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1、第四节颈部扭伤本讲稿第一页，共三十三页脊柱二科颈部扭伤颈部扭伤 因各种暴力使颈部过度牵拉或扭转暴力直接打击，引起颈部软组织损伤者，称为颈部扭伤。临床以胸锁乳突肌和斜方肌上部损伤多见，青壮年发病率较高。本讲稿第二页，共三十三页脊柱二科【病因病理病因病理】颈部扭伤，多因颈项在外力的作用下突然过度前屈、后伸或旋转而发生。如乘车时猝然减速所致头部猛烈前冲，球类运动员在快速奔跑时头部突然后仰，以及跌仆、嬉闹时颈部过度扭转等，均可使颈部突然扭转或过度屈伸，肌肉骤然收缩或过度牵拉，造成颈项部肌肉起止点或肌腹部分纤维撕裂伤而形成颈部扭伤。本讲稿第三页，共三十三页脊柱二科【临床表现临床表现】患者有明显的外伤史。
2、颈部疼痛常在伤后2448小时加重，可向肩背部放射，颈部活动时疼痛加剧，常伴有酸胀感。检查时在痛处可触及痉挛的肌肉，如条索状、板块状，局部有轻度肿胀或压痛，颈部活动受限。重者头歪向患侧，颈部活动受限，以旋转侧屈受限明显。x线检查可排除颈椎骨折和脱位。本讲稿第四页，共三十三页脊柱二科【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】根据患者的外伤史、临床表现及影像学检查等，可明确诊断。x线检查仅见颈椎生理弧度改变，无颈椎骨折脱位。但重症患者出现颈神经根刺激和颈脊髓受压的症状时，应做MRI或CT检查，以除外隐匿的颈椎骨折脱位或韧带等损伤。本讲稿第五页，共三十三页脊柱二科【治疗治疗】主要是解除因外伤疼痛引起的颈项部肌肉
3、痉挛。手法和牵引具有良好的疗效；使用药物、理疗等方法，能够加速缓解肌肉痉挛，消除症状。1手法治疗损伤较轻、肿胀不明显者。2牵引与固定急性颈项部扭挫伤，症状严重。3药物治疗损伤初期以祛瘀活血生新为主，4其他疗法局部热敷、理疗或针灸可缓解症状。本讲稿第六页，共三十三页脊柱二科【预后与康复预后与康复】本病早期治疗，预后良好，多无后遗症。临床症状减轻后，即可做颈项部屈伸、旋转等功能锻炼。在治疗期间患者需有意识地放松颈部肌肉，尽量保持头部于正常位置，避免长时间伏案低头工作的习惯。睡眠姿势要正确，枕头不要过高、过低或过硬。要避免感受风寒湿邪。本讲稿第七页，共三十三页脊柱二科第五节第五节 颈椎骨折脱位颈椎骨
4、折脱位颈椎关节突的特点是短粗而呈柱状，关节面呈卵圆形，呈前高后低约45的倾斜位，故颈椎遭受屈曲暴力作用，易发生半脱位或脱位。本讲稿第八页，共三十三页脊柱二科【病因病理病因病理】颈椎活动度大，稳定性较差，故各种形式的暴力均可引起颈椎骨折脱位，颈椎骨折脱位是脊柱损伤中较严重的一种，约占脊柱损伤的38，多属不稳定性骨折，易并发脊髓神经损伤。颈椎骨折与脱位的好发部位为颈56和颈12。1上颈椎(寰枢椎)骨折脱位临床较少见，主要原因是寰枢椎骨折脱位易合并高位截瘫，使伤者因窒息而于院前死亡。2下颈椎(第37颈椎)骨折脱位临床常见，各种形式的暴力均可造成。骨折脱位同时存在者，多为严重暴力所致，常合并不同程度的
