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非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案单位建设项目设计单位设计单位资质证书编号建设项目施工单位验收评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案号建设项目生产能力建设项目总投资其中：安全设施投资建设项目安全设施试运行状况： 验收评价意见的落实情况： 建设单位： （盖章）2007年6月20日非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收审批表申 请 单 位：建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期：年月日福建省安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称地 址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开采矿种工程性质新建 改建 扩建 设计能力设计单位开拓方式施工单位安全验收评价单位建设项目总概算安全设施设计概算设计建设工期实际建设工期矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素和试生产安全设施运行情况简述： 安全设施竣工验收意见 安全设施竣工验收人员名单姓 名单 位职务/职称签 名 安全设施竣工验收审批表经办人意见经办人：年 月 日处（科）务会意见处（科）室负责人：年 月 日局领导意见局领导：年 月 日*封面及基本情况表由建设单位填写。审批表一式三份，分别存经办处（科）和局。