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1、急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合综合征和炎症征和炎症定义定义急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDSacuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）在多种原发疾病发展过程中继发的，以呼吸窘在多种原发疾病发展过程中继发的，以呼吸窘在多种原发疾病发展过程中继发的，以呼吸窘在多种原发疾病发展过程中继发的，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征
2、的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。症之一，具有很高的死亡率。症之一，具有很高的死亡率。症之一，具有很高的死亡率。我国对我国对ALI/ARDS的的定义定义19991999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会制定年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会制定年中华医学会呼吸病学会昆明全
3、国呼吸衰竭大会制定年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会制定ALI/ARDSALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素是由心源性以外的各种肺内外致病因素是由心源性以外的各种肺内外致病因素是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。导致的急性、进行性呼吸衰竭。导致的急性、进行性呼吸衰竭。导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALIALI和和和和ARDSARDS具有具有具有具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALIALI或或或或ALIALI的最终严重阶
4、段被定义为的最终严重阶段被定义为的最终严重阶段被定义为的最终严重阶段被定义为ARDSARDS。ALI/ARDS的主要病理特征的主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细由中性粒细由中性粒细由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通
5、透性增胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础高性肺水肿的病理基础高性肺水肿的病理基础高性肺水肿的病理基础。发病率与死亡率发病率与死亡率发病率发病率发病率发病率:美国美国美国美国NIH(NIH(19721972年年年年)75/1075/10万万万万 英国英国英国英国 5/105/10万万万万死亡率死亡率死亡率死亡率:至今仍高达至今仍高达至今仍高达至今仍高达50506060 死亡原因主要为多系统脏器功能衰竭死亡原因主要为多系统脏器功能衰竭死亡原因主要为多系统脏器
6、功能衰竭死亡原因主要为多系统脏器功能衰竭 ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)SIRS)和代偿性抗炎反应综合征和代偿性抗炎反应综合征和代偿性抗炎反应综合征和代偿性抗炎反应综合征 (CARS)CARS)二者失衡。二者失衡。二者失衡。二者失衡。1.1.局部炎症反应阶段：局部炎症反应阶段：局部炎症反应阶段：局部炎症反应阶段：2.2.有限全身炎症反应阶段：介质入血有限全身炎症反应阶段：介质入血有限全身炎症反应阶段：介质入血有限全身炎症反应阶段：介质入血 3.3.SIRS/CARSSIRS/CARS失衡阶段：失衡阶
7、段：失衡阶段：失衡阶段：瀑布样释放、炎症扩散，失控；瀑布样释放、炎症扩散，失控；瀑布样释放、炎症扩散，失控；瀑布样释放、炎症扩散，失控；细胞因子，保护细胞因子，保护细胞因子，保护细胞因子，保护自身破坏。自身破坏。自身破坏。自身破坏。ARDS发病的三个阶段发病的三个阶段ALI/ARDSALI/ARDS是全身性炎症反应所致的多器官功能障碍综合征是全身性炎症反应所致的多器官功能障碍综合征是全身性炎症反应所致的多器官功能障碍综合征是全身性炎症反应所致的多器官功能障碍综合征在肺部的表现。在肺部的表现。在肺部的表现。在肺部的表现。直接因素直接因素直接因素直接因素:直接通过物理化学作用损伤肺上皮细胞和直接通
8、过物理化学作用损伤肺上皮细胞和直接通过物理化学作用损伤肺上皮细胞和直接通过物理化学作用损伤肺上皮细胞和 内皮细胞，引起肺毛细血管通透性增加；内皮细胞，引起肺毛细血管通透性增加；内皮细胞，引起肺毛细血管通透性增加；内皮细胞，引起肺毛细血管通透性增加；间接因素间接因素间接因素间接因素:通过一系列环节（通过一系列环节（通过一系列环节（通过一系列环节（SIRSSIRS、CARSCARS、MODSMODS、MOFMOF）活化炎症效应细胞释放过量细胞因活化炎症效应细胞释放过量细胞因活化炎症效应细胞释放过量细胞因活化炎症效应细胞释放过量细胞因 子和炎症介质，作用于肺泡毛细血管膜的子和炎症介质，作用于肺泡毛细
