分化型甲状腺癌手术治疗课件.ppt

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1、分化型甲状腺癌的手术治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南武汉协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬1解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 4 个学会2 56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读新指南 传播新规范 共同 编撰中国首部3指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局

2、或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判4推荐级别推荐条款CDTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。BDTC手术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。B对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。C对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。A对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。DTC手术治疗推荐条款5主要内容背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择

3、及淋巴结清扫分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲状腺癌的术后评估6背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择及淋巴结清扫分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲状腺癌的术后评估主要内容7美国美国1989-2013年每年新发病例数年每年新发病例数资料来源：资料来源：A Cancer Journal for Clinicians2/1/20238甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2013年甲状腺癌发病率增长5.3

4、3倍2013年占女性恶性肿瘤6%（截至2012年占5%）2012年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至女性癌症首位，占女性恶性肿瘤33.4%。1.A Cancer Journal for Clinicians 2013;63(1):11-30.2.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.Cancer Res Treat.2012;44(1):25-31.90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）10术后治疗方

5、案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率手术是DTC治疗中最为重要的环节6.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-887.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381影响DTC预后影响DTC治疗11手术方式影响DTC局部复发率6.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88随访年数无局部复发率（%）回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名D

6、TC患者，中位随访时间10.8年。全甲状腺切除组（n=112）、次全甲状腺切除组（n=102）和腺叶切除组（n=141）P=0.0212手术方式影响DTC总体复发率7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381术后复发率（%）随访年数 对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。P0.0513手术方式影响DTC患者生存率累积生存率（%）随访年数7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381P0.05 对NCDB登

7、记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。14手术方式影响DTC复发率和死亡率2.0（1.14.8）P=0.0364.9（1.813）P=0.002危险比 对对1987年年2006年登记的年登记的614614名名DTCDTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTCDTC复发和死亡的影响。分为复发和死亡的影响。分为全切组（全切组（n=504n=504）和非全切组（）和非全切组（n=104n=104）。）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加

8、4.9倍。11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.15背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲状腺癌的术后评估主要内容16DTC手术治疗的目标 切除所有肿瘤病灶 降低复发率和死亡率 确保患者无病生存目标17病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫术式DTC手术治疗原则18背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择及淋巴

9、结清扫分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲状腺癌的术后评估主要内容19DTC的术式选择DTC的术式选择20指南推荐：术式选择 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。推荐2-1推荐级别：C21术式简介术式切除范围全/近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除+峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部22DTC术式比较术式优势不足全/近全甲状腺切除术 一次性治疗多灶性病变 利于术后监控肿瘤的复发和转移 利于术后131I治疗 减少复发和

10、再次手术几率 增加术后评估的准确性 永久性甲减 甲状旁腺功能受损风险加大 喉返神经损伤几率增大甲状腺腺叶切除+峡部切除术 利于保护甲状旁腺功能 减少对侧喉返神经损伤 保留部分甲状腺功能 可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶 不利于术后通过Tg监控病情23临床证据1：DTC多灶性发生率为42.492%研究患者例数DTC多灶性发生率Eroglu等10653.8%Calabro等6642.4%（其中28.8%为双侧多灶性）Pasieka等6092%8.蔡伟耀.外科理论与实践,2003,8(4):289-292.24全切全切 vs.非全切术式对非全切术式对DTC预后的影响预后的影响 对对1970年年1995年

11、登记的年登记的700700名名DTCDTC患者回顾分析，影响患者回顾分析，影响DTCDTC复发和死亡的危险因素。复发和死亡的危险因素。除T1N0M0患者外，未行甲状腺全切的患者复发风险增加2.5倍，死亡风险增加2.2倍。DTC复发风险比复发风险比DTC死亡风险比死亡风险比P0.00010.00011.01.52.02.50.50.13.09.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82（11）:3553-62.2.2（1.2-4.1）2.5（1.7-3.5）风险降低风险增高临床证据2：中高危DTC患者未行全甲状腺切除术复发、死亡风险增加25临床证据3

