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1、护理查房护理查房护理查房护理查房心内科心内科心内科心内科科室：心内科科室：心内科床号：床号：21姓名：周长生姓名：周长生入院诊断：入院诊断：1.冠心病冠心病2.心脏永久起搏器植入术后心脏永久起搏器植入术后3.慢性心功能不全，心功能慢性心功能不全，心功能级级4.原发性高血压原发性高血压级级5.前列腺增生前列腺增生患者于入院前三年出现胸闷胸痛，曾于我院行患者于入院前三年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮天出现双下肢浮肿，伴尿量削减，小便淋漓不尽，伴有胸闷心肿，伴尿量削减，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。悸，稍有咳嗽，无胸痛。201
2、2-4-5步入病房，入院生命体征：步入病房，入院生命体征：T36.8摄氏摄氏度，度，P80次次/分，分，R16次次/分，分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：糖尿病史，慢，主诉无药物过敏史。既往史：糖尿病史，慢性支气管炎多年病史，前列腺增生多年病史，性支气管炎多年病史，前列腺增生多年病史，高血压病史。高血压病史。此次入院此次入院1月前出现胸闷气促加重，夜间月前出现胸闷气促加重，夜间需高枕卧位，静息状态下既有胸闷气促，需高枕卧位，静息状态下既有胸闷气促，于于2011-5-6门诊拟门诊拟“冠心病，冠心病，PCI术后，术后，心衰，胸腔积液心衰，胸腔积液”收治入院。收治入院。病程中无
3、明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热，无咳粉红色泡沫痰，无上下肢浮肿，热，无咳粉红色泡沫痰，无上下肢浮肿，无尿量削减。患者自发病以来精神差，无尿量削减。患者自发病以来精神差，食欲一般，夜眠不佳，大便无异样，体食欲一般，夜眠不佳，大便无异样，体重无明显削减。重无明显削减。血常规：血常规：WBC9.2110*9/L,RBC3.8510*12/L,HB115g/L,PCT219*9/L。尿常规：蛋白尿常规：蛋白+B超超:右侧胸腔积液。右侧胸腔积液。胸水培育加药敏：溶血性葡萄球胸水培育加药敏：溶血性葡萄球菌感染菌感染胸水抗结核抗体：弱阳性胸水抗结核抗体：弱阳性速尿片速尿片20
4、mgQD,螺内酯螺内酯20mgQD治疗中，血压治疗中，血压限制可。限制可。阿卡波糖阿卡波糖25mgBID,格列齐特格列齐特80mgBID,血糖限血糖限制可。制可。前列腺增生史数年，服用非那雄胺前列腺增生史数年，服用非那雄胺5mgQN,排排尿可。尿可。奥克胶囊口服护胃治疗。奥克胶囊口服护胃治疗。利福平利福平0.45gQD，抗结核，抗感染。，抗结核，抗感染。苦碟子静滴活血，头孢呋辛静滴抗感染苦碟子静滴活血，头孢呋辛静滴抗感染(5-15停停用），米力农微泵强心治疗。用），米力农微泵强心治疗。双侧胸腔积液，予以右侧胸腔闭式引流中双侧胸腔积液，予以右侧胸腔闭式引流中。氧气吸入。氧气吸入。5-6患者由轮椅
5、推入病房，带入胸腔引流患者由轮椅推入病房，带入胸腔引流管一根，胸腔闭式引流中，引流液色清管一根，胸腔闭式引流中，引流液色清质黄。予以吸氧，托拉塞米治疗，给与质黄。予以吸氧，托拉塞米治疗，给与低盐忌糖半流质饮食。低盐忌糖半流质饮食。5-7患者无发热，胸闷气促较前好转，患者无发热，胸闷气促较前好转，24h胸水引流量为胸水引流量为500ml,解大便不畅。患解大便不畅。患者体型消瘦，颈静脉充盈，上下肢无浮者体型消瘦，颈静脉充盈，上下肢无浮肿，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿肿，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，右侧胸腔闭式引流中。查血常规，罗音，右侧胸腔闭式引流中。查血常规，凝血功能，血生化无特殊。凝
