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1、分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌的治疗进展的治疗进展安徽医科大学第三附属医院安徽医科大学第三附属医院普外一科普外一科 童钟童钟概概 述述分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）来源于甲状）来源于甲状腺滤泡细胞：腺滤泡细胞：乳头状癌（包括乳头状滤泡状混合性癌）乳头状癌（包括乳头状滤泡状混合性癌）和乳头状癌的滤泡状变异型和乳头状癌的滤泡状变异型滤泡状癌和滤泡状癌和Hrthle细胞癌细胞癌AJCC对甲状腺癌的分期对甲状腺癌的分期分期分期分期分期乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌和滤泡状癌髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌年龄年龄年龄年龄4545岁岁岁岁
2、年龄年龄年龄年龄4545岁岁岁岁M0M0T1T1T1T1_ _M1M1T2T3T2T3T2T4T2T4_ _T4T4或或或或N1N1N1N1_ _M1M1M1M1全部全部全部全部TX:TX:原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估;T0:T0:无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据;T1:T1:肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径 1cm,1cm,局限于甲状腺内局限于甲状腺内局限于甲状腺内局限于甲状腺内;T2:T2:肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径1cm,1cm,但但但但 4cm,4cm,局限于甲状腺内局限于甲状腺内局限于甲状腺内局限于甲状
3、腺内;T3:T3:肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径4cm4cm，局限于甲状腺内或任何，局限于甲状腺内或任何，局限于甲状腺内或任何，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯(如如如如:胸骨甲状胸骨甲状胸骨甲状胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织肌或甲状腺周围软组织肌或甲状腺周围软组织肌或甲状腺周围软组织););T4a:T4a:任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返
4、神经下软组织、喉、气管、食管或喉返神经下软组织、喉、气管、食管或喉返神经下软组织、喉、气管、食管或喉返神经;T4b:T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管。管。管。管。区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔淋巴结。淋巴结。NX:区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估;N0:无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移;N1:区域淋巴结转移区域淋巴结转移;N1a:同侧颈淋巴结转移同侧颈淋巴结转移;N1b:双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴
5、结或纵膈淋巴结转移。巴结或纵膈淋巴结转移。MX:远处转移无法评估远处转移无法评估;M0:无远处转移无远处转移;M1:有远处转移。有远处转移。临床症状临床症状甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿块。特别是：块。特别是：儿童期或男性成年人发现的单发结节；儿童期或男性成年人发现的单发结节；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；甲状腺结节短期内迅速增长甲状腺结节短期内迅速增长,质硬、固定；质硬、固定；临床症状临床症状压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫气管引压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫气管引起呼吸困难的；起呼吸困难的；出现质硬、固定
