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1、第三节 降糖药糖尿病临床分类糖尿病临床分类 糖尿病：有多种原因引起的胰糖尿病：有多种原因引起的胰岛岛素素绝对绝对或相或相对对不足，不足，导导致致糖、脂肪、蛋白糖、脂肪、蛋白质质代代谢谢异常，而以慢性高血糖异常，而以慢性高血糖为为主要表主要表现现的一的一组临组临床床综综合症。合症。l型，胰岛素依赖型糖尿病（型，胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）l型，非胰岛素依赖型糖尿病（型，非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）l其他特殊类型糖尿病：所有继发糖尿病和病因其他特殊类型糖尿病：所有继发糖尿病和病因未明的糖尿病。未明的糖尿病。临床表现临床表现：三多一三多一少少w急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷急性并发症：高
2、渗性非酮症糖尿病昏迷 酮症酸中毒酮症酸中毒w慢性并发症：慢性并发症：动脉粥样硬化：心、脑动脉粥样硬化：心、脑 神经病变：多发性周围神经病变神经病变：多发性周围神经病变 皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤真皮肤真菌感染菌感染、急性细菌性感染急性细菌性感染 胰岛素胰岛素 口服降糖药口服降糖药治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物一、胰岛素 Insulin 给药：注射；通常皮下注射、紧急给药：注射；通常皮下注射、紧急情况静脉注射情况静脉注射1.1.降低血糖：利用降低血糖：利用生成生成血糖血糖2.2.脂肪代谢：促合成脂肪代谢：促合成 ，抑分解，抑分解 游离脂肪游离脂肪酸和酮体酸和酮体3.3.蛋
3、白质代谢：促合成，抑分解蛋白质代谢：促合成，抑分解 4.4.促进钾离子转运进入细胞，降低血钾促进钾离子转运进入细胞，降低血钾作 用应 用 w糖尿病糖尿病：胰岛素缺乏的糖尿病。：胰岛素缺乏的糖尿病。1型型IDDMIDDM重度的重度的2 2型型NIDDMNIDDM发生各种急性或严重并发症者：如如酸性酸发生各种急性或严重并发症者：如如酸性酸中毒伴糖尿病中毒伴糖尿病合并重度感染和各种应激状态：高热、妊娠、合并重度感染和各种应激状态：高热、妊娠、创伤、手术的各型糖尿病。创伤、手术的各型糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病全胰腺切除引起的继发性糖尿病 w细胞内缺钾细胞内缺钾：极化液（葡萄糖、胰岛素和极化液
4、（葡萄糖、胰岛素和KClKCl）防治心肌梗防治心肌梗死时的心律失常死时的心律失常不良反应与注意事项不良反应与注意事项 1 1低血糖低血糖 最常见最常见l当血糖降至一定程度时，病人可出现饥当血糖降至一定程度时，病人可出现饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者可出现昏迷、惊厥、休克，如状，严重者可出现昏迷、惊厥、休克，如不及时抢救可致死亡不及时抢救可致死亡l一般轻者可口服糖水，重者应立即静脉一般轻者可口服糖水，重者应立即静脉注射注射5050葡萄糖注射液葡萄糖注射液202040ml40ml进行救进行救治治2.过敏反应过敏反应u一般轻微而短暂，如荨麻疹、血
5、管一般轻微而短暂，如荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。神经性水肿，偶见过敏性休克。u必要时用必要时用HH1 1受体阻断药和糖皮质受体阻断药和糖皮质激素治疗；也可换用高纯度制剂或人激素治疗；也可换用高纯度制剂或人胰岛素。胰岛素。胰胰岛岛素素抵抵抗抗(Insulin Resistance，IR)指指的的是是正正常常量量的的胰胰岛岛素素起起不不到到正正常常的的降降低低血血糖糖的的作作用用，体体内内组组织织对对于胰岛素的作用不敏感。于胰岛素的作用不敏感。急急性性型型：有有创创伤伤、感感染染、手手术术、情情绪绪激激动动等等引引起起；处处理理方方法法是是清清除除诱诱因因，并并加大胰岛素用量加大胰岛素
6、用量慢慢性性型型：与与体体内内产产生生胰胰岛岛素素抗抗体体或或胰胰岛岛素素受受体体减减少少有有关关；处处理理方方法法是是换换用用高高纯度制剂或人胰岛素，并适当调整剂量纯度制剂或人胰岛素，并适当调整剂量3 3胰岛素抵抗胰岛素抵抗4 4脂肪萎缩脂肪萎缩w注注射射部部位位可可出出现现红红肿肿、硬硬结结、皮皮下下脂脂肪肪萎萎缩缩长长期期注注射射胰胰岛岛素素，必必须须有有计计划划地地更更换换注注射射部位；改用高纯度胰岛素也可减少该反应部位；改用高纯度胰岛素也可减少该反应二、口服降血糖药二、口服降血糖药 l磺酰脲类磺酰脲类l双胍类双胍类l胰岛素增敏药胰岛素增敏药l葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药（一）磺酰
