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1、机械通气时镇静镇痛的应用河南省人民医院 郭志松 ICU ICU病人处于强烈的应激环境之中病人处于强烈的应激环境之中1.1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦。治操作，自身伤病的痛苦。2.2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等机器声、报警声、呼喊声等)，以及邻床病，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。3.3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。隐匿性疼痛
2、：气管插管及其他各种插管。4.4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。惧，对家人的思念与担心等。焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM 2000；28：63 恰当镇静缩短恰当镇静缩短机械通气天数机械通气天数days恰当镇静改善患者的呼吸循环 咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次呼吸（次呼吸（次/分）分）分）分）30.054.
3、37 30.054.37 16.594.78 16.594.78 14.312.89 14.312.89 20.315.24 20.315.24 心率（次心率（次心率（次心率（次/分）分）分）分）108.1629.68108.1629.6881.2819.3181.2819.3162.5119.1262.5119.1291.5314.50 91.5314.50 SaO2SaO2（%）86.114.3086.114.3094.803.6094.803.6096.932.7996.932.7994.632.6494.632.64华西医学2007，22（4）5目的：目的：目的：目的：探讨在重症加强治
4、疗病房探讨在重症加强治疗病房(ICU)(ICU)进行心肺复苏进行心肺复苏(CPR)(CPR)时，邻床时，邻床(或隔床或隔床)清醒危重患者清醒危重患者机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。方法：方法：方法：方法：连续选择我院综合连续选择我院综合ICUICU清醒危重患者清醒危重患者8787例，随机分为例，随机分为3 3组组 对照组：给予生理盐水对照组：给予生理盐水 心理干预组：由专职护士对其进行心理护理心理干预组：由专职护士对其进行心理护理 镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(0
5、.1 mg(0.1 mgkg)kg)静脉注射静脉注射 前前4040例于邻床患者开始实施例于邻床患者开始实施CPR(0 min)CPR(0 min)、10 min10 min、4 h4 h和和24 h24 h取静脉血测定血浆去取静脉血测定血浆去甲肾上腺素甲肾上腺素(NE)(NE)、肾上腺素、肾上腺素(Adr)(Adr)、皮质醇、皮质醇(Col)(Col)和血糖浓度。所有患者在实施和血糖浓度。所有患者在实施CPRCPR前前30 30 minmin、CPRCPR后后10 min10 min、4 h4 h和和24 h24 h记录上肢动脉收缩压记录上肢动脉收缩压(SBP)(SBP)、平均动脉压、平均动脉
6、压(MAP)(MAP)、心率、心率(HR)(HR)和心律变化。和心律变化。邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HRHR、SBPSBP均显著升高。均显著升高。均显著升高。均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，HRHR、SBPSBP、MAPMAP与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差与基础值
7、相比无显著差与基础值相比无显著差异。异。异。异。在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%80%50%80%的患者的患者的患者的患者出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有46.146.1(12(1226)26)的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的
8、发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况况邻床心肺复苏时各组患者应激程度邻床心肺复苏时
9、各组患者应激程度在在ICU进行进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、Adr、Col水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。镇静治疗组患者镇静治疗组患者的的NE、Adr、Col水平稳定并有降低水平稳定并有降低。血糖持续升高达血糖持续升高达血糖持续升高达血糖持续升高达24 h24 h以上，对以上，对以上，对以上，对患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良影响。影响。影响。影响。在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组与时
10、，对照组与时，对照组与时，对照组与心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖水平保持稳定。持稳定。持稳定。持稳定。邻床心肺复苏时各组患者代谢变化邻床心肺复苏时各组患者代谢变化力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激SBPSBPMAP
11、MAPHRHR心律失常心律失常AdrAdrNENEColCol血糖血糖对照组对照组-心理干预组心理干预组-镇静治疗组镇静治疗组-在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯
12、给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定(0.1mg(0.1mgkg)kg)是控制患者心理应是控制患者心理应是控制患者心理应是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。计划镇静显著改善机械通气患者预后Mascia MF,CCM 2000（日）（日）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时间12如何做好镇静如何做好镇
13、静v设计镇静方案设计镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计计划划镇镇静静了解患者基本情况了解患者基本情况设计：镇痛强度设计：镇痛强度 镇静深度镇静深度 药物选择药物选择制定镇静制定镇静/镇痛目标镇痛目标 RamsysRamsys：3-43-4级级级级 （高呼吸机支持条件（高呼吸机支持条件1-21-2级）级）NRSNRS：6 6 强镇痛强镇痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr)(Fentanyl 0.05-0.1mg/hr)3-5 3-5 中度镇痛中度镇痛(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr)(Fentanyl 0.03-0.