6、的区域性淋巴结肿大；出现质硬、固定的区域性淋巴结肿大；甲状腺手术后结节复发。甲状腺手术后结节复发。体征体征甲甲状状腺腺节节结结的的形形态态不不规规则则，质质硬硬或或吞吞咽咽时时上上下下移移动动度度差差而而固固定定，病病变变同同侧侧有有质质硬硬、肿大的颈淋巴结；肿大的颈淋巴结；在在发发现现颈颈侧侧淋淋巴巴结结肿肿大大而而未未扪扪及及甲甲状状腺腺节节结结时时，如如淋淋巴巴结结穿穿刺刺有有草草黄黄色色清清亮亮液液体体，多为甲状腺淋巴结转移癌。多为甲状腺淋巴结转移癌。生化检查生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访：有助于甲状腺癌的诊断及术后随访：甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TG）测定）测定彩超彩超临床
7、诊断工作中已列为首选检查。临床诊断工作中已列为首选检查。分化型甲状腺癌多为实质性和混合性分化型甲状腺癌多为实质性和混合性肿块肿块,但少数乳头状癌可呈囊性表现。但少数乳头状癌可呈囊性表现。彩彩 超超如下表现时应考虑分化型甲状腺癌如下表现时应考虑分化型甲状腺癌:不均匀低回声单发实性结节不均匀低回声单发实性结节不均匀低回声单发实性结节不均匀低回声单发实性结节,纵径大于横径纵径大于横径纵径大于横径纵径大于横径,形态形态形态形态不规则不规则不规则不规则,边界不清楚边界不清楚边界不清楚边界不清楚,无完整包膜无完整包膜无完整包膜无完整包膜,无晕环。无晕环。无晕环。无晕环。结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突结
8、节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突,或有肿大或有肿大或有肿大或有肿大淋巴结。淋巴结。淋巴结。淋巴结。结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方声衰减。声衰减。声衰减。声衰减。结节边缘模糊结节边缘模糊结节边缘模糊结节边缘模糊,出现高速血流出现高速血流出现高速血流出现高速血流,血流信号增加或血血流信号增加或血血流信号增加或血血流信号增加或血流流向紊乱。流流向紊乱。流流向紊乱。流流向紊乱。彩超彩超但但甲甲状状腺
9、腺微微小小癌癌(直直径径1cm)边边缘缘可可以以清清晰晰,回回声声可可以以均均匀匀,亦亦有有少少数数癌癌肿肿可可伴伴晕晕环环。因因此此,对对无无明明显显声声像像图图特特征征性性表表现现而而高高度度怀怀疑疑癌癌变变的的结结节节,应应行行细细针针穿穿刺刺细细胞胞学检查学检查(FNAC),以免漏诊。以免漏诊。CT甲甲状状腺腺肿肿大大,边边界界不不清清,肿肿瘤瘤呈呈形形态态不不规规则则的的低低密密度度区区,密密度度不不均均,界界限限不不清清,向向四四周周侵侵犯犯,伴有钙化和淋巴结肿大。伴有钙化和淋巴结肿大。病病变变中中心心区区可可出出现现坏坏死死或或囊囊性性变变,囊囊壁壁厚厚薄薄不不均均,内内壁壁不不
10、光光滑滑,可可有有瘤瘤结结节节。增增强强后后只只有有囊囊壁壁和和瘤瘤结结节增强节增强,呈现呈现“靶眼征靶眼征”。CT有有无无淋淋巴巴结结肿肿大大是是鉴鉴别别良良恶恶性性的的重重要要参参考考依据；依据；诊诊断断标标准准:只只要要扫扫描描发发现现气气管管食食管管沟沟淋淋巴巴结结应应考考虑虑转转移移；颈颈部部其其他他区区域域以以淋淋巴巴结结最最大大横横径径大大于于或或等等于于5mm,纵纵隔隔以以淋淋巴巴结结最最大大横横径径大大于于或或等等于于15mm为为淋淋巴巴结结转转移移；淋淋巴巴结结中央有坏死为转移。中央有坏死为转移。CT甲甲状状腺腺癌癌好好发发的的转转移移部部位位为为颈颈静静脉脉链链周周围围淋
11、淋巴巴结结,其其中中颈颈下下深深组组最最多多,颈颈上上中中深组次之；深组次之；CT甲状腺癌淋巴结转移的甲状腺癌淋巴结转移的CT表现为表现为:淋巴结边淋巴结边缘大多整齐缘大多整齐,可明显强化可明显强化,略低于或与正常甲略低于或与正常甲状腺密度一致；状腺密度一致；淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征；是甲状腺乳头状癌的特征；淋巴结内可有钙化灶淋巴结内可有钙化灶,以细颗粒状钙化多见。以细颗粒状钙化多见。FNACFNAC作作为为甲甲状状腺腺结结节节术术前前的的定定性性诊诊断断,被被认为是最精确可靠的检查方法。认为是最精确可靠的检查方法。临临
12、床床上上怀怀疑疑为为癌癌,细细针针穿穿刺刺活活检检阴阴性性者者亦亦可可在在超超声声引引导导下下进进行行FNAC，能能将将细细胞胞病病理理学学的的无无法法诊诊断断率率由由15%降降低低到到3%左左右右,已已成成为为提提高高FNAC准准确确性性的的主主要要手手段段,尤尤其其适适用用于于直径小于直径小于1.5 cm或临床上不易触及的结节。或临床上不易触及的结节。冰冻切片冰冻切片诊断准确率可达诊断准确率可达95%,该法对乳头状癌的诊该法对乳头状癌的诊断符合率几乎可达断符合率几乎可达100%。但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价值的信息。值的信息。外科治疗原则外科治疗
