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮抗作用。拮抗作用。能快速翻转吗啡的作用。能快速翻转吗啡的作用。【临床应用】【临床应用】解救阿片解救阿片类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状。类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状。第四节第四节阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 记忆口诀记忆口诀镇痛吗啡度冷丁镇痛吗啡度冷丁镇静镇痛抑呼吸镇静镇痛抑呼吸绞痛合用阿托品绞痛合用阿托品镇咳还用可待因镇咳还用可待因