14、0.05mg/hr)3 3 轻度镇痛轻度镇痛 (Fentanyl 0.01-0.03mg/hr)(Fentanyl 0.01-0.03mg/hr)设计镇静方案：设计镇静方案：终点终点 不仅能提高阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱 芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间短，维持30-60min，诱导麻醉，2-3min,可重复使用。对循环的抑制较吗啡轻快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气3-4h后可出现延长性呼吸抑制镇痛药选择：镇痛药选择：吗啡和芬太尼吗啡和芬太尼吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，
15、镇痛持续时间为4-7h，成人常用量为5-10mg治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。丙泊酚：负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/hr。起效快，作用时间短，撤药后清醒快。咪唑安定：咪唑安定：负荷剂量，维持剂量。易透过血脑屏障，起效快，但很快再分布到其他组织，消失也快。长时间用药后会有蓄积和效果的延长。镇静药选择：镇静药选择：咪唑安定和丙泊酚咪唑安定和丙泊酚其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著。顺行性遗忘作用 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.
16、00118血液动力学稳定-咪唑安定更优 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P P0.010.0119咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)J Clin Nurs 2008,17:1510-7咪唑安定镇静对心率影响小于丙泊酚心率(次/min)镇静时间(h)J Clin Nurs 2008,17:1510-7咪唑安定镇静不增加脂肪代谢风险22高甘油三酯发生率（%）Anesth Analg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚丙泊酚输注综合征23丙泊酚输
17、注综合症（PRIS）病例增多且死亡率高PRIS最低发生剂量1.2mg/kg/h,最早输入开始后5h即可发生丙泊酚影响线粒体脂肪酸氧化代谢功能，24PRIS的发病机制和严重后果25Anaesthesia,2007,62:690701丙泊酚输注综合征患者死亡危险预测Medline搜索到1989-2005年的24篇报道共1139例PRIS病例26异丙酚输注综合征(PRIS)1.症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰2.用药时间长用药时间长/短都有报道短都有报道3.目前无有效治疗措施，预防为主，如有发生或目前无有效治疗措施，预防为主，如有发生或疑似症状立即停止丙泊
18、酚输注疑似症状立即停止丙泊酚输注4.虽虽偶发偶发,但发生即是死亡但发生即是死亡5.异丙酚无异丙酚无3 3岁以下儿童使用适应症岁以下儿童使用适应症,成人长时间成人长时间镇静慎用异丙酚镇静慎用异丙酚监测和镇静评价监测和镇静评价患者安静合作患者安静合作 Ramsys评分评分3-4级级无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗如何做好镇静如何做好镇静v设计镇静方案设计镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计计划划镇镇静静唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始
19、），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。Medscape 2004 CME每日唤醒（daily interruption)镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药
20、:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。发作。发作。发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒
21、断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。计划镇静流程实施32计划镇静流程（1）确定镇静目标及药物配制吗啡30 mg吗啡50 mgRamsay镇静评分评价镇静程度1分：焦虑、躁动、烦躁2分：合作、有定向力、安静3分：只对指令作出反应4分：入睡，轻叩眉间有反应5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激 反应缓慢6分：不能唤醒力月西计划镇静流程（2）负荷量和维持量每每25min缓慢推注缓慢推注2ml（60-24ml/h），观，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平察患者反应，直至达到目标镇静评分水平按按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者老人、
22、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者3-5ml/h首次量维维持持量量力月西ICU计划镇静流程（3）镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静评分及BIS镇静不足镇静不足在目标评分范围内镇静过度镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西1mg每小时减少力月西1mg如出现躁动，应再给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给予镇静，剂量以原剂量1.5倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量。计划镇静流程（4）每日唤醒（daily interruption)所有病人给予吗啡或芬太尼所有病人给予吗啡或芬太尼+咪唑安定或咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入其他镇
23、静剂持续静脉泵入每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间时间（日）P=0.004P=0.004P=0.02P=0.02(n=68)(n=68)(n=60)(n=60)N Engl J Med,2000;342(20):1471-147738镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导
24、致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。发作。发作。发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症
25、状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。2002 美国镇痛、镇静指南美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过推荐：大剂量或大约超过7 7天持续应用阿天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级止发生戒断症状（推荐等级B B）。）。小 结确定镇静目标确定镇静目标正确掌握给药方法正确掌握给药方法主动进行镇静评分实施每日唤醒实施每日唤醒谢谢