13、原则期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌德德国国内内分分泌泌外外科科医医师师协协会会（CAEK）的的治治疗疗指指南南推推荐荐：全全甲甲状状腺腺切切除除术术是是分分化化型甲状腺癌的主要手术方式。型甲状腺癌的主要手术方式。论点论点全全甲甲状状腺腺切切除除术术后后使使用用放放射射性性碘碘治治疗疗有有利利于降低复发率和死亡率；于降低复发率和死亡率；有有助助于于利利用用发发射射性性碘碘扫扫描描和和甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白监测甲状腺癌复发和监测甲状腺癌复发和/或转移；或转移；可可改改善善高高危危组组群群患患者者的的生生存存期期，降降低低死死亡亡率；率；论点论点降低所有患者的复发率；降低所有患者的复发率；降低肺
14、转移的危险性；降低肺转移的危险性；可一次性解决多灶性肿瘤；可一次性解决多灶性肿瘤；并发症发生率问题；并发症发生率问题；退行分化。退行分化。争议争议40年的大样本随访显示：腺叶全切术和全甲状腺切年的大样本随访显示：腺叶全切术和全甲状腺切除或近全甲状腺切除术在生存率上无统计学差异。除或近全甲状腺切除术在生存率上无统计学差异。表表表表1 1分化型甲状腺癌患者危险度分组标准分化型甲状腺癌患者危险度分组标准分化型甲状腺癌患者危险度分组标准分化型甲状腺癌患者危险度分组标准(MSKCC)(MSKCC)特征特征特征特征 低度低度低度低度 中度中度中度中度 中度中度中度中度 高度高度高度高度 年龄年龄年龄年龄(
15、岁岁岁岁)45 45 45 45)45 4 cm)(4 cm)(4 cm)(4 cm)(4 cm)(4 cm)(4 cm)分型和分级分型和分级分型和分级分型和分级 乳头状乳头状乳头状乳头状 滤泡状滤泡状滤泡状滤泡状 乳头状乳头状乳头状乳头状 滤泡状滤泡状滤泡状滤泡状 高度分级高度分级高度分级高度分级 高度分级高度分级高度分级高度分级 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率 100%96%96%72%100%96%96%72%20 20年生存率年生存率年生存率年生存率 99%85%85%57%99%85%85%57%临临床床医医师师可可根根据据这这些些预预后后因因子子来来分分析析分分化化型型甲甲
16、状状腺腺癌癌的的生生物物学学特特性性,从从而而提提出出个个体体化化的手术方式：的手术方式：一一般般认认为为,肿肿块块单单纯纯切切除除或或部部分分切切除除不不可可取取，低低危危组组患患者者可可考考虑虑采采用用甲甲状状腺腺全全切切或或患患侧侧腺腺叶叶切切除除加加对对侧侧次次全全切切除除,而而高高危危组组则则应应行行甲状腺全切除术。甲状腺全切除术。大大宗宗临临床床资资料料表表明明,约约80%的的分分化化型型甲甲状状腺腺癌癌患患者者仅仅行行一一侧侧腺腺体体切切除除已已足足够够;约约5%的的患患者者由由于于其其肿肿瘤瘤的的进进展展特特性性,无无论论何何种种术术式式预预后均差后均差;另另外外约约15%的的
17、患患者者则则需需要要行行全全甲甲状状腺腺切切除除和辅助放射碘疗。和辅助放射碘疗。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌通常单发；通常单发；侵犯血管或包膜；侵犯血管或包膜；淋巴结转移少见，血运转移常见。淋巴结转移少见，血运转移常见。更多专家倾向采用全甲状腺切除更多专家倾向采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术术前不能确诊术前不能确诊 术后确诊者术后确诊者如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵犯，则不需再次手术；犯，则不需再次手术；如包膜或血管有广泛侵犯，应至少完整切如包膜或血管有广泛侵犯
18、，应至少完整切除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除。次全切除还是全叶切除。争争 论论甲状腺癌甲状腺癌分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理：CNCN0 0者者 仅行中央区淋巴结清扫术仅行中央区淋巴结清扫术 CNCN1 1者者 应行功能性或改良性淋巴结清扫术应行功能性或改良性淋巴结清扫术期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌力求彻底；力求彻底；行行全全切切或或近近全全切切，加加同同侧侧颈颈淋淋巴巴结结清清扫扫术术，可可连连同同颈颈内内静静脉脉和和胸胸锁锁乳乳突突肌肌一一并并切切除除；如如对对侧侧淋淋巴巴结结证证实实有有转转移