9、血管膜的子和炎症介质，作用于肺泡毛细血管膜的子和炎症介质，作用于肺泡毛细血管膜的 特定靶位，从而导致通透性增高。特定靶位，从而导致通透性增高。特定靶位，从而导致通透性增高。特定靶位，从而导致通透性增高。发病机制发病机制发病机制发病机制TheNormalAlveolusandtheInjuredAlveolusintheAcutePhaseofALIandARDS.(1)(1)In the acute phase,sloughing of both the bronchial and alveolar epithelial cells,the formation of protein-rich
10、hyaline membranes on the denuded basement membrane.(2)(2)Neutrophils adhering to the injured capillary endothelium and marginating through the interstitium into the air space.(3)In the air space,an alveloar macrophage is secreting cytokines,IL-1,6,8,10 and TNF-a,which act locally to stimulate chemot
11、axis and activate neutrophils.Macrophages also secrete other cytokines,including IL-1,6,10.IL-1 can also stimulate the production of extracellular matrix by fibroblasts.(4)Neutrophils can release oxidants,proteases,LTs,and other proinflammatory molecules,such as PAF.A number of antiinflammatory medi
12、ators are also present in the alveolar milieu,including IL-1receptor antagonist,soluble TNF receptor,autoantibodies against IL-8,and cytokines such as IL-10 and 11(not shown).(5)The influx of protein-rich edema fluid into the alveolus has led to the inactivation of surfactant.MIF denotes macrophage
13、inhibitory factor.发病机制发病机制MechanismsintheResolutionofALIandARDS.(1)(1)On the left side of the alveolus,the alveolar epithelium is being repopulated by the proliferation and differentiation of alveolar type II cells.(2)(2)Resorption of alveolar edema fluid is shown at the base of the alveolus,with so
14、dium and chloride being transported through the apical membrane of type II cells.Sodium is taken up by the epithelial sodium channel(ENaC)and through the basolateral membrane of type II cells by the sodium pump(Na+/K+ATPase).The relevant pathways for chloride transport are unclear.(3)(3)Water is sho
15、wn moving through water channels,the aquaporins,located primarily on type I cells.Some water may also cross by a paracellular route.(4)(4)Soluble protein is probably cleared primarily by paracellular diffusion and secondarily by endocytosis by alveolar epithelial cells.(5)(5)Macrophages remove insol
