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1、第24章抗心绞痛药第1页，此课件共34页哦 冠脉循环特点冠脉循环特点(了解)1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏 在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧收缩期供血少收缩期供血少(1/4)舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧舒张期供血多舒张期供血多(3/4)心率心率 由于心动周期的缩短由于心动周期的缩短 故冠脉血流量故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短主要是心室舒张期缩短第2页，此课件共34页哦 心心绞绞痛痛是是由由冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化或或痉痉挛挛导导致致局局部部心心脏脏供供血血不不足足，心
2、心肌肌短短暂暂急急剧剧缺缺血血、缺缺氧氧所引起的临床综合征。所引起的临床综合征。第3页，此课件共34页哦临床表现特征临床表现特征 病人病人胸骨后部胸骨后部或或左左前胸前胸呈阵发性呈阵发性绞痛绞痛、闷闷痛痛、压榨性疼痛压榨性疼痛，可放，可放射心前区射心前区至左肩至左肩、左上左上肢肢。疼痛时间。疼痛时间1-5min1-5min (15min)(15min)，休息或用，休息或用药物治疗后常可缓解药物治疗后常可缓解第4页，此课件共34页哦临床分型临床分型劳累性劳累性(稳定型稳定型)心绞痛心绞痛 劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关自发性自发性(变异性变异性)心绞痛心绞痛 休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛
3、有关混合型心绞痛混合型心绞痛 稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现第5页，此课件共34页哦心肌收缩力心肌收缩力 心室壁张力心室壁张力 心率心率 病理生理机制病理生理机制心肌需氧增加：心肌暂时性缺血缺氧冠脉痉挛：心肌供血减少冠脉血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量心肌耗氧量第6页，此课件共34页哦冠脉狭窄冠脉狭窄供血不足供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、K+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心绞痛心绞痛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力增加心室壁张力增加心肌收缩力增加心肌收
4、缩力增加心率加快心率加快第7页，此课件共34页哦影响心肌供氧与耗氧的主要因素：影响心肌供氧与耗氧的主要因素：心肌收缩力心肌收缩力心率心率室壁张力室壁张力射血时间射血时间冠脉血流量冠脉血流量冠脉灌注压冠脉灌注压心肌侧支循环心肌侧支循环舒张时间舒张时间耗氧耗氧供氧供氧第8页，此课件共34页哦扩张冠脉扩张冠脉耗氧量耗氧量心心率率心心室室壁壁张张力力心心肌肌收收缩缩力力供供需需钙通道阻滞药钙通道阻滞药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类硝酸酯类第9页，此课件共34页哦1.降低心肌耗氧降低心肌耗氧 降低室壁张力、减慢心率、减弱心肌收缩力 舒张动脉、静脉降低前后负荷2.增加冠脉血流增加冠脉血流 舒张冠状动脉，解除
5、痉挛，促进侧支循环形成 3.抗血小板聚集，抗血栓形成抗血小板聚集，抗血栓形成 治疗原则治疗原则:恢复氧供需平衡恢复氧供需平衡第10页，此课件共34页哦治疗原则治疗原则：恢复氧供需平衡恢复氧供需平衡耗氧耗氧室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力心脏负荷心脏负荷冠脉血流量冠脉血流量侧枝循环侧枝循环心舒张时间心舒张时间供氧供氧第11页，此课件共34页哦常用药物分类常用药物分类（一）（一）硝硝酸酸酯酯类类(nitrate esters)（二）（二）受体阻断药受体阻断药（三）（三）钙通道阻滞药钙通道阻滞药第12页，此课件共34页哦硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨
6、酯（isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类(nitrate esters)第13页，此课件共34页哦硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）第14页，此课件共34页哦舌下含服舌下含服首过消除首过消除12min起效，血浆半衰期为起效，血浆半衰期为14min体内过程体内过程第15页，此课件共34页哦药理作用药理作用2改变心脏血液重新分布，有利改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注于缺血区灌注1扩张血管，
7、降低心肌耗氧量扩张血管，降低心肌耗氧量第16页，此课件共34页哦舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积缩小心室容积缩小心室壁张力下降心室壁张力下降耗氧量下降耗氧量下降血压下降血压下降心率反射性加快心率反射性加快（缺点）（缺点）第17页，此课件共34页哦改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性扩张选择性扩张冠脉大的输冠脉大的输送血管送血管2降低左室充降低左室充盈压，增加盈压，增加心内膜供血，心内膜供血，改善左室顺改善左室顺应性应性3刺激侧支循刺激侧支循环开放，增环开放，增加缺