12、：全/近全甲状腺切除术可使18岁DTC患者局部复发风险降低9.5倍10.Handkiewicz-Junak D,et al.J Nucl Med,2007,48:879-888.甲状腺癌复发的风险比（甲状腺癌复发的风险比（OR）对对1973年年2002年登记的年登记的2 235名名DTCDTC患者（患者（18岁）连续随访）连续随访采用多变量分析影响采用多变量分析影响DTCDTC复发的危险因素。复发的危险因素。172172名患者行全名患者行全/近全甲状腺切除术（近全甲状腺切除术（73%73%）。）。甲状腺切除术式（非全切甲状腺切除术式（非全切 vs.全切）全切）131I治疗（否治疗（否 vs.是

13、）是）P0.040.031.05.010.015.00.50.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）风险增加风险增加风险降低风险降低26甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术复发率更高复发率更高全甲状腺切术全甲状腺切术复发率更高复发率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床证据4：全甲状腺切除术显著降低 PTC（1cm）患者复发率1985年1998年间纳入美国国

14、家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38127甲状腺叶切除术生存率更高全甲状腺切术生存率更高1.02.00.0 0.51.52.5 3.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床证据5：全甲状腺切除

15、术显著提高 PTC（1cm）患者生存率7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-3811985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月2811.Duren M,et al.World J Surg,2000,24(11):1290-4.P0.001临床证据6：全/近全切除术使DTC患者20年生存率提高7%16%百分比（%）19681998年间1000例DTC患者的临床回顾研究，平均随访30年。336名为双侧大部切除，1

16、58名为一侧全切+对侧次全切，506名行全/近全甲状腺切除术2919872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNM 期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。131I治疗治疗生存率更高生存率更高131I治疗治疗生存率更低生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OS RR(95%CI)0.0130.0260.0006期期/期 P016.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床证据7：1

17、31I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率，全切或近全切是基础3012.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.临床证据8：DTC复发风险低的患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%）纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。随访时间5年。31临床证据9：

18、手术方式对乳头状微小癌（1cm）复发率无显著影响P=0.54 对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-832临床证据10：与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低50%P0.05甲状腺手术并发症发生率（%）回顾了19911996年间行甲状腺切除术的患者住院记录，分析了术者熟练程度对手术并发症发生率的影响。13.JA So

19、sa,et al.Ann Surg,1998,228(3):320-330.33临床证据11：与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低2/3以上从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。（BMJ 2012;344:d8041.）34两种术式临床证据小结u DTC多灶性发生率为42.492%。u 全甲状腺切除术的DTC患者（1cm）10年生存率显著高于腺叶切除患者。u 部分DTC复发风险低的患者可选择腺叶切除术。u

20、实施甲状腺切除术的熟练者可使手术并发症发生率降低50%。u 有经验专科医师手术并发症风险更低。35指南推荐：全/近全甲状腺切除术的适应证适应证相对适应证肿瘤原发灶4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史肿瘤最大直径介于14cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节36指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证适应证相对适应证低危组局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶1cm无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无远处转移对侧腺叶内无结节局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶4cm复发危险度低对侧腺叶内

21、无结节微小浸润性FTC37淋巴结清扫淋巴结清扫38颈部淋巴结分区国际颈部六区分区法 39国人手术后淋巴结转移结果国人手术后淋巴结转移结果论文与例数论文与例数CN+CN-未分未分论文1（104例）91.3%64.0%论文2（97例）76.0%45.8%论文3（402例）83.8%52.8%论文4（74例）43.2%论文5（67例）50.7%论文6（96例）56.3%（1.5cm）论文7（68例）94.1%论文8（130例）74.6%论文9（572例）73.1%论文10（638例）78.3%论文11（185例）56.2%资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。2/1/20234014.P

