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1、概要l机械通气镇静的需求l机械通气镇静的适应症l镇静的实施方法l如何进行镇静评估l应注意的问题第1页/共39页机械通气的目的 第2页/共39页以下原因使机械通气达不到目的1、疼痛2、焦虑3、躁动4、谵妄5、睡眠剥夺6、人机对抗7、不配合治疗第3页/共39页第4页/共39页机械通气患者镇静的目的1、减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆2、消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受气管插管，预防患者自己拔管3、有利于血流动力学稳定第5页/共39页机械通气患者镇静的目的4、抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者的自主呼吸同步5、降低代谢率，减少
2、组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担6、减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害第6页/共39页睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能睡眠障碍的类型包括1)失眠2)过度睡眠3)睡眠-觉醒节律障碍第7页/共39页ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM第8页/共39页焦虑l一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态l50以上的ICU病人可能出现焦虑症状l特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。第9页/共39页躁 动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态第10页/共39页躁 动 躁动在ICU病人中非常普遍第11页/共39页
3、46.1%70.8%第12页/共39页 躁动明显增加医疗意外的发生率第13页/共39页躁 动 躁动明显增加医疗意外的发生率 躁动 未躁动 P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔出导尿管23%0%0.498第14页/共39页 躁动未躁动 P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔出导尿管23%0%0.498第15页/共39页谵妄l是多种原因引起的一过性的意识混乱状态l短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键l不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状
4、,有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动第16页/共39页u机械通气镇静的适应征第17页/共39页镇静时的氧耗显著降低第18页/共39页机械通气镇静的目的便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔管)第19页/共39页机械通气镇静的目的便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔 管)46/(426)气管插管意外拔除意外拔管第20页/共39页u镇静的方法在镇痛镇静治疗之前l应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因.l尽可能采用非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素.在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗第21页/共39页静脉麻醉药的临床应用史第22页/
5、共39页ICU中常用的镇静药和镇痛药l吗啡 l哌替啶l芬太尼 l舒芬太尼l氟哌利多 l安定l咪唑安定 l异丙酚l右美托咪定使用最广泛的药物：n苯二氮卓类药物n异丙酚第23页/共39页镇静治疗保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础理想的镇静药应具备以下特点：l起效快，剂量效应可预测；l半衰期短，无蓄积；l对呼吸循环抑制最小；l代谢方式不依赖肝肾功能；l抗焦虑与遗忘作用同样可预测；l停药后能迅速恢复；l价格低廉等。目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。第24页/共39页镇静治疗ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM 第25页/共39页如何进
6、行镇静评估疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价：ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。l需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。l对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。第26页/共39页疼痛评估l疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。l使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。第27页/共39页疼痛评估语言评分法(VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度
7、，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第28页/共39页疼痛评估面部表情评分法：（FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍第29页/共39页镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。第30页/共39页镇静和躁动的主观评估Ramsay评分l是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。lRamsay评分被认为是可靠
8、的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。第31页/共39页Ramsay 评分第32页/共39页清醒镇静状态示意图第33页/共39页注意事项l严格掌握适应症，避免滥用药l制定镇静方案、镇静评估，避免过度用药l每日唤醒l尽早脱机l加强教育第34页/共39页第35页/共39页ICU常用镇痛药物l阿片类镇痛药优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。缺点：呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，部分病人还可引起幻觉、加重烦躁。常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬、瑞芬。第36页/共39页ICU常用镇静药物1.苯二氮卓类药物 l苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。其本身无镇痛作用，但
9、与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生 。lICU常用为咪唑安定、氯羟安定及安定。l竞争性拮抗剂氟马西尼。第37页/共39页机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量 药物.负荷量(mg/kg).维持量(mg/kg/h）咪唑安定.0.02-0.2.0.02-0.1异丙酚.0.005-0.01.0.25-3.0吗啡.0.050.1.0.01-0.04芬太尼.0.002-0.006.0.0006-0.15舒芬太尼.0.0001-0.0006.0.0003-0.0006 右美托咪定.0.001.0.0002-0.0007第38页/共39页感谢您的观看。第39页/共39页