16、uble protein and apoptotic neutrophils by phagocytosis.(6)(6)On the right side of the alveolus,the gradual remodeling and resolution of intraalveolar and interstitial granulation tissue and fibrosis are shown.发病机制发病机制1 1 1 1、内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤:现已充分认识到现已充分认识到现已充分认识到现已充分认识到ALIALI和和和和ARDSARDS
17、急性期的特征是由肺泡急性期的特征是由肺泡急性期的特征是由肺泡急性期的特征是由肺泡毛细血管屏障通透性增加后使富含蛋白的水肿液毛细血管屏障通透性增加后使富含蛋白的水肿液毛细血管屏障通透性增加后使富含蛋白的水肿液毛细血管屏障通透性增加后使富含蛋白的水肿液流入肺泡，也发现上皮损伤对预后的影响及其与修流入肺泡，也发现上皮损伤对预后的影响及其与修流入肺泡，也发现上皮损伤对预后的影响及其与修流入肺泡，也发现上皮损伤对预后的影响及其与修复的重要意义。复的重要意义。复的重要意义。复的重要意义。1 1、内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤上皮完整性破坏上皮完整性破坏上皮完整性破坏上皮完整性破坏
18、的后果的后果的后果的后果:上皮完整性丢失和上皮完整性丢失和上皮完整性丢失和上皮完整性丢失和IIII型细胞损害会破坏正常的肺泡上皮液体型细胞损害会破坏正常的肺泡上皮液体型细胞损害会破坏正常的肺泡上皮液体型细胞损害会破坏正常的肺泡上皮液体 转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除；IIII型细胞损伤后也会减少表面活性物质产生，加重特征性表型细胞损伤后也会减少表面活性物质产生，加重特征性表型细胞损伤后也会减少表面活性物质产生，加重特征性表型细胞损伤后也会减少表面活性物质产生，加重特征性表 明活性物
19、质异常明活性物质异常明活性物质异常明活性物质异常；上皮屏障的丢失也能导致细菌性肺炎，诱发脓毒血症休克上皮屏障的丢失也能导致细菌性肺炎，诱发脓毒血症休克上皮屏障的丢失也能导致细菌性肺炎，诱发脓毒血症休克上皮屏障的丢失也能导致细菌性肺炎，诱发脓毒血症休克；如肺泡上皮损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的上皮如肺泡上皮损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的上皮如肺泡上皮损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的上皮如肺泡上皮损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的上皮 修复，导致纤维化。修复，导致纤维化。修复，导致纤维化。修复，导致纤维化。2 2、中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖
20、性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤 实验和临床研究均为实验和临床研究均为实验和临床研究均为实验和临床研究均为ALIALI和和和和ARDSARDS时发生的中性粒细胞时发生的中性粒细胞时发生的中性粒细胞时发生的中性粒细胞 介导提供了充分证据。介导提供了充分证据。介导提供了充分证据。介导提供了充分证据。对受累患者肺水肿液体或对受累患者肺水肿液体或对受累患者肺水肿液体或对受累患者肺水肿液体或BALFBALFBALFBALF分析也发现中性粒细胞占优势。分析也发现中性粒细胞占优势。分析也发现中性粒细胞占优势。分析也发现中性粒细胞占优势。很多很多很多很多ALIALI动物模型也是中性粒细胞依赖。动物模型也是中性粒
21、细胞依赖。动物模型也是中性粒细胞依赖。动物模型也是中性粒细胞依赖。但但但但中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。ALIALI和和和和ARDSARDS也可发生在重度粒细胞减少患者。某些急性肺损伤也可发生在重度粒细胞减少患者。某些急性肺损伤也可发生在重度粒细胞减少患者。某些急性肺损伤也可发生在重度粒细胞减少患者。某些急性肺损伤 动物模型也并非中性粒细胞依赖。给重度肺炎患者应用粒细胞集动物模型也并非中性粒细胞依赖。给重度肺炎患者应用粒细胞集动物模型也并非中性粒细胞
22、依赖。给重度肺炎患者应用粒细胞集动物模型也并非中性粒细胞依赖。给重度肺炎患者应用粒细胞集 落刺激因子以增加循环中性粒细胞数量并没有增加肺损伤发病率。落刺激因子以增加循环中性粒细胞数量并没有增加肺损伤发病率。落刺激因子以增加循环中性粒细胞数量并没有增加肺损伤发病率。落刺激因子以增加循环中性粒细胞数量并没有增加肺损伤发病率。中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞凋亡在凋亡在凋亡在凋亡在ARDSARDS中的调控作用中的调控作用中的调控作用中的调控作用ARDSARDS病人病人病人病人支气管肺泡灌注液中支气管肺泡灌注液中支气管肺泡灌注液中支气管肺泡灌注液中PMNPMN凋亡延迟凋亡延迟凋亡延迟凋亡延迟
