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1、试论药师在医疗改革中的作用浙江省台州医院 杜有功中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）（国发200912号），已有一年多了，卫生部、中央编办、国家发改委、财政部、人力资源社会保障部等为贯彻上述指示，在今年二月十一日也制定和发布了关于公立医院改革试点的指导意见(以下简称指导意见)，面对全党全民关注的医疗（院）改革，应该是我国广大医务人员努力工作为贯彻这一指导意见而尽力的。作为医院的药学工作者，在医改中应该如何发挥作用？为此做些什么努力？似值得我们深思的。本文拟在这方面作一讨论。卫生部颁布的医疗机构药事管理暂
2、行规定早已指出“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。我们医院药学人员应该为贯彻这一规定而努力。WHO提供的资料认为，全球1/3死亡病例不是疾病本身引起的，而是药物不良反应或是滥用药物所致。因此开展临床药学工作可以说已经刻不容缓了，在开展临床药学工作、进行技术服务方面，国家已出台了不少法规，如医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则以及,医院处方点评管理规范（试行）等为我们开展临床药学工作和开展药学技术服务提供了有力的依据和支持。我们应当才药学咨询、处方点评、药学
3、查房、药历建立、药讯编印、药物遴选、不良反应监测、用药监控以及治疗药物监护等方面加以努力。特别要重视医院的用药比例和抗菌药物的用药监控，防止或减少过度医疗。除了开展搞好临床药学工作以外，愚以为，如何发挥我们药学人员的专业优势，使用我们现有的药学、化学化工知识，密切结合临床实际做一些为医院增收节支工作也是很重要的。在医疗改革中，近三年国家将拨出8500亿的巨资进行支持，但主要用于农村及公共卫生方面的工作。在今年的二会上，全国政协委员、卫生部黄洁夫副部长曾说过“在三年内医改国家投入8500亿远远不够， 理顺体制更重要.医院也要为自己的发展筹集资金”。因此我们如果能为此作些努力也是义不容辞的。本文拟
4、就二个方面作些讨论。一，结合医学发展，密切结合临床开发出疗效好，副作用小、价廉易得的创新制剂。医疗机构药事管理暂行规定中指出医院制剂应该从保障供应型，向技术开发型转化，我们医院药学人员具有与医学文献接触多和与医务人员交流方便的特点，从我国药品生产发展史来看，药厂的绝大部分的制剂产品是由医院制剂转化过来的。我们可以从医学文献中猎取信息，利用掌握的药学技术知识开发新制剂，现试举几例：1.高血压治疗提倡联合用药，我国曾开发出上海的复方降压片，北京0号复方降压片等药品。对其处方虽曾作过多次争论，但对其价廉效良是肯定的。国外也强调复方制剂的重要性。2003.6.23BMJ曾推荐1只含有6种成分的复方制剂
5、（PolyPill），其处方大致是1种他汀类药物（阿托伐他汀10mg/d或辛伐他汀400 mg/d），3种降压药（1种噻嗪类，1种受体阻滞剂，一种ACEI）每种剂量均为标准用量的一半，叶酸0.8mg和阿司匹林75mg。认为上述组方可改变心脑血管疾病的44个危险因素（LDL、血压、血小板功能及同型半胱氨酸）。给心血管病患者和55岁以上的无心血管病史的人服用。涉及40多万人的750多个临床试验。可降低缺血性心脏病88%、脑卒中80%。而需要停药的ADR不超过2，致命的ADR不超过1/万。被认为是一种减少80%以上心血管疾病的治疗策略。 上述处方已申请了专利（申请号NosGB.7和GB.6优先权日2
6、000.4.10）我们的医院制剂或制剂工业可否推出相似而不相同的制品，似能获得很大的社会及经济效益。 2.每四年举行一次的WCC/ESC大会在2006年9月26日于巴塞罗那召开，大会认为有一种“三合一”救心丸有望面世，可挽救数百万心脏病患者的性命，这种含有阿司匹林、他汀类和ACEI的药物可减少心脏病、中风和其他心血管病的发病风险。全球约有1750万人死于心脏病，80在低收入国家，POLY片可能在2年内问世，首先在西班牙试验，然后出口到发展中国家。世界心脏病学联合会科学顾问委员会主席悉尼 史密斯说“全球数百万生命有可能被这种药物挽救，可把心脏病死亡率减少50或更多。但由于各种药物具有潜在严重的副