6、血功能，血生化无特殊。16:20患者喉部有痰鸣音，心率患者喉部有痰鸣音，心率78次次/分，分，加用复方甲氧那明解除支气管痉挛。加用复方甲氧那明解除支气管痉挛。5-808:06患者有胸闷气促伴大汗淋漓，无胸痛，患者有胸闷气促伴大汗淋漓，无胸痛，血压血压170/80mmHg,心率心率100次次/分，颈静脉充盈，分，颈静脉充盈，两肺布满哮鸣音，予以加强龙治疗，急查血气两肺布满哮鸣音，予以加强龙治疗，急查血气分析。分析。24h胸水引流量为胸水引流量为300ml08:20患者仍有气喘，血压患者仍有气喘，血压168/80mmHg,心心率率102次次/分，予以甲强龙解痉，奥克护胃，急分，予以甲强龙解痉，奥克
7、护胃，急查心电图未见明显动态变更，急查心肌酶。查心电图未见明显动态变更，急查心肌酶。08:30急查心肌酶正常，急查血气分析提示轻急查心肌酶正常，急查血气分析提示轻度代酸，二氧化碳分压及氧分压正常。经度代酸，二氧化碳分压及氧分压正常。经GICU会诊后，认为有气管插管及呼吸肌协助会诊后，认为有气管插管及呼吸肌协助指针，但患者及家属签字拒绝转指针，但患者及家属签字拒绝转GICU治疗。治疗。20:20患者主诉尿量少，予以速尿利尿治疗。患者主诉尿量少，予以速尿利尿治疗。5-909:00患者高枕卧位，休息状态下无患者高枕卧位，休息状态下无胸闷气促，予以托拉塞米治疗，胸闷气促，予以托拉塞米治疗，24h尿量尿
8、量800ml，胸水引流量，胸水引流量300ml，胃纳好，血，胃纳好，血压压140/70mmHg,心率心率88次次/分分.双下肢无双下肢无浮肿。浮肿。5-1011:53患者高枕卧位，主诉：活动后患者高枕卧位，主诉：活动后有胸闷气促，双下肢轻度浮肿，予以托有胸闷气促，双下肢轻度浮肿，予以托拉塞米治疗。拉塞米治疗。24h胸水引流量胸水引流量300ml,血压血压120/70mmHg,心率心率86次次/分。分。5-1106:08患者主诉气促，口唇发紫，大患者主诉气促，口唇发紫，大汗淋漓，两肺闻及哮鸣音，汗淋漓，两肺闻及哮鸣音，24h胸水引流胸水引流量量500ml,血压血压140/90mmHg,心率心率8
9、8次次/分分,考虑心衰及支气管痉挛，予以甲强龙解考虑心衰及支气管痉挛，予以甲强龙解痉，速尿利尿，开放胸腔闭式引流，痉，速尿利尿，开放胸腔闭式引流，复复查血气分析查血气分析。06:28患者气促稍有好转，引流出胸水患者气促稍有好转，引流出胸水400ml，两肺仍有哮鸣音，夹闭胸腔闭式，两肺仍有哮鸣音，夹闭胸腔闭式引流。引流。5-1109:15患者主诉气促，半卧位，口唇患者主诉气促，半卧位，口唇紫绀，血压紫绀，血压130/80,心率心率90次次/分，肺部呼分，肺部呼吸音粗，罗音不明显，给与甲强龙，奥吸音粗，罗音不明显，给与甲强龙，奥克，硝酸甘油治疗。克，硝酸甘油治疗。10:40患者主诉：胸闷气促未能缓
10、解，予患者主诉：胸闷气促未能缓解，予以心电血压监护。压疮评分以心电血压监护。压疮评分12分，予以分，予以监控预报。监控预报。16:05右颈内深静脉管留置，外露右颈内深静脉管留置，外露7cm。5-1202:50患者胸闷气促，大汗淋漓，予患者胸闷气促，大汗淋漓，予以速尿，硝酸甘油，甲强龙，吗啡治疗。以速尿，硝酸甘油，甲强龙，吗啡治疗。09:00患者反复气促发作，不能平卧，予患者反复气促发作，不能平卧，予以米力农强心治疗，请呼吸科会诊后，以米力农强心治疗，请呼吸科会诊后，诊断为支气管哮喘急性发作，予以舒利诊断为支气管哮喘急性发作，予以舒利迭，茶碱治疗。大便不畅，予以一清胶迭，茶碱治疗。大便不畅，予以
11、一清胶囊通便治疗。囊通便治疗。23:15患者主诉：心悸气促，予以可达龙患者主诉：心悸气促，予以可达龙治疗，治疗，24h胸水引流量胸水引流量400ml。5-1309:00患者心率偏快患者心率偏快105130次次/分，分，律不齐，予以停用茶碱缓释片。律不齐，予以停用茶碱缓释片。13:40予以停专心电血压监护。予以停专心电血压监护。24h胸水胸水引流量引流量450ml.。5-14患者生命体征平稳，主诉偶有胸闷患者生命体征平稳，主诉偶有胸闷气促不适，气促不适，24h胸水引流量胸水引流量450ml。5-1511:00右侧胸水右侧胸水B超定位，冲洗胸腔超定位，冲洗胸腔引流管，发觉管腔堵塞，予以拔出胸引引流