22、odnos YD,et al.Am Surg.2005,71(9):731-4.百分比（%）P0.05 对9,904名DTC患者的随访分析显示，初始治疗后14年，淋巴结阴性者生存率为82%，阳性转移者为79%。DTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低3%41指南推荐：DTC淋巴清扫指征 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。推荐2-2推荐级别：B 对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。推荐2-3推荐级别：B 对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。推荐2-4推荐级别：C42指南推荐：淋巴结清扫范围颈部中央区淋巴结颈部非中央区淋巴结 上界至

23、甲状软骨 下界达胸腺 外侧界为颈动脉鞘内侧缘 包括气管前、气管旁、喉前淋巴结 上至二腹肌 下至锁骨上 内侧界为颈动脉鞘内侧缘 外界至斜方肌前缘 包括区的淋巴结和软组织43u国人DTC颈部淋巴结转移率远超50%。uDTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低。uDTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。u对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。淋巴结清扫小结44背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲状腺癌的术后评估主要内容45DTC手术并发症的发生率与术者经验有关*2012中国DTC诊治指南46 充分手术风险

24、评估 -呼吸功能 -呼吸道感染 -声带 -气管受压情况 -伴发疾病15.Cernea CR,et al.Auris Nasus Larynx,2010,37：15.DTC手术并发症的预防术前 切口良好暴露 保护甲状旁腺和喉返神经 气管受压软化者特殊处理 已切除的甲状旁腺种植于胸锁乳突肌或带状肌内术中47喉返神经损伤 药物治疗：营养神经药、糖皮质激素、扩张血管药 物理治疗：超短波、针灸 声音训练 杓状软骨拨动术 声带内注射术 损伤神经修复术：喉返神经减压术、喉返神经端端吻合术低钙血症 补充钙剂和维生素D16.刘春萍等.中国普外基础与临床杂志，2008,15（5）：314-317.17.吕新生.中

25、国普通外科杂志，2007,16（1）：1-3.DTC手术并发症的处理措施4818.杨卫平等.中国实用外科杂志，2012,32（5）：377-379.DTC手术并发症的处理措施出血处理措施渗血 术后避免剧烈颈部活动 局部加压压迫止血，避免剧烈咳嗽 必要时再次手术 动脉性出血 拆除缝线，快速清除积血，钳夹止血点或手术探查静脉性出血 再次手术彻底结扎或缝扎止血凝血功能不佳 术后积极应用止血药物49小结u手术并发症的发生率与术者经验有关。uDTC术前做好充分的手术风险评估，术中规范手术操作，预防手术并发症。50背景分化型甲状腺癌的手术原则分化型甲状腺癌的术式选择分化型甲状腺癌的手术并发症及处理分化型甲

26、状腺癌的术后评估主要内容51指南推荐:DTC术后评估 对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。推荐2-5推荐级别：A52DTC的术后评估内容DTC复发危险度分层术后TNM分期53DTC术后评估的意义 预测患者的预后：死亡风险和复发风险 指导术后治疗方案：131I治疗和TSH抑制治疗 指导随访方案：随访内容和随访频率 交流患者的医疗信息意义54DTC术后评估内容1术后分期55复发危险度组别符合条件低危组符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组

27、织 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完整切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史DTC术后评估内容2复发危险度分层56 小结u对所有DTC患者均应进行术后TNM分期和复发危险度分层。u术后评估有助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗

28、信息。57指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B58控制目标：II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高随访时间(年)生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率P0.000159控制目标：III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率显著改善随访时间(年)生存率19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

29、，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P0.000160控制目标：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加 单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。19.Sugitani I,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）61总结u手术是DTC治疗中最为重要的环节，手术方式可影响DTC预后。u根据临床TNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿选择适合手术方式。u根据淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫术式。u对所有DTC患者均应进行术后TNM分期和复发危险度分层。62谢谢！63