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1、关于止血药合理关于止血药合理第一页，本课件共有23页Page 2凝血过程凝血过程内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径血管内膜暴露的胶原纤维血管内膜暴露的胶原纤维XIIXIIXIIXIIa aIXIXIXIXa a组织损伤组织损伤CaCa2+2+组织因子组织因子IIIIIIX XXaXa Va Ca Va Ca2+2+PF3 PF3CaCa2+2+XIIIXIIIXIIIXIIIa a稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白XIXIXIXIa a凝血酶原凝血酶原IIII凝血酶凝血酶 IIa IIa可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原I I CaCa2+2+VIIIaVIIIaPF3PF3VIII
2、VIIIVIIVIIVIIaVIIa第二页，本课件共有23页Page 3影响凝血功能的因素影响凝血功能的因素n1 1、大量失血，血小板以及凝血因子消耗、大量失血，血小板以及凝血因子消耗n2 2、大量补液，血液稀释、大量补液，血液稀释n3 3、大量输入库存血、大量输入库存血n4 4、低体温、低体温n5 5、严重电解质紊乱（低钙血症）、严重电解质紊乱（低钙血症）n6 6、长期口服华法林及阿司匹林、长期口服华法林及阿司匹林n7 7、酸中毒、酸中毒n8 8、严重创伤、严重创伤第三页，本课件共有23页Page 4手术期间凝血功能的变化手术期间凝血功能的变化n围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、围
3、手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏，任何一方纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏，任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。加强或减弱均易导致血栓形成。n手术和严重创伤后，血浆纤溶酶原激活物抑制剂手术和严重创伤后，血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加，）活性可能如同急相反应蛋白一样迅速增加，PAI-1与组织型纤溶酶原激活物（与组织型纤溶酶原激活物（t-PA）快速结合后，）快速结合后，血液中血液中PAI-1活性占优势，故机体纤溶活性降低。活性占优势，故机体纤溶活性降低。n反应性血小板增多和多种凝血因子增加，血暂时反应性血小板增多和多
4、种凝血因子增加，血暂时处于高凝状态，在术后处于高凝状态，在术后1-3d尤为明显。尤为明显。第四页，本课件共有23页Page 5手术期间凝血功能的变化手术期间凝血功能的变化纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原（主要由肝脏合成）（主要由肝脏合成）（主要由肝脏合成）（主要由肝脏合成）纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶+抗纤溶酶抗纤溶酶抗纤溶酶抗纤溶酶-纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物降解产物降解产物激激激激肽肽肽肽释释释释放放放放酶酶酶酶组组组组织织织织激激激激活活活活物物物物血血血血管管管管激激激激活活活活物物物物尿激酶尿激
5、酶尿激酶尿激酶-抑制物抑制物抑制物抑制物（纤溶酶原激活物抑制剂）（纤溶酶原激活物抑制剂）PAI第五页，本课件共有23页Page 6常用止血药常用止血药n1 1、促进凝血功能的药物促进凝血功能的药物n2 2、抗纤维蛋白溶解药物、抗纤维蛋白溶解药物n3 3、降低毛细血管通透性药物、降低毛细血管通透性药物n4 4、凝血因子制剂、凝血因子制剂第六页，本课件共有23页Page 7常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物n凝血酶凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）n是是从从猪猪、牛牛血血提提取取精精制制而而成成的的无无菌菌冻冻干干粉粉，同同人人血血中
6、中的的凝凝血血酶酶具具有有相相同同作作用用，局局部部止止血血速速度度快快。用用于于毛毛细细血血管管、小小血血管管及及实实质质性性脏脏器器局局部部止止血血以以及及凝凝血血机机能能障障碍碍出出血血的的局局部部止血。止血。n凝凝血血酶酶仅仅可可口口服服用用于于胃胃肠肠道道出出血血或或局局部部出出血血处处涂涂布布，严严禁禁注注射射给给药药，否否则则将将引引起起器器官官、血血管管栓栓塞塞等等严严重重后后果果。凝凝血血酶酶溶溶液液应应在在临临用用时时现现配配,以以生生理理盐盐水水为为溶溶媒媒；凝凝血血酶酶的的止止血效果与其剂量、浓度成正相关。血效果与其剂量、浓度成正相关。第七页，本课件共有23页Page
7、8常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物n血凝酶血凝酶 含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分。类凝血酶促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；促使出血部位的血小板聚集形成血小板血栓止血；类凝血激酶依靠血小板第类凝血激酶依靠血小板第因子激活，促使凝血酶因子激活，促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子原变成凝血酶，也可活化因子V V，并影响因子，并影响因子，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。因而对血液产生凝血和止血的双重作用。优势：仅促进出血部位的血小板聚集，可以不优势：仅促进出血部位的血小板聚集，可以不使血液处于高凝状态。使血液处于高凝状