7、脲类（一）磺酰脲类w甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(D(D860860,甲糖宁）甲糖宁）w氯磺丙脲（氯磺丙脲（chlorpropamidechlorpropamide）w格列本脲（格列本脲（glibenclamideglibenclamide，优降糖），优降糖）w格列吡嗪（格列吡嗪（gliqridonegliqridone，糖适平），糖适平）w格列齐特（格列齐特（gliclazidegliclazide，达美康），达美康）作用作用 1.降血糖作用：降血糖作用：对正常人和胰岛功能尚存的对正常人和胰岛功能尚存的病人有效病人有效2.对水排泄的影响对水排泄的影响：氯磺丙脲抗利尿作用：氯磺丙脲抗利尿作用 增增强强
8、ADH分泌，分泌，减少排尿减少排尿3.对凝血功能的影响对凝血功能的影响：预防减轻糖尿病患者：预防减轻糖尿病患者微血管的并发症有一定影响。微血管的并发症有一定影响。应应 用用 1.糖尿病糖尿病：胰岛功能未完全丧失且经饮食：胰岛功能未完全丧失且经饮食控制无效的糖尿病控制无效的糖尿病2.尿崩症尿崩症：氯磺丙脲：氯磺丙脲有效，可明显减少尿有效，可明显减少尿量量 不良反应与注意事项不良反应与注意事项 胃肠反应胃肠反应;胃肠不适，皮肤过敏，嗜睡，眩晕，胃肠不适，皮肤过敏，嗜睡，眩晕，神经痛黄疸和肝损害神经痛黄疸和肝损害 低血糖：持久性低血糖（用药过量所致）低血糖：持久性低血糖（用药过量所致）老年病人、肝、
9、肾功能不良者易发生老年病人、肝、肾功能不良者易发生其他：少数病人可出现过敏反应：皮疹红斑；其他：少数病人可出现过敏反应：皮疹红斑；中枢神经系统：嗜睡、眩晕、共济失调；血液系中枢神经系统：嗜睡、眩晕、共济失调；血液系统反应：白细胞、血小板减少及溶血性贫血。用统反应：白细胞、血小板减少及溶血性贫血。用药期间戒酒、肝肾功能不全妊娠妇女禁用药期间戒酒、肝肾功能不全妊娠妇女禁用（二）双胍类（二）双胍类 l甲福明（甲福明（metformin,metformin,二甲双胍）二甲双胍）l苯乙福明（苯乙福明（phenformin,phenformin,苯乙双胍）苯乙双胍）作作 用用w能明显降低糖尿病病人血糖水平
10、，能明显降低糖尿病病人血糖水平，但对正常人血糖无影响但对正常人血糖无影响w能降低高血脂病人的低密度脂蛋白、能降低高血脂病人的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、甘油三酯和胆固极低密度脂蛋白、甘油三酯和胆固醇水平醇水平主要用于轻、中度主要用于轻、中度型糖尿病病型糖尿病病人，尤其是肥胖以及单用饮食控人，尤其是肥胖以及单用饮食控制无效的病人制无效的病人应应 用用 常见恶心、呕吐、腹泻，口中有金属常见恶心、呕吐、腹泻，口中有金属味等。还可引味等。还可引 起巨幼红细胞性贫血起巨幼红细胞性贫血 严重的不良反应是乳酸性酸血症、酮严重的不良反应是乳酸性酸血症、酮血症血症 肝、肾功能不良，慢性心功能不全和肝、肾功能不
11、良，慢性心功能不全和尿酮体阳性者等禁用尿酮体阳性者等禁用。不不 良良 反反 应应（三）胰岛素增敏药（三）胰岛素增敏药 l可降低机体对胰岛素的抵抗，使胰岛素能正可降低机体对胰岛素的抵抗，使胰岛素能正常发挥作用常发挥作用l常用药物有罗格列酮（常用药物有罗格列酮（rosiglitazonerosiglitazone）、）、环格列酮（环格列酮（ciglitazoneciglitazone）、吡格列酮）、吡格列酮（pioglitazonepioglitazone）、恩格列酮）、恩格列酮（englitazoneenglitazone）作作 用用 通过改善胰岛素抵抗性，降低过高的通过改善胰岛素抵抗性，降低过高的血糖血糖改善脂肪代谢紊乱改善脂肪代谢紊乱应应 用用w主要用于其他降血糖药疗效不佳主要用于其他降血糖药疗效不佳的的型糖尿病，尤其是胰岛素抵型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗者抗者（四）葡萄糖苷酶抑制药（四）葡萄糖苷酶抑制药w药物：阿卡波糖（药物：阿卡波糖（acarboseacarbose）、伏格列波）、伏格列波糖（糖（voglibosevoglibose）、米格列醇（）、米格列醇（miglitolmiglitol）w应用：单用或合用治疗轻中度应用：单用或合用治疗轻中度型糖尿病，型糖尿病，有适用于老年患者有适用于老年患者用药护理p211