5、脊髓和神经根损伤。本讲稿第九页，共三十三页脊柱二科【临床表现临床表现】患者均有明显的头或颈外伤史。伤后颈项部疼痛，肿胀可不明显，头颈部活动障碍，并可出现头部僵直偏歪、前屈僵硬、旋转或后凸畸形。x线检查可明确损伤的部位、类型、程度及移位形式。常规拍摄正、侧及左右斜位片，寰枢椎骨折脱位需摄张口位，必要时尚需拍摄动力位片，以发现潜在的隐匿损伤。CT扫描可清楚地观察骨折移位方向、椎管形态和颈髓有无受压的征象，确定椎管内有无骨碎片，有利于估计颈髓损伤的平面及程度。MRI可从冠状面、矢状面及横断面上三维观察椎管内外病理解剖征象。损伤早期，可明确分辨出脊髓水肿或血肿范围和脊髓内出血；损伤晚期，通过MRI可观
6、察到有无脊髓萎缩、外伤性空洞。本讲稿第十页，共三十三页脊柱二科1上颈椎骨折脱位 由于上颈椎的结构及位置特殊，故各类型损伤的临床表现、并发症及影像学检查特点亦相差较大。本讲稿第十一页，共三十三页脊柱二科2下颈椎骨折与脱位 伤后颈部疼痛，屈伸和旋转活动困难。头颈部呈强迫性前倾畸形，颈部肌肉痉挛，压痛广泛，以损伤部位明显。合并脊髓损伤者则伴有不同程度的瘫痪或伴有神经根痛，损伤部位在颈4以上者常合并有呼吸窘迫。本讲稿第十二页，共三十三页脊柱二科(1)单纯压缩性骨折侧位x线片显示伤椎椎体呈楔形变，有时可并发关节突骨折。(2)爆裂性骨折正侧位片均可显示。CT扫描可观察骨折形态、移位情况及椎管内有无骨折片突
7、入。(3)双侧关节突脱位 侧位x线片显示损伤节段椎体前移的距离至少是椎体矢径的12，上位椎体的下关节突位于下位椎体上关节突的顶部(驾迭)或前方(交锁)，相邻棘突间隙增大。(4)单侧关节突关节脱位 侧位片显示为脱位椎体向前移位的距离大于等于椎体矢径的13，小于等于椎体矢径的12。(5)颈椎前半脱位x线表现可无异常发现。如小关节仍维持在半脱位状态，侧位片可显示关节突的排列紊乱。(6)颈椎骨折脱位x线表现可为上述各种损伤的综合表现。(7)伸展型损伤 主要x线表现为椎体前下缘撕脱骨折；MRI检查可发现椎间盘及椎前软组织的损伤，被认为是伸展型颈椎损伤的特征性表现。本讲稿第十三页，共三十三页脊柱二科【诊断
8、与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】根据患者明确的外伤史、症状、体征及影像学特点，诊断一般即可确立。应注意与颅脑损伤鉴别诊断，颅脑损伤与颈髓损伤并存时更应仔细鉴别。寰椎可在无外伤情况下发生自发性半脱位，常因咽部炎症浸润引起寰椎横韧带充血而变松弛，多见于儿童，又称继发性或自发性寰椎半脱位。枢椎齿状突骨折合并迟发性脊髓病者较多见，系伤后齿状突无移位或移位较小而未出现神经症状，未获治疗或治疗不当，寰枢椎逐渐移位所致。颈椎过伸型脱位，就诊时多能自行恢复，疑诊者需拍摄动力侧位片确定，可见损伤节段明显不稳，尤其在过伸位片，上位椎体后移。前纵韧带断裂时，有时可见损伤节段椎体前下缘三角形撕脱骨折。本讲稿第十四页，共三十
9、三页脊柱二科【治疗治疗】1现场救护与搬运急救和搬运不当可加重不稳定型骨折的错位，使脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全性脊髓损伤。因此对颈椎损伤患者，要有专人托住头部并沿纵轴略加牵引，使之与躯干保持一致做平行移动，严禁将患者头颈部屈曲或旋转。转运过程中要观察呼吸道有无阻塞并及时排除，检查呼吸、心率和血压等变化，以便及时处理。2牵引复位与固定枕颌带牵引，适用于单纯性骨折无移位者，牵引悬重一般为3。5kg。颅骨牵引是非手术治疗颈椎骨折脱位的主要措施。牵引悬重可根据需要而定，初始重量为515kg，牵引方向应根据损伤机制及骨折类型而定，骨折脱位一旦复位，即应用3。4kg悬重维持牵引。本讲稿第十五页，共