19、移，也也应应行颈淋巴结清扫术；行颈淋巴结清扫术；如侵犯气管、食管或血管可一并切除。如侵犯气管、食管或血管可一并切除。期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌趋向于积极手术趋向于积极手术行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；如如有有孤孤立立转转移移可可一一并并切切除除，如如多多处处转转移移，则则在在切切除除甲甲状状腺腺后后予予以以放放射射性性碘碘辅辅助助治治疗。疗。促甲状腺素抑制疗法促甲状腺素抑制疗法指征指征年年龄龄65岁岁，无无心心血血管管疾疾病病的的DTC，尤尤其其是高危组及绝经期前妇女；是高危组及绝经期前妇女；DTC作作全全甲甲状状腺腺切切除除术术后后，特特别别是是容容易易复
20、复发的术后发的术后5年内。年内。制剂的选择制剂的选择左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（L-T4）；）；甲状腺素片；甲状腺素片；甲状腺素片甲状腺素片40mg相当于相当于L-T4100g。剂量剂量根根据据高高免免法法测测得得血血清清中中TSH（S-TSH）浓浓度度及及T3、T4、FT3，特特别别是是FT4的的浓浓度度决决定；定；要要求求S-TSH降降到到一一定定的的值值（全全抑抑制制法法控控制制在在正正常常值值以以下下；部部分分抑抑制制法法控控制制在在正正常常低低值值范范围围内内），而而T3、T4、FT3及及FT4维维持持在正常范围内。在正常范围内。治疗时限治疗时限单单侧侧甲甲状状腺腺切切除除术术后
21、后3周周起起，双双侧侧甲甲状状腺腺切除术后切除术后2周起给予抑制疗法；周起给予抑制疗法；高高危危组组病病人人最最好好终终生生服服用用。低低危危组组术术后后5年年施施行行全全抑抑制制，并并随随访访，无无复复发发，5年年后后可可作作部部分分抑抑制制治治疗疗或或不不治治疗疗；如如转转移移或或复复发可再作手术或其他非手术治疗。发可再作手术或其他非手术治疗。不良反应不良反应甲状腺功能亢进；甲状腺功能亢进；骨质疏松；骨质疏松；心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加，促促发发心心绞绞痛痛，甚至心肌梗死。甚至心肌梗死。甲状腺微小癌甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)认识过程认识过程192
22、81928年年年年GrahamGraham首次报告静息性甲状腺癌。首次报告静息性甲状腺癌。首次报告静息性甲状腺癌。首次报告静息性甲状腺癌。19061906年年年年SchragerSchrager提提提提出出出出侧侧侧侧生生生生异异异异位位位位甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺，用用用用以以以以描描描描述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。Wohl(1917Wohl(1917年年年年)和和和和Ebert(1923Ebert(1923年年年年)提提提提出出出出，所所所所谓谓谓谓的的的的“侧侧侧侧
23、生生生生的的的的异异异异位位位位甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤”是是是是原原原原发发发发甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺乳乳乳乳头头头头状状状状腺腺腺腺癌癌癌癌的的的的转转转转移移移移病病病病灶灶灶灶。“侧侧侧侧生生生生的的的的异异异异位位位位甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤”概概概概念念念念被被被被“甲状腺隐匿性癌甲状腺隐匿性癌甲状腺隐匿性癌甲状腺隐匿性癌”取代。取代。取代。取代。认识过程认识过程1988年年WHO限限定定肿肿瘤瘤直直径径1.0 cm的的甲甲状状腺腺癌癌结结节节为为甲甲状状腺腺微微小小癌癌。由由于于TMC的的组组织织学学类类型型以以乳乳头头状状癌癌为为主主,所所以以
24、又又称称其其为为甲甲状状腺腺乳乳头头状状微微小小癌癌(papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC)病理特点病理特点Baudin报报道道TMC的的组组织织学学类类型型绝绝大大部部分分为为乳乳头头状状癌癌（87.9），少少数数为为滤滤泡泡状状癌癌（12.1）。）。文文献献报报道道多多发发性性TMC的的发发生生率率为为9.540。病理分型病理分型19851985年年年年YamashitaYamashita等等等等首首首首先先先先根根根根据据据据有有有有无无无无包包包包膜膜膜膜将将将将TMCTMC分分分分为为为为有有有有包包包包膜膜膜膜或或或或无无无无包包包包膜膜膜膜，根