8、态。第八页，本课件共有23页Page 9常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物蛇毒蛇毒“类血凝酶类血凝酶”作用机理作用机理作用机理作用机理：血凝酶可以降解纤维蛋白原，血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱使其脱A A肽生成纤维蛋白肽生成纤维蛋白单体和其多聚单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解体，完成纤维蛋白原的第一步水解。凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子：不活化凝血因子不活化凝血因子，不，不会造成正常血管内凝血（会造成正常血管内凝血（DICDIC）。凝血酶凝血酶作用机理作用机理作用机理作用机理：凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白
9、原，生成纤酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白维蛋白单体和其多聚体单体和其多聚体凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子X X X X：同时活化凝血因子同时活化凝血因子，纤维，纤维蛋白蛋白多聚体在凝血因子多聚体在凝血因子aa作用下相互交作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解原的第二步水解.凝血酶凝血酶只能局部应用只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝一旦入血将发生严重的凝血，导致血，导致DIC*DIC*第九页，本课件共有23页Page 10常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物第十页，本课件共有23页Page 1
10、1n目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。来源和组份有较大差异。各种蛇毒血凝酶区别各种蛇毒血凝酶区别第十一页，本课件共有23页Page 12各种蛇毒血凝酶区别各种蛇毒血凝酶区别n国产尖吻蝮蛇和国产国产尖吻蝮蛇和国产腹腹蛇中蛇中“类凝血酶类凝血酶”（苏林和（苏林和速乐涓）速乐涓）与巴西矛头蝮蛇中与巴西矛头蝮蛇中“类凝血酶类凝血酶”（立芷（立芷血和巴曲亭）血和巴曲亭）药理作用相同，只裂解纤维蛋白原药理作用相同，只裂解纤维蛋白原的的A A肽，产生纤维蛋白肽，产生纤维蛋白单体和其多聚体，
11、可被纤单体和其多聚体，可被纤溶系统降解。溶系统降解。n白眉蛇毒中白眉蛇毒中“类凝血酶类凝血酶”在药理作用上在药理作用上是是优先裂解优先裂解纤维蛋白原纤维蛋白原B B肽，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽肽A A的释放，失去了纤维蛋白肽的释放，失去了纤维蛋白肽B B 的纤维蛋白，其的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽释放纤维蛋白肽A A的速度降低，使形成的凝块更为的速度降低，使形成的凝块更为脆弱。脆弱。第十二页，本课件共有23页Page 13各种蛇毒血凝酶区别各种蛇毒血凝酶区别n如上表所述，目前国内市售的其它蛇毒血凝酶制剂中如上表所述，目前国内市售的其它蛇毒血凝酶制剂中均含有
12、另一活性组份均含有另一活性组份X X因子激活物（因子激活物（FXAFXA），），FXAFXA的研的研究目前并不多，但根据究目前并不多，但根据FXAFXA的作用机制，它能够激的作用机制，它能够激活因子活因子，继而序贯激活凝血酶原和因子，继而序贯激活凝血酶原和因子，所以不含所以不含FXAFXA的制剂会更安全。的制剂会更安全。第十三页，本课件共有23页Page 14蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”纯度纯度n蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继
13、发多脏器出血及脏器出血及DICDIC现象，所以纯度对临床使用安全性十分重现象，所以纯度对临床使用安全性十分重要。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是立芷雪。其要。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是立芷雪。其于于9090年代初进入我国，凝血酶纯度只在年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%90%n目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%99%以上，组以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报
14、道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的IIIIIIII期临床研期临床研究中，近究中，近700700人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。是单一组份和多组份的差异。第十四页，本课件共有23页Page 15常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物n维生素维生素K Kn维生素维生素K K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子作为羧化酶的辅酶参与凝血因子 II II，VIIVII，XI XI，X X的合成
15、，主要用于维生素的合成，主要用于维生素K K缺乏症及低凝缺乏症及低凝血酶原症。血酶原症。n维生素维生素K K迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等，迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至可致血压剧降而死亡。甚至可致血压剧降而死亡。第十五页，本课件共有23页Page 16常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物n酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）n作用于血管，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的作用于血管，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，并能增强血小板黏附功能通透性，并能增强血小板黏附功能,促进血小板释放促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间凝血活性物质，缩短凝血时间
