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1、内镜室医院感染管理质量考核标准科室负责人:质控员:检查日期：20 年 月 日序号考核标准分值扣分得分1科室制定有院感控制制度及措施，院感监控小组每月开展自查及院感知识 培训工作，有记录。102进行操作时衣、帽整洁、戴口罩，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手 套或进行卫生学消毒。（查看手消和洗手液是否在有效期）103室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日空气消毒，有 记录。54物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测 记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。105布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。56胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶
2、洗液，75%酒精，无过期， 证件齐全。57胃镜、肠镜诊疗分段进行。58凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。59内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。510每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。511内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人 姓名。每天使用前、结束后消毒记录。512消毒剂每日监测，记录齐全。513内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行：防水服 或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。514弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡 30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内用无菌水，每日更换。515每日诊疗结束后，用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于 储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。516每日诊疗结束后，用500nig/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第三槽、第 五槽进行刷洗；第四槽在更换消毒剂时彻底刷洗.。517医疗废物分类处理，符合医院规定。5合计得分100存在的问题:原因分析:科室负责人: 整改措施:科室负责人: 整改结果:检查者：检查日期：20 年 月日