23、GM-CSFGM-CSF,G-CSFG-CSF,TNFTNF-a a a a,IL-1IL-1,IL-6,IL-6抑制抑制抑制抑制PMNPMN凋亡凋亡凋亡凋亡:延长延长延长延长PMNPMN生命周期生命周期生命周期生命周期 维持了维持了维持了维持了PMNPMN多种功能多种功能多种功能多种功能中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞凋亡在凋亡在凋亡在凋亡在ARDSARDS中的调控作用中的调控作用中的调控作用中的调控作用 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞(PMNPMN)对于机体抵御早期感染或损伤对于机体抵御早期感染或损伤对于机体抵御早期感染或损伤对于机体抵御早期感染或损伤 具有重要作用具有重
24、要作用具有重要作用具有重要作用;PPMN(MN(生活周期生活周期生活周期生活周期8 8小时小时小时小时)凋亡是炎症过程中调节凋亡是炎症过程中调节凋亡是炎症过程中调节凋亡是炎症过程中调节其其其其 数目和反应性的有效措施数目和反应性的有效措施数目和反应性的有效措施数目和反应性的有效措施;凋亡延迟或抑制可使凋亡延迟或抑制可使凋亡延迟或抑制可使凋亡延迟或抑制可使PMNPMN存活时间延长，毒性产存活时间延长，毒性产存活时间延长，毒性产存活时间延长，毒性产 物和氧自由基产生增多，物和氧自由基产生增多，物和氧自由基产生增多，物和氧自由基产生增多，引起炎症部位损伤加重。引起炎症部位损伤加重。引起炎症部位损伤加
25、重。引起炎症部位损伤加重。中性粒细胞流变学特性改变中性粒细胞流变学特性改变中性粒细胞流变学特性改变中性粒细胞流变学特性改变在在在在ARDSARDS中的作用中的作用中的作用中的作用qq PMNPMN在炎性介质作用下，流变学特性发生改变在炎性介质作用下，流变学特性发生改变在炎性介质作用下，流变学特性发生改变在炎性介质作用下，流变学特性发生改变:变形性降低变形性降低变形性降低变形性降低（硬化）（硬化）体积增加体积增加体积增加体积增加qq 肺循环低灌注压、大流量、分肺循环低灌注压、大流量、分肺循环低灌注压、大流量、分肺循环低灌注压、大流量、分 枝减少枝减少枝减少枝减少:中性粒细胞在肺内大量聚集中性粒细
26、胞在肺内大量聚集中性粒细胞在肺内大量聚集中性粒细胞在肺内大量聚集 导致组织损伤导致组织损伤导致组织损伤导致组织损伤3 3、其它的前炎症机制其它的前炎症机制其它的前炎症机制其它的前炎症机制 (1)(1)细胞因子：细胞因子：细胞因子：细胞因子：巨噬细胞抑制因子巨噬细胞抑制因子巨噬细胞抑制因子巨噬细胞抑制因子(MIF),IL-8,TNF-MIF),IL-8,TNF-a a a a;IL-1IL-1受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性TNF-TNF-a a a a 受体受体受体受体,抗抗抗抗IL-8IL-8的自身抗体和抗炎症细胞因子，的自身抗体和抗炎症细胞因子，的自
27、身抗体和抗炎症细胞因子，的自身抗体和抗炎症细胞因子，如如如如IL-10IL-10和和和和IL-11IL-11 (2)(2)炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质:PAFPAF、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 数目众多，且错综存在，相互调节和作用。数目众多，且错综存在，相互调节和作用。数目众多，且错综存在，相互调节和作用。数目众多，且错综存在，相互调节和作用。TNF-TNF-:ARDSARDS炎症反应中最早释放的重要细胞因子之一，适量的炎症反应中最早释放的重
28、要细胞因子之一，适量的炎症反应中最早释放的重要细胞因子之一，适量的炎症反应中最早释放的重要细胞因子之一，适量的TNF-TNF-可以提高巨噬细胞、可以提高巨噬细胞、可以提高巨噬细胞、可以提高巨噬细胞、PMNsPMNs吞噬清除能力，有助于病原体清除和吞噬清除能力，有助于病原体清除和吞噬清除能力，有助于病原体清除和吞噬清除能力，有助于病原体清除和 组织修复；过量的组织修复；过量的组织修复；过量的组织修复；过量的TNF-TNF-对机体有强烈毒性。对机体有强烈毒性。对机体有强烈毒性。对机体有强烈毒性。TNF-TNF-可通过刺可通过刺可通过刺可通过刺 激其他炎性介质释放参与炎性过程，是导致肺顺应性降低的重
29、要激其他炎性介质释放参与炎性过程，是导致肺顺应性降低的重要激其他炎性介质释放参与炎性过程，是导致肺顺应性降低的重要激其他炎性介质释放参与炎性过程，是导致肺顺应性降低的重要 介质，是介质，是介质，是介质，是ARDSARDS的启动因子之一。的启动因子之一。的启动因子之一。的启动因子之一。IL-1IL-1、IL-8IL-8:主要由巨噬细胞释放，具有强烈的趋化活性，是炎症反应启动主要由巨噬细胞释放，具有强烈的趋化活性，是炎症反应启动主要由巨噬细胞释放，具有强烈的趋化活性，是炎症反应启动主要由巨噬细胞释放，具有强烈的趋化活性，是炎症反应启动 和放大的重要组成部分。和放大的重要组成部分。和放大的重要组成部
