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1、第十九章第十九章 镇痛药镇痛药 疼痛概述疼痛概述 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。能紊乱，甚至休克。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。疼痛概述疼痛概述疼痛分类：疼痛分类：急性锐痛急性锐痛躯体痛躯体痛 慢性钝痛慢性钝痛内脏痛内脏痛神经痛神
2、经痛镇痛药镇痛药 消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。清醒，其他感觉不受影响。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。1、强镇痛药、强镇痛药（麻醉性（麻醉性/阿片类阿片类/成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药）2、解热镇痛药、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）（非麻醉性镇痛药）本章所指镇痛药本章所指镇痛药概念：概念：1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体、激动中枢神经系统特定部位阿片受体2、缓解疼痛引起的不愉快情绪、缓解疼痛引起的不愉快情绪 3、有成瘾性、依赖性、有成瘾性、依赖性药物依赖性药物依赖性 药物与机体的相
3、互作用所造成的一种精药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。不舒适。成瘾性成瘾性 药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的为了享受用药后的的“欣快欣快”感和避免感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即切不断
4、地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。成瘾性。阿片受体和内源性阿片肽的发现阿片受体和内源性阿片肽的发现1962年年 我国学者发现吗啡作用部位在中枢我国学者发现吗啡作用部位在中枢1973年年 Snyder发现阿片类物质作用为受体机制发现阿片类物质作用为受体机制 初步确定受体分布区域初步确定受体分布区域1975年年 脑内分离出内源性阿片样物质脑内分离出内源性阿片样物质1992年年 克隆出三种阿片受体克隆出三种阿片受体、阿片受体阿片受体丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 与痛觉的感受和整合有关。与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密
5、度最高与情绪、精神与情绪、精神活动有关。活动有关。中脑中脑盖前核与缩瞳有关。盖前核与缩瞳有关。延脑延脑的孤束核与咳嗽反射有关。的孤束核与咳嗽反射有关。脑干脑干极后区与恶心呕吐有关。极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、迷走神经背核、肠肌肠肌也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。内源性阿片肽内源性阿片肽-内啡肽内啡肽 脑啡肽脑啡肽 强啡肽强啡肽作用：对痛觉、神经内分泌、心血管作用：对痛觉、神经内分泌、心血管活动和免疫反应起调节作用活动和免疫反应起调节作用 阿片类药物分类阿片类药物分类阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体部分激动药：喷他佐辛阿片受体部分激动药
6、：喷他佐辛阿片受体拮抗药：纳洛酮阿片受体拮抗药：纳洛酮吗啡吗啡 属属阿阿片片生生物物碱碱类类，从从罂罂粟粟科科植植物物未未成成熟熟果果实实（浆浆汁汁）阿阿片片中中提提出出的的生生物物碱碱。公公元元16世世纪纪已已被被广广泛泛用用于于镇镇痛痛、止止咳咳、止止泻泻；1806年年，德德国国学学者者分分离离提提取取，并并命命名名为为吗啡。吗啡。可待因、罂粟碱可待因、罂粟碱吗啡吗啡 药理作用药理作用一、中枢神经系统一、中枢神经系统1镇痛镇痛 强大强大 对各种疼痛有效，慢性钝痛对各种疼痛有效，慢性钝痛锐痛锐痛 不影响意识和其他感觉不影响意识和其他感觉 维持维持46小时小时 伴欣快感，有成瘾性伴欣快感，有成
7、瘾性 机制：激活阿片受体机制：激活阿片受体 2、镇静（欣快感）、镇静（欣快感）在在镇镇痛痛的的同同时时，兼兼有有镇镇静静和和欣欣快快作作用用，主主要要是是病病人人情情绪绪上上的的改改变变，由由此此消消除除病病人人对对疼疼痛痛的的焦焦虑虑和和恐恐惧惧，这这种种情情绪绪改改变变，也也参参与与镇镇痛痛，故故名名“痛痛而而不不苦苦”，并并在在外外界界环环境境安安静静情情况况下下诱诱导导入入睡睡。这这种种欣欣快感也是导致成瘾的重要原因。快感也是导致成瘾的重要原因。吗啡吗啡 药理作用药理作用3、抑制呼吸、抑制呼吸 治治疗疗量量即即可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢，使使呼呼吸吸频频率率减减慢慢，潮潮气气量量降降
