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1、 第第2626章章 抗心绞痛药抗心绞痛药(Antianginal drugs)心绞痛冠心病心绞痛的定义心绞痛的定义二、心绞痛发生的病理生理机二、心绞痛发生的病理生理机制及分类制及分类M心绞心绞痛痛v与与冠状动脉血流量冠状动脉血流量v心内外膜血流分布心内外膜血流分布v侧枝循环侧枝循环v动静脉氧差有关动静脉氧差有关v心室壁肌张力心室壁肌张力v心肌收缩力心肌收缩力v心率心率M稳定型心绞痛稳定型心绞痛M不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛M变异型心绞痛变异型心绞痛心肌耗氧心肌耗氧 心肌供氧心肌供氧三、抗心绞痛药的作用机制三、抗心绞痛药的作用机制降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量使氧的供需趋于平衡使氧的供需趋于平衡缓
2、解心绞痛缓解心绞痛增加冠状增加冠状动脉供血动脉供血四、抗心绞痛药物分类四、抗心绞痛药物分类硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平、维拉帕米维拉帕米第二节硝酸酯类(Nitrate esters)硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯舒张容舒张容量血管量血管(治疗量治疗量)回心血量回心血量前负荷前负荷舒张阻舒张阻力血管力血管(高剂量高剂量)血压血压反射性心率反射性心率室壁肌室壁肌张力张力耗耗氧氧耗耗氧氧后负荷后负荷心肌收缩心肌收缩力相对力相对松松弛弛血血管管平平滑滑
3、肌肌舒张冠脉舒张冠脉和侧枝和侧枝总总耗耗氧氧减减少少冠脉血冠脉血流量流量血液重新分布血液重新分布缺血区缺血区血流量血流量供供氧氧增增多多心绞痛心绞痛预防心绞痛预防心绞痛急性心梗急性心梗心功能不全心功能不全药理作用与临床应用药理作用与临床应用作用机制作用机制不良反应不良反应1.1.因舒张血管作用引起的不良反应因舒张血管作用引起的不良反应Y扩张面部、颈部、脑膜血管，使颈面扩张面部、颈部、脑膜血管，使颈面部潮红部潮红Y搏动性头疼搏动性头疼Y扩张眼内血管，使眼内压上升，青光扩张眼内血管，使眼内压上升，青光眼禁用眼禁用Y颅内压升高颅内压升高Y剂量过大时剂量过大时，BPBP下降过大，可反射性下降过大，可反
4、射性引起心率加快，收缩性增强，引起心率加快，收缩性增强，耗氧量耗氧量增加，增加，加重心绞痛的发作加重心绞痛的发作2.2.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症4.4.停药反跳停药反跳3.3.耐受性耐受性第三节第三节受体阻断药受体阻断药 -普萘洛尔普萘洛尔冠脉冠脉狭窄狭窄(病因病因)情绪激动情绪激动(诱因诱因)心绞痛心绞痛-R(+)心率心率收缩力收缩力 耗氧耗氧(+)室壁肌室壁肌张力张力 耗氧耗氧缺血区供血缺血区供血 供氧供氧总耗总耗氧氧降低降低普奈洛尔普奈洛尔()()促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离药理作用药理作用临床应用临床应用1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛(尤其是伴有尤其是伴有高高血压血压或或
5、室上性心律失常室上性心律失常者更者更适合适合)2.心肌梗塞心肌梗塞(能缩小梗塞面积能缩小梗塞面积)第四节钙拮抗剂第四节钙拮抗剂硝硝苯苯地地平平维维拉拉帕帕米米地地尔尔硫硫卓卓抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力心率心率容量血管扩张容量血管扩张前负荷前负荷阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷冠脉扩张冠脉扩张防止防止Ca2+超超负荷，保护缺血心肌负荷，保护缺血心肌耗耗氧氧供供氧氧(与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起效稍慢、持久、不易产生耐受性效稍慢、持久、不易产生耐受性)药理作用药理作用药名药名舒张舒张血管血管心率心率扩冠扩冠与与-R阻阻滞剂合用滞剂合
6、用临床应用临床应用硝苯吡啶硝苯吡啶+可以可以变异型变异型、稳、稳定型、心梗定型、心梗维拉岶米维拉岶米+不可以不可以各各型、心梗型、心梗地尔硫卓地尔硫卓+各各型、心梗型、心梗临床应用临床应用第五节第五节 抗心绞痛药物的合理应用抗心绞痛药物的合理应用$因普萘洛尔可使冠状动脉因普萘洛尔可使冠状动脉收缩，故不宜用于冠脉痉收缩，故不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛挛有关的变异型心绞痛$因增大心室容积因增大心室容积,故不宜故不宜用于不稳定型型心绞痛用于不稳定型型心绞痛为什么普萘洛尔不为什么普萘洛尔不能用于变异型心能用于变异型心绞痛？绞痛？不稳定型心绞痛呢不稳定型心绞痛呢？|同为钙通道阻滞药，同为钙通道阻滞
7、药，为何硝苯地平不用为何硝苯地平不用于不稳定心绞痛，于不稳定心绞痛，而维拉帕米却可以而维拉帕米却可以用于不稳定型心绞用于不稳定型心绞痛呢？痛呢？普萘洛尔和扩血管药合用优缺点普萘洛尔和扩血管药合用优缺点普萘洛普萘洛尔尔 硝酸甘油硝酸甘油/硝苯地平硝苯地平心肌耗氧量心肌耗氧量 缺血缺血心肌供氧量心肌供氧量 心心率率 心肌收缩力心肌收缩力 射血射血时间时间 室室壁肌张力壁肌张力 血压血压 小结小结1.抗心绞痛药物的作用环节抗心绞痛药物的作用环节2.硝酸酯类的药理作用临床应用与硝酸酯类的药理作用临床应用与不良反应不良反应3.受体阻断受体阻断药药的抗心的抗心绞绞痛作用与痛作用与临临床床应应用用4.钙钙通道阻滞通道阻滞药药的抗心的抗心绞绞痛作用与痛作用与临临床床应应用用问题与思考问题与思考|硝酸甘油与普萘洛尔合用于心硝酸甘油与普萘洛尔合用于心绞痛治疗的药理学基础是什么？绞痛治疗的药理学基础是什么？|普萘洛尔为何不宜用于变异型普萘洛尔为何不宜用于变异型心绞痛？心绞痛？|普萘洛尔可否与硝苯地平、维普萘洛尔可否与硝苯地平、维拉帕米合用于心绞痛的治疗？为拉帕米合用于心绞痛的治疗？为什么？什么？