25、根根根据据据据瘤瘤瘤瘤内内内内间间间间质质质质纤纤纤纤维维维维量量量量的的的的多多多多少少少少分分分分为为为为硬硬硬硬化化化化型型型型或或或或非非非非硬硬硬硬化化化化型型型型。硬硬硬硬化化化化型型型型大大大大多多多多数数数数可可可可终终终终生生生生维维维维持持持持原原原原状状状状;非非非非硬硬硬硬化化化化型型型型可可可可能能能能发发发发展展展展成成成成为为为为进进进进展展展展性性性性癌癌癌癌。死死死死于于于于TMCTMC的的的的患患患患者者者者均均均均为为为为无无无无包包包包膜膜膜膜型型型型浸浸浸浸润润润润性性性性生生生生长长长长;所所所所有有有有远远远远处处处处转转转转移和颈淋巴结转移病灶均
26、有包膜外浸润。移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。临床分型临床分型有的学者将有的学者将有的学者将有的学者将TMCTMC分为两型分为两型分为两型分为两型:型型型型为为为为早早早早期期期期癌癌癌癌，为为为为良良良良性性性性生生生生物物物物学学学学行行行行为为为为，无无无无淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移，无包膜及无血管浸润，无远处转移移，无包膜及无血管浸润，无远处转移移，无包膜及无血管浸润，无远处转移移，无包膜及无血管浸润，无远处转移;型型型型为为为为进进进进展展展展期期期期癌癌癌癌，原原原原发发发发病病病病灶灶灶灶微微微微
27、小小小小在在在在0.21.0cm0.21.0cm之之之之间间间间，大大大大部部部部分分分分在在在在0.5cm0.5cm以以以以下下下下，常常常常以以以以区区区区域域域域淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。转移和复发转移和复发 TMCTMC的的的的区区区区域域域域复复复复发发发发率率率率平平平平均均均均为为为为0 01111。颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移多多多多数数数数为为为为同同同同侧侧侧侧转转转转移移移移，偶偶
28、偶偶有有有有双双双双侧侧侧侧或或或或对对对对侧侧侧侧转转转转移移移移。SampsonSampson报报报报道道道道淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移多多多多见见见见于于于于有有有有多多多多发发发发灶灶灶灶侧侧侧侧以以以以及及及及血血血血管管管管和和和和包包包包膜膜膜膜有有有有浸浸浸浸润润润润的的的的患患患患者者者者中中中中。远远远远处处处处转转转转移移移移复复复复发发发发的的的的报告极少。报告极少。报告极少。报告极少。诊诊 断断 病病病病灶灶灶灶微微微微小小小小、隐隐隐隐匿匿匿匿，常常常常在在在在治治治治疗疗疗疗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病才才才才被被被被发现
29、。发现。发现。发现。B B超超超超检检检检查查查查：图图图图像像像像特特特特征征征征有有有有:结结结结节节节节为为为为实实实实质质质质性性性性,多多多多为为为为低低低低回回回回声声声声型型型型,多多多多无无无无包包包包膜膜膜膜,内内内内有有有有细细细细小小小小强强强强光光光光点点点点,甚甚甚甚至至至至有有有有较较较较大大大大的的的的钙钙钙钙化化化化灶灶灶灶。尤尤尤尤其其其其发发发发现现现现结结结结节节节节内内内内有有有有细细细细小小小小强强强强光光光光点点点点,应应应应高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑甲甲甲甲状腺乳头状腺癌的可能状腺乳头状腺癌的可能状腺乳头状腺癌的可能状腺乳头状腺癌的可能,诊诊
30、 断断 针针针针吸吸吸吸细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查(FNAC)(FNAC)：主主主主要要要要对对对对2 2个个个个部部部部位位位位的的的的结结结结节节节节有有有有诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义，一一一一个个个个是是是是颈颈颈颈部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，对对对对于于于于颈颈颈颈部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大可可可可通通通通过过过过FNACFNAC证证证证实实实实TMCTMC的的的的存存存存在在在在。二二二二是是是是对对对对于于于于靠靠靠靠近近近近包包包包膜膜膜膜、体体体体表表表表可可可可触触触触及及及及的的的的结结结结节节节节，经经经经FNACFNAC可
