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1、供应室医院感染质量考核标准项目考核标准及内容分值考评方法扣分标准扣分原因得分建筑布局流程合理（8分）布局流程合理，分工作区、污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行，分开管理。2现场查看布局不合理不得分，管理不规范不得分，缺陷一项扣0.5分建筑材料应满足易清洁，耐腐蚀的要求，室内天花板及墙壁无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。无菌物品存放间无地漏。污水排放管道接医院污水处理系统。2现场查看缺陷一项扣0.5分室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS301.1要求。2现场查看 缺陷一项扣0.5分各工作
2、区域缓冲间内应设置洗手设施、干手设施、快速手消毒用品。2查看缺陷一项扣0.5分压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水，水质符合WS310.1-2009、WS310.2-2009标准，常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，水压不少于1.5Kg。软化水、纯化水供应。2现场查看缺陷一项扣0.5分质量管理（50分）科室有专人负责质量管理，有明确的质量管理和可追溯管理措施和制度，有检查记录和分析评估总结及改进措施。3查看资料缺陷一项扣1分及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。5现场查看回收不及时扣1分，未密闭运送，未遵守消毒隔离制度造成
3、污染扣1分。根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，选择正确的清洗与消毒方法。3现场抽考分类不正确，选择清洗、消毒方法不正确一项扣1分建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量标准，所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法，熟练使用各种清洗工具和正确选择化学消毒方法。3抽考和查阅资料资料不健全扣1分，工作人员掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。3现场抽考和查看环境卫生差扣1分，工作人员不能准确掌握清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1分包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行
4、肉眼和放大镜检查，不合格的器械退回去污区重新处理。3现场抽检未进行检查或检查不仔细不得分，不合格产品未退回不得分正确标识：每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。3现场抽检未正确标准和放置指示卡一项扣1分包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，验证后使用，并追溯灭菌效果。3抽检4个包超大、超重一个包扣0.5分，对超大超重包无监测及追溯程序扣1分正确选择灭菌方法，每天灭菌前对设备运行安全检查，掌握灭菌过程中的各种参数，记录资料齐全。3查阅资料资料记录不全一项扣1分，对
5、异常参数未查找分析原因不得分正确执行灭菌物品的装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS10.2-2009标准并实施落实。3现场查看执行有缺陷一项扣0.5分物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。一次性无菌医疗用品应拆出外包装后方可进入无菌区内存放。3现场查看标准不清楚、有过期包不得分，放置不规范扣1分无菌物品存放环境清洁，室内温、湿度符合WS310-1要求。无菌物品存放柜离地20CM，离天花板50CM，离墙5CM，每日进行环境卫生清洁。6现场查看一项缺陷扣1分建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性，并遵循先进先出的原则
6、。3查阅资料发放记录无追溯性不得分，发放不规范扣1分一次性物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。3查阅资料执行有缺陷一项扣0.5分工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。3现场查看执行有缺陷扣1分清洗消毒和灭菌效果监测（20分）有清洗效果监测记录，每周对数据进行分析。定期对器械清洁合格率进行原因分析，并持续改进。3查阅资料记录有缺陷一项扣1分、未持续改进扣2分灭菌监测：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行，灭菌器重新启用和维修后进行生物监测，有记录。3查阅资料无记录不得分、记录有缺陷一项扣0
7、.5分每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。3查阅资料无监测记录扣1分。检出细菌无分析及处理措施扣2分。每月对灭菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测，每月对无菌区、清洁区的的空气进行监测，有记录。2查阅资料无监测记录不得分，缺一项扣0.5分对压力容器等应根据要求定期进行检测和较正，有记录。2查阅资料无记录不得分使用中的消毒液、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。2查阅资料过期扣2分浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有监测记录。2查阅资料无监测记录扣1分，浓度不达标扣1分紫外线监测：日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名，新灯管使用前和使用中的灯管每
8、半年进行照射强度监测，有记录。3查阅资料无监测记录不得分，达不到消毒效果不得分一次性无菌医疗用品监测：检验证件齐全，每批次厂家应提供符合国家相关规定的合格报告。3查阅资料证件不合格或缺不得分消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。2查阅资料证件不合格或不符合要求不得分职业安全（10分）建立有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。建立清晰的操作指引，遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3查阅资料无制度、标准操作规程、操作指引不得分，缺一项扣1分。执行有缺陷不得分工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。4现场查看操作有缺陷，一项扣1分防护用品准备齐备，完好。3现场查看缺一项扣0.5分医疗废物（4分）制定有医疗废物管理制度并严格遵守。2查阅资料无制度或制度不健全不得分一次性医疗废物由供应室统一收集交临时贮存点，由临时贮存统一交市垃圾处理厂，交接清楚，登记资料保存三年。2查阅资料交接不清楚或资料保管不全的不得分组织院感知识培训及学习（8分）组织院感学习，培训情况以及感染知识考核，每季度一次。8查阅资料未组织学习及培训扣5分、一次不合格扣0.2分