16、。n常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗n术前术前15-30min15-30min静滴或肌注静滴或肌注0.25-0.5g0.25-0.5g，必要时，必要时2h2h后后再注射再注射0.25g0.25g。第十六页，本课件共有23页Page 17常用止血药常用止血药-促进凝血功能药物促进凝血功能药物n去氨加压素去氨加压素n 是改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的是改变了的天然激素精氨酸加压素，使精氨酸加压素的抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增压的不良反应。压的不良反应。n静脉或皮下注射本品
17、，可增加血浆内促凝血因子静脉或皮下注射本品，可增加血浆内促凝血因子VIIIVIII的活的活性性2-42-4倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并释放纤维倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并释放纤维蛋白溶媒原激活物，从而增强手术患者凝血功能，减少术蛋白溶媒原激活物，从而增强手术患者凝血功能，减少术中出血量。中出血量。n对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。对血小板减少而致的出血，本药无效。有效。对血小板减少而致的出血，本药无效。第十七页，本课件共有23页Page 18常用止血药常用止血药-抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药n止血环酸
18、（氨甲环酸）止血环酸（氨甲环酸）n通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为通过抑制纤溶酶原各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。n适用于妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手适用于妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。性血管内凝血等出血倾向。n对癌症引发的出血则无效，不适用于非纤维蛋白溶解引起对癌症引发的出血则无效，不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病，如：凝血
19、因子异常引起的血友病。的出血性疾病，如：凝血因子异常引起的血友病。n过量诱发血栓形成过量诱发血栓形成第十八页，本课件共有23页Page 19常用止血药常用止血药-降低毛细血管通透性药物降低毛细血管通透性药物n卡络磺钠卡络磺钠n作用于血管平滑肌，增加毛细血管弹性，降低通透性，作用于血管平滑肌，增加毛细血管弹性，降低通透性，增加血管收缩力；促进凝血因子的活性，达到止血的增加血管收缩力；促进凝血因子的活性，达到止血的效果效果n适用于小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出适用于小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血。血。第十九页，本课件共有23页Page 20常用止血药常用止血药-凝血因子制剂凝血因
20、子制剂n该类制剂含有各种凝血因子，常作为替代和该类制剂含有各种凝血因子，常作为替代和补充疗法，防治因凝血因子不足所致的出血。补充疗法，防治因凝血因子不足所致的出血。n人凝血因子人凝血因子VIII VIII、凝血酶原复合物、人纤、凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、重组人凝血因子维蛋白原、重组人凝血因子VIIVII（诺其）。（诺其）。第二十页，本课件共有23页Page 21围手术期止血药合理应用围手术期止血药合理应用n用药指证用药指证n1 1、已知凝血因子缺乏，如：血友病、已知凝血因子缺乏，如：血友病n2 2、有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血、有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血
21、后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长慢，或者术前检查凝血指标延长1 1倍以上倍以上n3 3、年老体虚，有手术病史或出血史，无血栓疾病病史、年老体虚，有手术病史或出血史，无血栓疾病病史n4 4、饮食长期不良，严重贫血，术前中西医调整不能恢复，、饮食长期不良，严重贫血，术前中西医调整不能恢复，甚至输血亦不能纠正出血者甚至输血亦不能纠正出血者n5 5、大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血、大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者仍见伤口渗血较多者n6 6、术中发现明显广泛性渗血，明确的凝血功能障碍、术中发现明显广泛性渗血，明确的凝血功能障碍n7 7、出血、出血80
22、0ml800ml以上，经补液使血液稀释。以上，经补液使血液稀释。第二十一页，本课件共有23页Page 22围手术期止血药合理应用围手术期止血药合理应用n提倡术前用、术中用，术后原则上不用提倡术前用、术中用，术后原则上不用n围手术期患者活动少，诱发下肢深静脉血栓围手术期患者活动少，诱发下肢深静脉血栓n心脏手术患者术后一般不用，反而加用低心脏手术患者术后一般不用，反而加用低分子肝素钙分子肝素钙n过量应用抗纤维蛋白溶解药诱发深静脉血栓过量应用抗纤维蛋白溶解药诱发深静脉血栓以及脑和肺部血栓，甚至心梗。以及脑和肺部血栓，甚至心梗。n术后引流较多的手术一般止血药效果不佳术后引流较多的手术一般止血药效果不佳第二十二页，本课件共有23页Page 23感谢大家观看第二十三页，本课件共有23页