10、三十三页脊柱二科【治疗治疗】3手术治疗治疗的目的是恢复颈椎正常的解剖序列，重建颈椎的稳定性，恢复椎管容积，解除椎管压迫，为早期康复创造条件；同时亦可减少卧床时间、护理工作量和并发症。4上颈椎损伤(寰枢椎骨折脱位)的治疗 上颈椎损伤无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病例处理，并做好气管插管或切开等急救措施的准备。5下颈椎损伤（颈37骨折脱位)的治疗本讲稿第十六页，共三十三页脊柱二科【预后与康复预后与康复】单纯寰椎骨折预后良好，仅个别病例可继发枕大神经痛。伴有颅脑等并发伤者，如漏诊而影响及时治疗，常有后遗症。寰枢椎半脱位及自发性脱位如治疗及时，预后佳。单纯性寰枢椎脱位，不伴有脊髓受压症状及早期病例经
11、治疗后神经症状恢复者，预后一般较好。脱位严重、陈旧性以及伴有明显脊髓受压症状者预后较差。齿状突骨折伴寰椎脱位者，除伴有颈髓损伤及齿状突不愈合者外，一般预后较前者为好。本讲稿第十七页，共三十三页脊柱二科第七章，胸腰骨盆损伤第七章，胸腰骨盆损伤第一节第一节 胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤系指胸壁肌肉、韧带、筋胸壁软组织损伤系指胸壁肌肉、韧带、筋膜和皮下组织等软组织的损伤。本病临床膜和皮下组织等软组织的损伤。本病临床常见，多发生于青壮年。常见，多发生于青壮年。本讲稿第十八页，共三十三页脊柱二科【病因病理病因病理】直接暴力和间接暴力均可导致胸壁软组织损伤。若因外来暴力直接冲撞挤压胸壁，如拳
12、击、钝器击打，或摔倒时硌伤胸部等，致使胸壁软组织受伤，伤后局部发生渗出、出血、肿胀等无菌性炎症，或炎症刺激胸壁末梢神经而出现伤部疼痛，称为胸部挫伤。若在抬、扛、提、举等劳动或运动中，因动作过猛或用力不均衡，骤然闪挫，或急骤之咳嗽、喷嚏等，致使胸壁肌肉猛力收缩，均可造成肌肉棹经受牵拉而痉挛，甚则肌纤维、韧带或筋膜撕裂，发生局部组织出血、水肿和炎性渗出等病理改变，或导致胸肋或肋横关节紊乱(错缝)。本讲稿第十九页，共三十三页脊柱二科【临床表现临床表现】患者有明显的胸部外伤史。伤后胸胁部疼痛、胀闷，疼痛可放射到肩背部，咳嗽、呼吸、抬肩或活动上肢时疼痛加重。胸部进伤者感胸部闷痛，且痛无定处，俯仰转侧时疼
13、痛加重，局部压痛不明显或压痛范围较广泛；胸部挫伤者疼痛部位固定，伤及神经时，可有刺痛感。胸部进伤者局部无固定压痛，无明显肿胀和瘀斑；胸部挫伤者局部压痛，有肿胀和瘀斑。胸廓挤压试验阴性。x线检查无骨折征。本讲稿第二十页，共三十三页脊柱二科【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断主要依据患者的典型外伤史、临床症状和体征。鉴别诊断首先应与肋骨骨折区别，骨折患者局部可触及骨擦音，胸廓挤压试验阳性，x线检查可见骨折征。本讲稿第二十一页，共三十三页脊柱二科【治疗治疗】1手法治疗手法治疗多用于疼痛缓解期或胸肋关节紊乱者，可选用按摩、掌揉、拍击、捋顺、分筋等手法。施术重点在伤处及肋间肌，以消肿止痛，解除痉挛。本讲