12、管，发觉管腔堵塞，予以拔出胸引管，作导管培育加药敏。管，作导管培育加药敏。16:00予以利福平予以利福平0.45gQD，抗结核，抗，抗结核，抗感染治疗。感染治疗。冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄堵塞，冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄堵塞，心肌缺血缺氧，甚至坏死心肌缺血缺氧，甚至坏死冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛发病年龄：发病年龄：40岁以后岁以后男性多余女性男性多余女性病因：高脂、高血压、糖尿病、吸烟病因：高脂、高血压、糖尿病、吸烟肥胖、缺少活动肥胖、缺少活动冠心病概述：心功能不全又称心力衰竭，是指心脏的功概述：心功能不全又称心力衰竭，是指心脏的功能减退，排出的血量不能满足机体代谢须要的以能减退，排出的血量
13、不能满足机体代谢须要的以循环障碍为主的病理状态。循环障碍为主的病理状态。主要表现在动脉系统血流灌注不足及静脉系统淤主要表现在动脉系统血流灌注不足及静脉系统淤血。血。依据最先发病的部位和临床表现，可分为左心功依据最先发病的部位和临床表现，可分为左心功能不全和右心功能不全，最终均可出现全心功能能不全和右心功能不全，最终均可出现全心功能不全。不全。级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。的乏力、心悸、气促和心绞痛。级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促
14、或心绞常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。不适。护理诊断及措施护理诊断及措施气体交换受损：与肺换气功能降低有关。气体交换受损：与肺换气功能降低有关。气体交换受损：与肺换气功能降低有关。气体交换受损：与肺换气功能降低有关。心输出量削减：与心功能下降有关心输出量削减：与心功能
15、下降有关心输出量削减：与心功能下降有关心输出量削减：与心功能下降有关养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量与机体摄入量削减有关与机体摄入量削减有关与机体摄入量削减有关与机体摄入量削减有关舒适度变更：与心衰，大量出汗有关。舒适度变更：与心衰，大量出汗有关。舒适度变更：与心衰，大量出汗有关。舒适度变更：与心衰，大量出汗有关。自理实力缺陷，活动无耐力：与长期卧床自理实力缺陷，活动无耐力：与长期卧床自理实力缺陷，活动无耐力：与长期卧床自理实力缺陷，活动无耐力：与长期卧床及乏力有关及乏力有关及乏力有关及乏力有关焦虑焦虑：与担忧疾病预后及治疗效果有
16、关：与担忧疾病预后及治疗效果有关学问缺乏：学问缺乏：缺乏疾病相关学问缺乏疾病相关学问潜在：心脏停搏、心律失常潜在：心脏停搏、心律失常,有皮肤完整有皮肤完整性受损的危急性受损的危急,重症哮喘发作，电解质重症哮喘发作，电解质紊乱，导管置管处感染。紊乱，导管置管处感染。保持病室空气簇新保持病室空气簇新给患者取半卧位休息、持续吸氧给患者取半卧位休息、持续吸氧激励病人咳嗽、排痰、深呼吸，激励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出促进痰液排出予心理护理，以免焦虑和恐惊而予心理护理，以免焦虑和恐惊而过度通气过度通气定时监测血气分析，体温的变更定时监测血气分析，体温的变更保持病室安静，留意保暖，可取半卧位或高枕
17、保持病室安静，留意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息卧位休息饮食上要限制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、饮食上要限制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐少量多餐持续吸氧持续吸氧按医嘱给于强心、扩血管药物按医嘱给于强心、扩血管药物病情视察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的病情视察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变更等以及药物的作用与副作用。变更等以及药物的作用与副作用。留意口腔清洁以增进食欲留意口腔清洁以增进食欲少量多餐少量多餐指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，动物、甲壳类食物，多吃簇新