8、血区的加缺血区的灌注灌注第18页，此课件共34页哦输送血管阻力血管非缺血区非缺血区缺血区缺血区给硝酸甘油给硝酸甘油输送血管扩张输送血管扩张侧支循环开放侧支循环开放缺血区供血缺血区供血增加增加血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区第19页，此课件共34页哦硝酸酯类扩张血管作用机制第20页，此课件共34页哦松弛血管机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK GC cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶第21页，此课件共34页哦各型心绞痛各型心绞
9、痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 心衰心衰硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油临床应用临床应用第22页，此课件共34页哦不良反应及耐受性不良反应及耐受性 机机制制可可能能与与细细胞胞内内生生成成NO过过程程中中造造成成-SH 耗耗竭竭有有关关。停停药后敏感性逐渐恢复。药后敏感性逐渐恢复。搏动性头痛搏动性头痛皮肤潮红皮肤潮红体位性低血压体位性低血压耐受性耐受性第23页，此课件共34页哦其他硝酸酯类的临床应用其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯戊四硝酯预防心绞痛预防心绞痛发作发作第24页，此课件共34页哦（二）（二）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(pr
10、opranolol)美托洛尔美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）第25页，此课件共34页哦普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)(Propranolol)【药理作用药理作用】(-)R心率心率心肌收缩力心肌收缩力 血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻断降低心肌耗氧量：阻断 受体受体第26页，此课件共34页哦注意：注意：心肌收缩力心肌收缩力射血时间射血时间心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血1 1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺降低心肌耗氧量
11、，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺血区血流量；血区血流量；2 2）心率）心率 舒张期舒张期 血流从心外膜进入内膜血流从心外膜进入内膜；3 3）增加缺血区侧支循环。）增加缺血区侧支循环。第27页，此课件共34页哦3.抑制脂肪分解酶活性，减少游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，降低耗氧量。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离心肌供氧增加。第28页，此课件共34页哦1稳定型心绞痛（伴有心律稳定型心绞痛（伴有心律失常及高血压者）失常及高血压者）2变异型心绞痛：变异型心绞痛：不宜应用不宜应用3心肌梗死：不宜常用心肌梗死：不宜常用【临床应用】【临床应用】第29页，此课件共3
12、4页哦 受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效果更好。果更好。普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，能协同降低心肌耗氧量；受体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，硝酸酯类可缩小受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，互相取长补短；减少各自用量和副作用。但应注意，此两类药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。第30页，此课件共34页哦 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用作用 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断药受体阻断药动脉压动脉压 心率心率 心肌收缩力心肌
13、收缩力 抑制或不变抑制或不变射血时间射血时间 缩短缩短 延长延长 不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间 缩短缩短 延长延长 延长延长左室舒张末压左室舒张末压 不变或降低不变或降低心脏容积心脏容积 不变或缩小不变或缩小第31页，此课件共34页哦（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米(verapamil)硝苯地平硝苯地平(nifedipine)地尔硫地尔硫(diltiazem)普尼拉明普尼拉明(prenylamine)哌克昔林哌克昔林(perhexiline)第32页，此课件共34页哦【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；2）促进侧支循环。保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞 减轻减轻“CaCa2+2+超载超载”。第33页，此课件共34页哦 对变异型心绞痛疗效好，对稳定对变异型心绞痛疗效好，对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。型心绞痛及心肌梗死等都有效。【临床应用】第34页，此课件共34页哦