14、稿第二十二页，共三十三页脊柱二科 2药物治疗 (1)内服药 伤气证治宜疏肝理气止痛，方用柴胡疏肝散、金铃子散加减。伤血证治宜活血化瘀止痛，方可选用复元活血汤或血府逐瘀汤加减。气血两伤证治宜活血化瘀、理气止痛并重，方用柴胡疏肝散、复元活血汤、血府逐瘀汤加减。胸胁陈伤证治宜行气破瘀，佐以调补气血，方用活血止痛汤加减，瘀血积滞者，用三棱和伤汤加黄芪、党参等。(2)外治法胸部挫伤而局部瘀肿疼痛者，宜用消瘀退肿、行气止痛类药膏外敷，可选用消瘀止痛药膏、双柏散、消炎散等。陈伤隐痛或有风寒湿痹痛者，宜用温经散寒、祛风止痛类膏药外贴，可选用狗皮膏药、万应膏、万灵膏等。3其他治疗 胸壁挫伤之急性期，可选用2普鲁
15、卡因2ml加醋酸泼尼松龙125mg痛点注射。注意勿刺伤胸膜，以免发生气胸或皮下气肿。此外局部热敷和理疗等也有一定的疗效。本讲稿第二十三页，共三十三页脊柱二科【预后与康复预后与康复】急性期应取半卧位休息，并用胸带固定胸壁，以限制局部之肋间活动，减轻疼痛。缓解期患者尽量下地行走活动，应加强深呼吸活动锻炼，鼓励咳嗽，避免感受风寒，并指导患者做上肢抬举和扩胸运动。胸壁软组织损伤一般预后较好，但新伤失治或治疗不当，均可使瘀血散而不尽，或结而不化，成为陈伤，而病情缠绵不愈。本讲稿第二十四页，共三十三页脊柱二科第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折1骨折机理及病理特点肋骨骨折可由直接暴力或间接暴力造成，亦可由两者合
16、并作用所致。此外，肌肉牵拉作用偶可导致骨折。各种类型的暴力所造成的骨折各有不同的发生机理及病理特点。2分型临床上一般将肋骨骨折分为单处骨折和双处骨折两大类。本讲稿第二十五页，共三十三页脊柱二科【并发症并发症】单一肋骨骨折，因有肋间肌交叉附着，很少发生移位。如挤压暴力较大，骨折多发生于肋骨弯曲部并向外移位，一般不伤及胸膜；但如系直接暴力打击，骨折端可向内移位，则损伤胸膜的概率较大，肋间动、静脉也可能破裂，从而引起血胸、气胸或皮下气肿。1.气胸肋骨骨折后，由于胸壁或肺裂伤，致使空气进入胸膜腔而形成气胸。如空气进入胸腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入胸腔，此为闭合性气胸；与此相对，如胸膜腔通过伤口与外
17、界相通，呼吸时空气自由出入胸腔，则为开放性气胸。2血胸肋骨骨折后，骨折端刺破肺血管、肋问动脉、胸廓内动脉甚至大血管，致使血液进入胸膜腔而形成血胸。本讲稿第二十六页，共三十三页脊柱二科【临床表现临床表现】肋骨骨折患者多有明显的外伤史。伤后骨折处疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加剧；患者多有不同程度的胸闷感或呼吸困难；局部胸壁肿胀，或可触及皮下气肿；单根肋骨单处骨折者局部压痛多较明显且局限，有时可触及骨擦音。胸廓挤压试验阳性；局部胸壁浮动者，可出现反常呼吸。x线检查除应拍摄正位片外，必要时还应拍摄切线位片，以防漏诊。本讲稿第二十七页，共三十三页脊柱二科【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】由于肋骨骨折的特殊解剖