18、蔬菜、水果，防止便秘多吃簇新蔬菜、水果，防止便秘评估患者自理实力的程度评估患者自理实力的程度帮助完成生活护理帮助完成生活护理置用物于患者易取之处置用物于患者易取之处与患者一起制定活动支配，与患者一起制定活动支配，逐步复原逐步复原自理实力自理实力评估患者焦虑的缘由、程度评估患者焦虑的缘由、程度向患者宣教疾病相关学问，向患者宣教疾病相关学问，协作治疗及护协作治疗及护理的必要性等。理的必要性等。多与患者沟通，进行心理护理，激励家属多与患者沟通，进行心理护理，激励家属多与患者沟通，建立信念，以减轻焦虑心多与患者沟通，建立信念，以减轻焦虑心情。情。合理支配护理操作的时间，以削减对病人合理支配护理操作的时
19、间，以削减对病人的打搅。的打搅。向患者说明疾病产生缘由，向患者说明疾病产生缘由，发生发展发生发展及现今的治疗措施。及现今的治疗措施。说明常用药物的作用及副作说明常用药物的作用及副作用。用。各种护理操作前应向病人做各种护理操作前应向病人做好具体的说明。好具体的说明。严密监测心电监护、生命体征的变更严密监测心电监护、生命体征的变更亲密监测病情变更，定时监测心功能、亲密监测病情变更，定时监测心功能、血血气分析、肾功能、血常规、血电解质等气分析、肾功能、血常规、血电解质等按医嘱赐予强心、利尿、扩血管等药物按医嘱赐予强心、利尿、扩血管等药物准备好急救药物及设备准备好急救药物及设备勤视察，勤视察，勤翻身，
20、勤翻身，勤擦洗勤擦洗,勤按摩，勤按摩，勤整理勤整理,勤更换，勤更换，勤视察勤视察环境安静，避开精神刺激，削减对病人环境安静，避开精神刺激，削减对病人心情的影响，保证充分休息。心情的影响，保证充分休息。依据哮喘发作的规律制订作息时间。依据哮喘发作的规律制订作息时间。赐予养分丰富清淡的饮食，多吃水果和赐予养分丰富清淡的饮食，多吃水果和蔬菜，禁食诱发哮喘的食物，如鱼、虾。蔬菜，禁食诱发哮喘的食物，如鱼、虾。保持口腔清洁，增进食欲。保持口腔清洁，增进食欲。急性发作期，医务人员看法要镇静冷静，急性发作期，医务人员看法要镇静冷静，给病人以平安感，缓解期病人会产生焦给病人以平安感，缓解期病人会产生焦虑、悲观
21、的心情，做好心理护理。虑、悲观的心情，做好心理护理。查找过敏原和诱发因素。查找过敏原和诱发因素。复原血清钾水平，增加活动耐受力复原血清钾水平，增加活动耐受力削减受伤的危急削减受伤的危急激励摄入含钾丰富的食物激励摄入含钾丰富的食物并发症的预防和急救并发症的预防和急救见尿补钾见尿补钾 最终补钾最终补钾尽量口服尽量口服 逐日追加逐日追加慎重用药慎重用药 镁氯兼抓镁氯兼抓紧急补钾紧急补钾 监护毋差监护毋差 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：肌无力肌无力肌无力肌无力 消化道功能障碍消化道功能障碍消化道功能障碍消化道功能障碍心脏功能异样心脏功能异样心脏功能异样心脏功能异样代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢
22、性碱中毒代谢性碱中毒酸性尿酸性尿酸性尿酸性尿.室内通风。但要留意病人能自身保暖，避开室内通风。但要留意病人能自身保暖，避开空气对流时引起感冒。空气对流时引起感冒。预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭。预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭。保持大便的通畅，避开便秘时过度用力保持大便的通畅，避开便秘时过度用力保持起居有规律，卧床休息，半卧位。保持起居有规律，卧床休息，半卧位。赐予养分丰富清淡的饮食，多吃水果和蔬菜，禁赐予养分丰富清淡的饮食，多吃水果和蔬菜，禁食诱发哮喘的食物，如鱼、虾。食诱发哮喘的食物，如鱼、虾。保持口腔清洁，增进食欲。保持口腔清洁，增进食欲。保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。探讨探讨1，如何针对该患者做好腹腔引流管的，如何针对该患者做好腹腔引流管的护理（家属的干预）？护理（家属的干预）？2，一旦患者突发急性重症哮喘，护士，一旦患者突发急性重症哮喘，护士应如何急救？应如何急救？闪光点闪光点缺陷缺陷护理护理