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1、机械通气患者的镇静镇痛 咸宁市中心医院同济咸宁医院ICU 李星 概要l机械通气镇静的需求机械通气镇静的需求l机械通气镇静的适应症机械通气镇静的适应症l镇静的实施方法镇静的实施方法l如何进行镇静评估如何进行镇静评估l应注意的问题应注意的问题机械通气的目的 以下原因使机械通气达不到目的1、疼痛2、焦虑3、躁动4、谵妄5、睡眠剥夺6、人机对抗7、不配合治疗机械通气患者镇静的目的1、减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆2、消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受气管插管，预防患者自己拔管3、有利于血流动力学稳定机械通气患者镇静的目的4、抑制呼吸中枢
2、的呼吸驱动力，使机械通气与患者的自主呼吸同步5、降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担6、减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能睡眠障碍的类型包括1)失眠2)过度睡眠3)睡眠-觉醒节律障碍ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM焦虑l一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态l50以上的ICU病人可能出现焦虑症状l特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁 动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态躁 动 躁动在ICU病人中非常普遍46.1%70.8%躁动明显增加医疗
3、意外的发生率躁 动 躁动明显增加医疗意外的发生率 躁动 未躁动 P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔出导尿管23%0%0.498 躁动未躁动 P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔出导尿管23%0%0.498谵妄l是多种原因引起的一过性的意识混乱状态l短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键l不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状,有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动u机械通气镇静的适应征镇静时的氧耗显著降低机械通气镇
4、静的目的便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔管)机械通气镇静的目的便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔 管)46/(426)气管插管意外拔除意外拔管u镇静的方法在镇痛镇静治疗之前在镇痛镇静治疗之前l应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因.l尽可能采用非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素.在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗静脉麻醉药的临床应用史ICU中常用的镇静药和镇痛药l吗啡 l哌替啶l芬太尼 l舒芬太尼l氟哌利多 l安定l咪唑安定 l异丙酚l右美托咪定使用最广泛的药物：n苯二氮卓类药物n异丙酚镇静治疗保持病人安全和舒适是保持病人安全和舒适是ICU
5、综合治疗的基础综合治疗的基础理想的镇静药应具备以下特点：理想的镇静药应具备以下特点：l起效快，剂量效应可预测；l半衰期短，无蓄积；l对呼吸循环抑制最小；l代谢方式不依赖肝肾功能；l抗焦虑与遗忘作用同样可预测；l停药后能迅速恢复；l价格低廉等。目前尚无药物能符合以上所有要求。目前目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。镇静治疗ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM 如何进行镇静评估疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价观察与评价：ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概
6、念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。l需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。l对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估l疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。l使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。疼痛评估语言评分法(VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。疼痛评估面部表情评分法：（FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到
7、疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。镇静和躁动的主观评估Ramsay评分l是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。lRamsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。Ramsay 评分清醒镇静状态示意图注意事项l严格掌握适应症，避免滥用药l制定镇静方案、镇静评估，避免过度用药l每日唤醒l尽早脱机
8、l加强教育ICU常用镇痛药物l阿片类镇痛药优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。缺点：呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，部分病人还可引起幻觉、加重烦躁。常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬、瑞芬。ICU常用镇静药物1.苯二氮卓类药物 l苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生 。lICU常用为咪唑安定、氯羟安定及安定。l竞争性拮抗剂氟马西尼。机械通气病人连续静脉注射镇静机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量药和镇痛药的剂量 药物.负荷量(mg/kg).维持量(mg/kg/h）咪唑安定异丙酚吗啡芬太尼舒芬太尼.0.0001-0.0006.0.0003-0.0006 右美托咪定