30、分。和放大的重要组成部分。PAFPAF:引起肺泡引起肺泡引起肺泡引起肺泡-毛细血管膜通透性增加，并激活毛细血管膜通透性增加，并激活毛细血管膜通透性增加，并激活毛细血管膜通透性增加，并激活PMNsPMNs释放氧自由基等释放氧自由基等释放氧自由基等释放氧自由基等氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基:直接损伤血管内皮，使血管通透性增加，还参与对膜脂质的氧化、直接损伤血管内皮，使血管通透性增加，还参与对膜脂质的氧化、直接损伤血管内皮，使血管通透性增加，还参与对膜脂质的氧化、直接损伤血管内皮，使血管通透性增加，还参与对膜脂质的氧化、蛋白质和核酸的破坏等，对机体有极大的危害。蛋白质和核酸的破坏等，对机体有极大
31、的危害。蛋白质和核酸的破坏等，对机体有极大的危害。蛋白质和核酸的破坏等，对机体有极大的危害。参与参与参与参与ARDSARDS的重要细胞因子和炎性介质的重要细胞因子和炎性介质的重要细胞因子和炎性介质的重要细胞因子和炎性介质3 3、其它的前炎症机制其它的前炎症机制其它的前炎症机制其它的前炎症机制 (3)(3)呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤:高容量和高压力机械通气可损伤肺。高容量和高压力机械通气可损伤肺。高容量和高压力机械通气可损伤肺。高容量和高压力机械通气可损伤肺。最初解释最初解释最初解释最初解释:肺泡过度膨胀导致毛细血管应激衰竭。肺泡过度膨胀导致毛细血管应激衰竭
32、。肺泡过度膨胀导致毛细血管应激衰竭。肺泡过度膨胀导致毛细血管应激衰竭。呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤Lung lavage cytokines after 2 h of mechanical ventilation in an ex vivo,nonperfused rat lung model.Each panel represents the results for a different cytokine.The X-axis in each panel represents the ventilatory strategy used(C=control
33、:VT=7 mL/kg;PEEP=3 cm H2O;MVHPMVHP=medium volume,high PEEP:VT=15 mL/kg,PEEP=10 cm H2O;MVZP MVZP=medium volume,zero PEEP:VT=15 mL/kg,PEEP=0;HVZPHVZP=high volume,zero PEEP:VT=40 mL/kg,PEEP=0).呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤 机械通气时周期性开放和关闭不张机械通气时周期性开放和关闭不张机械通气时周期性开放和关闭不张机械通气时周期性开放和关闭不张 的肺泡也可独立引起肺泡过度膨胀的
34、肺泡也可独立引起肺泡过度膨胀的肺泡也可独立引起肺泡过度膨胀的肺泡也可独立引起肺泡过度膨胀 和和和和ALIALI。重复性肺泡过度膨胀和陷闭与重新重复性肺泡过度膨胀和陷闭与重新重复性肺泡过度膨胀和陷闭与重新重复性肺泡过度膨胀和陷闭与重新 开放，均能始动前炎症细胞因子瀑开放，均能始动前炎症细胞因子瀑开放，均能始动前炎症细胞因子瀑开放，均能始动前炎症细胞因子瀑 布，即所谓的布，即所谓的布，即所谓的布，即所谓的“生物伤生物伤生物伤生物伤”。在在在在ALIALI和和和和ARDSARDS患者机械通气时，传统患者机械通气时，传统患者机械通气时，传统患者机械通气时，传统 潮气量潮气量潮气量潮气量（1010151
35、5ml/kgml/kg）可过度膨胀可过度膨胀可过度膨胀可过度膨胀 未损伤的肺泡，可能诱发进一步的未损伤的肺泡，可能诱发进一步的未损伤的肺泡，可能诱发进一步的未损伤的肺泡，可能诱发进一步的 ALIALI，影响其病变的消散并促进多脏影响其病变的消散并促进多脏影响其病变的消散并促进多脏影响其病变的消散并促进多脏 器功能衰竭。器功能衰竭。器功能衰竭。器功能衰竭。(4)(4)(4)(4)纤维化肺泡炎：纤维化肺泡炎：纤维化肺泡炎：纤维化肺泡炎：部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤(发病后发病
36、后发病后发病后5 57 7天天天天)。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎症介质纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎症介质纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎症介质纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎症介质 （如（如（如（如IL-1IL-1）促进。胶原合成的前体前胶原促进。胶原合成的前体前胶原促进。胶原合成的前体前胶原促进。胶原合成的前体前胶原IIIIII肽水平在很早阶段肽水平在很早阶段肽水平在很