8、低低，降降低低呼呼吸吸中中枢枢对对血血液液 CO2 敏感性。敏感性。急性中毒主要死亡原因急性中毒主要死亡原因4、镇咳、镇咳 抑抑制制延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢，镇镇咳咳强强大大（由由于于成成瘾瘾，少用）少用）吗啡吗啡 药理作用药理作用吗啡吗啡 药理作用药理作用5、催吐、催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。6、缩瞳、缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。有关。吗啡吗啡 药理作用药理作用二、平滑肌兴奋作用二、平滑肌兴奋作用 胃胃肠肠道道平平滑滑肌肌张张力力增增加加：使使肠肠道道推推进进性性蠕蠕动动减减弱弱，抑制消化液分泌，导
9、致便秘。抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。张力增加：哮喘禁用。括括约约肌肌张张力力增增加加：胆胆绞绞痛痛、肾肾绞绞痛痛选选用用吗吗啡啡+阿阿托品。托品。膀胱括约肌膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。张力增加：导致排尿困难。子宫平滑肌子宫平滑肌张力降低：禁用于分娩止痛张力降低：禁用于分娩止痛吗啡吗啡 药理作用药理作用三、心血管系统三、心血管系统 吗吗啡啡可可引引起起组组胺胺释释放放和和抑抑制制血血管管运运动动中中枢枢，扩扩张张血血管管（小小A、小小V），使使血血压压下下降降，四四肢肢温温暖暖。扩扩张张脑脑血血管管，使使颅颅内内压压增高增高。吗啡吗啡 药理作用药理
10、作用四、免疫系统四、免疫系统 吗吗啡啡对对细细胞胞性性免免疫疫和和体体液液免免疫疫功功能能有有抑抑制制作作用用。这这一一作作用用在在停停药药戒戒断断症症状状期期最最为明显。为明显。其机理与激动其机理与激动受体有关。受体有关。吗啡吗啡 作用机制作用机制 吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。吗啡吗啡 体内过程体内过程1、吸收：口服首关消除明显，常注射给药、吸收：口服首关消除明显，常注射给药2、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用、
11、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用 易通过胎盘屏障易通过胎盘屏障 偏碱性：易随乳汁分泌偏碱性：易随乳汁分泌3、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。4、排泄：肾脏、排泄：肾脏吗啡吗啡 临床应用临床应用1镇痛镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。及晚期癌肿疼痛。绞痛：合用解痉药（阿托品）绞痛：合用解痉药（阿托品）心肌梗死心肌梗死 注意：诊断明确用，短期用注意：诊断明确用，短期用2心源性哮喘心源性哮喘 左左心心衰衰突突发发性性急急性性肺肺水水肿肿而而引起呼吸困难，引起呼吸困难，综合治疗包括：综合治疗包括
12、：强心强心减负：扩血管、利尿减负：扩血管、利尿改善通气改善通气镇静镇静吗啡治疗心源性哮喘机理吗啡治疗心源性哮喘机理机机理理：扩扩张张外外周周血血管管，减减轻轻心心脏脏负负荷荷，促肺水肿液吸收。促肺水肿液吸收。镇镇静静（欣欣快快），消消除除紧紧张张、焦焦虑虑、恐惧情绪恐惧情绪 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2 敏感性。敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。吗啡吗啡 临床应用临床应用3止泻：阿片酊止泻：阿片酊 对症：用于急、慢性消耗性腹泻对症：用于急、慢性消耗性腹泻感染性：抗菌治疗感染性：抗菌治疗吗啡吗
13、啡 不良反应不良反应1、治疗量：、治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制2、耐受性、依赖性：常规剂量、耐受性、依赖性：常规剂量23周发生，停周发生，停药产生戒断症状。药产生戒断症状。3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮 吗啡吗啡 禁忌症禁忌症分娩止痛分娩止痛哺乳期妇女哺乳期妇女新生儿、婴幼儿新生儿、婴幼儿呼吸系统疾病呼吸系统疾病脑外伤脑外伤可待因可待因 v作用与吗啡相似，但强度较弱。
14、作用与吗啡相似，但强度较弱。v镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的110左右。左右。v镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的14左右。左右。v用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶哌替啶 度冷丁、麦啶度冷丁、麦啶药理作用特点：药理作用特点：1.1.镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/71/71/101/10，其余类似，其余类似 2.2.没有便秘，也无止泻作用。没有便秘，也无止泻作用。3.3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程长产程 哌替啶哌替啶临床应用：临床应用：1、镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、镇痛。替代吗啡用于各种剧痛