7、作用，是否能真正解决问题还有争论，有赖实践来检验效果。秦皇岛市港口医院刘建一医生提出的NAH方案是卫生部：“十年百项”推广计划项目，如能应用药学技术制成合适的制剂，也是较有意义的。 3.美国糖尿病学会(ADA)第66届年会上（2006.9/613/6），ADA主席RobertA Rizza就ADA宗旨“治愈、关怀、承诺（Cure、Care、Commitment）作激情演讲：人们如不采取措施，在今后30年中糖尿病将导致3500万人心梗，1300万人卒中，600万人肾功能衰竭，800万人失眠。最佳治疗应达到1、HbA1c7%.2.Hp130/80mmHg.3.胆固醇在正常范围。4。不吸烟。如能做到
8、则在30年中糖尿病的严重并发症将减少1800万人次。Rizza教授为了使贫穷糖尿病患者达到最佳治疗，呼吁用一种多功能药片(PolyPill)来治疗，每天(二甲双胍1g阿司匹林75mg他汀类40mg及ACEI10mg),每年药费约为100美元绝大多数贫穷患者可以负担得起. 4. FDA 批准治疗艾滋病每天服用1片的三合一新药Atripla。这种药片是由依发韦仑（efavirenz,Sustiva）、恩曲他滨 (emtricitabine,Emtriva)和替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate Viread）组成的，经FDA快车通道在不到3个月内获得批准。制造商计
9、划在96小时内生产出该药供美国国内购买。Atripla的批准是FDA于2004年5月制定的指导手册提出的快速审批过程的结果。连同这一品种，FDA已批准了7种联合包装或固定剂量的复方制剂产品。这个产品可推荐于HIV感染初期的治疗方法，能明显地改善许多患者的病情并能帮助将体内病毒耐药性的进程控制在最低限度。此种复方制剂的安全性和有效性经过244位感染者服用48周的临床研究得到证实，80参与者的HIV病毒显著减少，抵抗感染的CD4细胞大量增加。但此药有一个带框的警示：乳酸在血液中积累可能引起乳酸中毒，对于慢性乙肝患者使用此药后停药能造成乙肝的严重发作。其他的不良反应包括：严重肝中毒、肾损伤和严重抑郁
10、症。最常见的不良反应为头痛、眩晕、腹痛、恶心呕吐和皮疹。4.感冒防治药物的开发：上感是多发病，又是抗生素滥用的重灾区，也是看病贵的一种疾病，英国及上海都有明文规定一般感冒不得使用抗菌药物。我国四川省曾有报道，治感冒不超过30元，但不知什么原因未见后续报道，我们曾试制过一种鼻腔喷雾剂防治上感，成本1元钱左右。用呋喃西林做对照，以二天内症状消失或显著减轻为有效，结果：x2=13.5818，p0.005.具有非常显著的差异，值得进一步开发，可能会有一定的社会和经济效益的。5.其他：可开发的制剂还有：血管性阳痿的局部用药；壳聚糖及其制剂；牛磺酸的新用途，维生素、微量元素及氨基酸的一些络合物；一氧化氮合
11、酶及其抑制剂，双嘧达莫、卡马西平混悬剂、复方尿素软膏、肝豆状核病治疗药物TEPA以及中草药中的一些有效成分的开发，限于篇幅不一一列举。 二，关注社会发展中的一些问题，为消除公害和发展生产而出力，从中或许会给医院增加效益。 1.无汞体温计的设想：今年（2010）,媒体曝光有人在可乐中发现水银要求讨说法的报道；健康报发表了三篇文章，分别为;1月27日的无汞医疗离我们有多远；2月26日的无汞医疗推行无人喝彩以及3约17日的水银 吸进去才会中毒。说明对于汞害问题还没有引起人们的足够重视；而1g的汞可以使360亩水域的鱼虾遭到污染，且通过食物链的浓缩富集而危害人类。在H1N1甲流高发期，许多中小学都给学
12、生发了水银体温计，其中不少体温计由于保管不好而被打破，泻地的水银如果没有很好的加以收集将会遗留下严重的社会问题。设想如果我们能够试制出一种不含水银的、供一次性使用的塑料体温计，升降温度可用染色的乙醇替代，成本可能仅12分就够了。我们临海有水银体温计的生产厂，还有较大规模的（输液器等）塑料加工厂，我们是否可以在无汞体温计方面做些开发工作，如能成功是利国利民的大好事，也是符合省委、市委提出的“创新强省（市）、创业富民”的精神的。真诚的希望有人能在这方面牵头组织一下。有人或许会说，发达国家的电子体温计不是很好吗？据我所知，其灵敏度似不够理想，3月17日健康报的水银 吸进去才会中毒一文也有此评价。 除