18、形态及其迂曲的走行，骨骼之间重叠明显，加之骨折多发生在两侧，故肋骨骨折的诊断主要依据患者的外伤史、临床症状和体征，当胸廓挤压试验阳性或触及可疑骨擦音时，不可排除肋骨骨折的可能。本讲稿第二十八页，共三十三页脊柱二科【治疗治疗】1.手法整复单纯肋骨骨折，因有肋间内、外肌的保护和其余肋骨的支持，故大多较稳定，无明显移位或轻度移位，故一螋无需手法整复。移位明显的骨折，只有在患者全身及局部条件允许的情况下，方可考虑手法复位。本讲稿第二十九页，共三十三页脊柱二科2手术治疗新鲜开放性肋骨骨折，在清刨、处理完胸腔内损伤后，可用钢丝缠绕固 定骨折断端。对于持续性胸腔大出血者、胸腔脏器损伤者应开胸探查，术后行闭式
19、引流。多 根双处肋喜骨折，必须迅速固定胸部，以减小浮动胸壁产生反常呼吸引起的呼吸循环障碍。浮动胸壁范围较小者，采用加压包扎固定法即可制止反常呼吸。对浮动胸壁范围较大，置，呼吸明显者，需采用肋骨固定术。其方法为：在浮动胸壁的中央，选择12条坚硬的肋骨，局麻下，用布巾钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动。本讲稿第三十页，共三十三页脊柱二科3肋间神经阻滞术适用于单根或多根单处肋骨骨折，以解除疼痛，使之能有效呼吸和咳嗽，避免发生肺部感染等并发症。其方法是于患侧背部距棘突46cm处或骨折近端进针。进针刺中肋骨后，沿肋骨下移，当针尖至肋骨下缘时，于该处注入1利多卡因23ml。1根肋骨骨折需注射3条
20、肋间神经，除折断肋骨外，尚需封闭上、下各l条肋间神经。4固定方法(1)胶布固定法(2)宽绷带固定法 本讲稿第三十一页，共三十三页脊柱二科5气血胸治疗概要气血胸治疗概要(1)闭合性气胸 若胸膜腔内积气一般不需要特殊处理，可让患者卧床休息，使积气自行吸收。(2)开放性气胸 应尽快用油纱布外加厚棉垫临时封闭创口，紧急情况下可用纱块或衣物封堵伤口，使其变为闭合性气胸。(3)张力性气胸 由于患者病情紧急，应迅速在其伤侧前胸壁第2肋间插入l根针头排气，以暂时降低胸膜腔内压力，然后插入引流管进行水封瓶引流。(4)进行性血胸应争取时机，积极进行抗休克，并给予静脉或动脉输血，为转胸外科治疗、行开胸探查止血手术创造有利的条件。(5)非进行性血胸 于伤后1224小时后施行胸膜腔穿刺术，穿刺点在腋后线第7肋骨上缘处，一般每次抽吸量应不超过1500ml。穿刺抽血后可注入抗生素，预防感染。本讲稿第三十二页，共三十三页脊柱二科【预后与康复预后与康复】单纯性肋骨骨折，即使有较明显错位，一般4周左右均可愈合，预后良好。但合并气血胸或反常呼吸者，如治疗不及时或方法不当，可出现严重后果。肋骨骨折固定后，轻症患者可自由活动，重者卧床休息，取半卧位(肋骨牵引者平卧位)，并锻炼腹式呼吸运动，有痰者要鼓励病人咳出，避免合并呼吸道感染。待症状减轻，应尽早下地活动。本讲稿第三十三页，共三十三页