15、（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）（产前不用）2 2、心源性哮喘和肺水肿、心源性哮喘和肺水肿 3 3、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 4 4、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）美沙酮：美沙酮：镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。戒断症状略轻。用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。还可用于吗
16、啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。芬太尼芬太尼：强效镇痛药（吗啡：强效镇痛药（吗啡80100倍），倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。经阻滞镇痛。二氢埃托啡二氢埃托啡：强效镇痛药，是吗啡的：强效镇痛药，是吗啡的5001000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 特点：特点：以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有
17、拟精神病副作用。较弱，但有拟精神病副作用。喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）镇痛作用：激动镇痛作用：激动受体和阻断受体和阻断受体。强度为吗受体。强度为吗啡的啡的13。用于各种慢性疼痛。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品没有列入麻醉药品(成瘾性小成瘾性小)，但仍为，但仍为“精神精神药物药物”范围。范围。其他镇痛药其他镇痛药曲马朵曲马朵 受体弱激动药，受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 适用于中、重度疼痛适用于中、重度疼痛罗通
18、定罗通定 v有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。v对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。性疼痛效果较差。v用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛头痛阿片受体阻断药阿片受体阻断药纳洛酮纳洛酮 对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：临床应用：临床应用：v治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制抑制 v诊断吸毒成瘾：可
19、诱发戒断症状诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状 v试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等等记忆口诀：记忆口诀：镇痛吗啡度冷丁镇痛吗啡度冷丁镇静镇痛抑呼吸镇静镇痛抑呼吸绞痛合用阿托品绞痛合用阿托品镇咳还用可待因镇咳还用可待因1、吗啡能治疗心源性哮喘，其作用机制为、吗啡能治疗心源性哮喘，其作用机制为（）A、有镇静作用，消除紧张情绪、有镇静作用，消除紧张情绪 B、抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸、抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸C、扩张外周血管，减轻心脏负担、扩张外周血管，减轻心脏负担 D、扩张支气管，增加通气量、扩张支气管，增加通气量E、对心脏有正性肌力作用、对心脏有正性肌力作用2、吗啡不具有下列哪一项作用（、吗啡不具有下列哪一项作用（）A、镇痛、镇痛 B、镇吐、镇吐 C、抑制呼吸、抑制呼吸 D、镇咳、镇咳 E、扩张血管、扩张血管3、吗啡的临床应用有、吗啡的临床应用有_、_和和_。4、关于吗啡的叙述，以下哪一项是正确的、关于吗啡的叙述，以下哪一项是正确的（）A、仅对急性锐痛有效、仅对急性锐痛有效 B、对支气管哮喘和心源性哮喘都有效、对支气管哮喘和心源性哮喘都有效 C、用于伴有头痛和颅内压增高的颅外伤、用于伴有头痛和颅内压增高的颅外伤病人病人 D、急性中毒时可用纳洛酮解救、急性中毒时可用纳洛酮解救 E、急性中毒时用阿托品解救、急性中毒时用阿托品解救