13、了燃气发电、金属冶炼等外，医疗器械中的血压计紫外线灯管等的汞污染源也更是值得我们重视的。2.灭鼠问题：老鼠的害处已是罄竹难书的了，除了破坏生态、传播疾病之外，对工农业生产的危害也是非常厉害的，中国医药报曾有文述及如果工农业生产不再发展了，假如能把老鼠消灭光的话，人们的生活还会得到改善，真是鼠害猛于虎。2009年9月7日，健康报在第6版整版以草原灭鼠：一场很难打赢的战争为题，描述内蒙古草原由于开发、干旱、沙化、畜牧过载而重创了草原。退化的草原已经成为老鼠的天堂以及鼠疫防控的一系列问题。鼠类的危害的严重性已多次见诸报端。他们还破坏生产、吞噬粮食，其危害远远大于被人类利用的价值。寻求合适的消灭方法是
14、时代赋予我们的责任。由于鼠类的四大习性（种群行为、新物反应、传息功能以及很强的繁殖能力）致使很难达到良好的持久效果。即使使用各种方法使老鼠的密度降到一半的话，由于其很强的繁殖能力，只要100天就可恢复到原来的数量；即使消灭掉90%，恢复到原来的数量也只需400天。因此如果采用抑制或降低其繁殖能力应该是消灭鼠类的一个方向，为此建议用“醋酸棉酚”来抑制老鼠的繁殖力，以达到最终消灭鼠类的目的。醋酸棉酚是我国在上个世纪60年代首先创用的男用避孕药，可使正常的精子形成发生障碍。后来发现使用后可发生药物热、总剂量达6.0g?后可致绝育以及可以导致低血钾及肌无力而没有继续在人类推广应用。但这些副作用恰恰更适
15、合于灭鼠。由于其的发生作用是缓慢进行的，可以避开它的“新物反应、传息功能和种群行为”等特性。低血钾所致的肌无力及积蓄剂量引起的绝育虽不适用于人类的“计划”生育，但正适合是我们消灭鼠类的目的。早在80年代我们曾用棉酚在仙居的野外的灭鼠实验，试图观察投药前后鼠类的密度、鼠龄、鼠的精子形态及数量等项，后来由于当时经常下雨不便观察，业余的项目而缺乏财力支持致难以为继，但获知醋酸棉酚对鼠类的适口性是很好的。已知棉酚抑精作用具有种族差异性，但对鼠类的效果是肯定的。我们觉得有关部门如能组织力量统一领导，加强协作，棉酚灭鼠是会得到良好效果的。3，甲醛污染的防治剂：在家居装修中，甲醛污染已经引起大家的重视，经常
16、吸入少量甲醛，能引起慢性中毒，出现粘膜充血、皮肤刺激症、过敏性皮炎、指甲角化和脆弱、甲床指端疼痛等。全身症状有头痛、乏力、胃纳差、心悸、失眠、体重减轻以及植物神经紊乱等。因此如何减少甲醛的危害已经日益成为广大群众的迫切需要。现在除甲醛的商品多而贵，其实应用有机化学的知识，使用与醛起加成反应的试剂就很容易把醛除去，若能在黏合剂脲醛树脂中加以适当使用，既能减少醛的毒性又不影响其黏合力的话，应该有很好的开发前途的。 4，对虾病毒感染性暴死的防治。对虾是沿海水产养殖业重要产品，据说三门县原来虾农的年收入可达七、八十万，但自1983年后，由于被从日本传入的肝胰病毒感染后，对虾在1-2天内迅速死亡，虾农遭
17、到重大经济损失。报载（科技日报）全国的虾农的直接经济损失达100亿元（不包括饵料生产，冷藏加工和出口贸易）。因此对虾病毒感染性暴死的防治是一个很重要的课题。我们设想，如果应用对人类病毒感染有效的方法是否可用于对虾疾病的防治，因此曾在三门县蛇盘岛的养殖虾塘中做过二次实验，在20只小网箱中分别用含不同品种、不同含量的抗病毒药、营养剂，免疫调节药加入颗粒饲料中，大塘以原来虾农饲养方法作对照，结果对照的对虾在45cm大小时就患病死亡，而实验组的多数网箱中的对虾可以生长到90cm，由此似可说明改进饲料是抵御对虾病毒感染性暴死的一种有效方法（其他方法有投资大的做标准的水泥虾塘、选用目前暂时不生病的南美白对
18、虾品种等等）。若能得到进一步的试验，证实其效果后进行推广的话，是对发展海洋经济有很大作用的。5，松林线虫病的防治，此病也是从日本传入我国的，国家为了防止此病传入黄山，曾计划投入3990万元在沿黄山四周挖沟。我们临海市为将病树连根挖除并烧毁，据说单单人工费就要花费几十万/年。目前治病的药叫一种含阿维菌素的“松线光”，每支20元，一株树要用3支药，耗费十分巨大。我们曾设想用人类患线虫病的药物试治松林线虫病，曾与临海林业局的一位高工联系也曾取得初步结果，因其他原因未能继续进行实在可惜。如果能试制成功透皮吸收的制品，则可减少对树使用注射的大量人工成本。笔者认为，医疗（院）改革的目的是为了医院的更好的发展和解决广大人民群众看病贵、看病难和看病烦的问题，也是广大医务人员的大事，我们药学人员也应热情参与，上述浅见，如有不当，请批评指正。