31、可可可鉴鉴鉴鉴别别别别结结结结节性质。节性质。节性质。节性质。诊诊 断断 颈颈淋淋巴巴结结活活组组织织检检查查:伴伴有有颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大的的疑为疑为TMC，应积极行颈淋巴结活检。，应积极行颈淋巴结活检。对对于于甲甲状状腺腺原原发发病病灶灶过过小小者者，应应行行甲甲状状腺腺全全切切除除及及峡峡部部切切除除术术，术术后后甲甲状状腺腺组组织织应应需需连连续切片，才能检出癌灶。续切片，才能检出癌灶。诊诊 断断 在在行行甲甲状状腺腺良良性性病病变变手手术术时时，也也应应仔仔细细、全全面面探探查查，若若发发现现甲甲状状腺腺体体内内存存在在米米粒粒至至黄黄豆豆大大的的质质硬硬、灰灰白白色色结结节节，
32、应应高高度度怀怀疑疑TMC，术术中中应应行行快快速速冷冷冻冻病病理理切切片片，以以期期早早期期发发现现TMC；诊诊 断断 免免疫疫组组织织化化学学检检查查:TMC病病例例均均有有甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白的的表表达达，但但甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白的的表表达达对对检检测测甲状腺癌并无特异性。甲状腺癌并无特异性。上上皮皮膜膜抗抗原原和和细细胞胞角角蛋蛋白白的的表表达达，对对甲甲状状腺腺癌癌的的诊诊断断有有较较高高的的特特异异性性，但但尚尚未未应应用用于于临临床。床。争争 论论争争 论论 点点 绝绝大大多多数数TMC可可能能长长期期不不进进展展，甚甚至至消消退退，因因此此，对对于于无无转转移移的的TM
33、C不不必必施施以以任任何何治治疗，只需观察。疗，只需观察。尽尽管管TMC预预后后良良好好，但但并并一一定定都都终终生生不不进进展展。即即使使原原发发病病灶灶大大小小不不变变，也也可可发发生生远远处处转转移移引引起起死死亡亡。特特别别是是区区域域淋淋巴巴结结转转移移者。者。治治 疗疗术术前前或或术术中中已已确确诊诊TMC并并颈颈淋淋巴巴结结转转移移者者，可可行行患患侧侧叶叶甲甲状状腺腺全全切切除除加加峡峡部部切切除除术术，对对侧侧甲甲状状腺腺大大部部或或次次全全切切除除术术，同同时时行行患患侧侧颈颈淋淋巴巴结结清清扫扫术术或或改改良良清清扫扫术术,辅辅以以抑抑制制促甲状腺激素（促甲状腺激素（TS
34、H）治疗。）治疗。治治 疗疗术术前前未未发发现现原原发发病病灶灶，但但甲甲状状腺腺癌癌颈颈淋淋巴巴结结转转移移已已确确诊诊(经经颈颈淋淋巴巴结结活活组组织织检检查查)，应应行行淋淋巴巴结结转转移移侧侧腺腺叶叶全全切切除除术术加加峡峡部部切切除除和和对对侧侧腺腺叶叶大大部部切切除除或或次次全全切切除除术术，患患侧侧颈颈淋淋巴巴结结清清扫扫术术或或改改良良清清扫扫术术。切切除除腺腺体体内内应应仔仔细细查找有无查找有无TMC结节。结节。治治 疗疗 对对于于远远处处转转移移的的患患者者，如如术术前前已已发发现现并并证证实实为为TMC的的远远处处转转移移病病灶灶，应应行行全全甲甲状状腺腺切除术，术后亦应
35、行放射性碘治疗。切除术，术后亦应行放射性碘治疗。小小 结结 TMCTMC不常见，其生长缓慢，预后较好。不常见，其生长缓慢，预后较好。不常见，其生长缓慢，预后较好。不常见，其生长缓慢，预后较好。手手手手术术术术方方方方式式式式应应应应取取取取决决决决于于于于其其其其临临临临床床床床表表表表现现现现、组组组组织织织织生生生生物物物物学学学学特特特特性性性性、病理类型及有无转移。病理类型及有无转移。病理类型及有无转移。病理类型及有无转移。一一一一般般般般不不不不主主主主张张张张行行行行预预预预防防防防性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清清清清扫扫扫扫术术术术，如如如如需需需需要要要要淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清扫者，以改良式清扫为主。清扫者，以改良式清扫为主。清扫者，以改良式清扫为主。清扫者，以改良式清扫为主。TMCTMC患者术后均应服用甲状腺素片剂。患者术后均应服用甲状腺素片剂。患者术后均应服用甲状腺素片剂。患者术后均应服用甲状腺素片剂。病灶复发者可行甲状腺全切，加放射性碘治疗。病灶复发者可行甲状腺全切，加放射性碘治疗。病灶复发者可行甲状腺全切，加放射性碘治疗。病灶复发者可行甲状腺全切，加放射性碘治疗。