37、早阶段肽水平在很早阶段 甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。ARDS早期预测早期预测1.1.1.1.血清表面活性蛋白血清表面活性蛋白血清表面活性蛋白血清表面活性蛋白-A A:ARDS病人BALF中SP-A水平降低，而血清水平明显增高,血清SP-A可作为预测ARDS发生的高危因素。2.2.2.2.抗抗抗抗IL-8/IL-8IL-8/IL-8复合物复合物复合物复合物:具ARDS高危因素病人,BALF抗IL-8/IL-8复
38、合物含量越高，发生ARDS几率越大，死亡率越高。与肺泡中PMN浓度正相关。3.3.3.3.I I I I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分型肺泡上皮细胞膜蛋白成分型肺泡上皮细胞膜蛋白成分型肺泡上皮细胞膜蛋白成分-HT156HT156:ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，HT156可以作为肺泡上皮损伤标记物，用于预测ALI发生。基于对发病机制的了解，目前治疗包括两个方面：基于对发病机制的了解，目前治疗包括两个方面：基于对发病机制的了解，目前治疗包括两个方面：基于对发病机制的了解，目前治疗包括两个方面：1.1.急性呼吸衰竭的处理：急性呼吸衰竭的处理：急性呼吸衰竭的处理：急性呼吸衰竭的处理：目标目标目
39、标目标-重建完整的呼吸屏障；重建完整的呼吸屏障；重建完整的呼吸屏障；重建完整的呼吸屏障；2.2.全身炎性反应综合征的处理：全身炎性反应综合征的处理：全身炎性反应综合征的处理：全身炎性反应综合征的处理：目标目标目标目标-为纠正原发病，减少继发性全身损害。为纠正原发病，减少继发性全身损害。为纠正原发病，减少继发性全身损害。为纠正原发病，减少继发性全身损害。ARDS的治疗的治疗小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量:小潮气量（小潮气量（小潮气量（小潮气量（5 58 8ml/kgml/kg）平台压平台压平台压平台压3535cmHcmH2 2OO 加用适当的加用适当的加用适当的加用适当的PEEPPEEP以保持
40、肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略 1.1.抗内毒素抗体抗内毒素抗体抗内毒素抗体抗内毒素抗体:单克隆抗体单克隆抗体IgM 2.2.细胞因子抗体及拮抗剂细胞因子抗体及拮抗剂细胞因子抗体及拮抗剂细胞因子抗体及拮抗剂:TNF-、IL-1、IL-6、IL-8 3.3.效应细胞抑制剂效应细胞抑制剂效应细胞抑制剂效应细胞抑制剂:白细胞粘附抗体白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体单克隆抗体ARDS的免疫疗法的免疫疗法(1)(1)糖皮质激素不能
41、改善糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善ARDSARDS预后预后预后预后,反增加感染反增加感染反增加感染反增加感染,ARDSARDS应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见;(2)(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDSARDS，可早期、可早期、可早期、可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考300300400400mg/dmg/d，或地米或地米或地米或地米20204040mg/dmg/d，用用用用2 2
42、3 3天天天天;(3)(3)对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致ARDSARDS应忌用或慎用。应忌用或慎用。应忌用或慎用。应忌用或慎用。(4)ARDS(4)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素使用激素使用激素使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。糖皮质激素和其他抗炎药物糖皮质激素和其他抗炎药物糖皮质激素和其
43、他抗炎药物糖皮质激素和其他抗炎药物 其他药物其他药物其他药物其他药物结论结论 自自自自AshbaughAshbaugh报报报报道道道道ARDSARDS近近近近3030年年年年中中中中，尽尽尽尽管管管管对对对对发发发发病病病病机理进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破机理进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破机理进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破机理进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破;对对对对ARDSARDS发发发发病病病病机机机机制制制制、早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗研研研研究究究究依依依依然然然然是重是重是重是重 症医学的主攻方向。症医学的主攻方向。症医学的主攻方向。症医学的主攻方向。