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1、护理查房护理查房 内容提要内容提要 病史简介病史简介护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价学问链接学问链接病史简介病史简介l姓名姓名：XXXl床号：床号：18床床l性别：男性别：男l年龄：年龄：64岁岁l诊断：诊断：1.急性粒细胞白血病（急性粒细胞白血病（M2a型）型）l 2.高血压高血压l 3.II型糖尿病型糖尿病l 4.腰椎间盘突出术后腰椎间盘突出术后l 5.膀胱造瘘术后膀胱造瘘术后l 6.右足第五跖骨骨折外固定术后右足第五跖骨骨折外固定术后l l 既往史：既往史：l有高血压病史20年余，有膀胱造瘘术后8年余，有糖尿病半年余，无“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，有
2、腰椎间盘突出手术史8年余，右足第五跖骨骨折外固定术后3月，无食物、药物过敏史，有输血史。预防接种史具体不详。现病史现病史：l患者2013-03因膀胱造瘘处出现尿露就诊于我院，行血常规检查示血小板削减（具体数值不详），予升血小板胶囊和粒促血小板生成，行骨髓穿刺术检查示急性粒细胞白血病（M2a）。20140320至江苏省人民医院予羟基脲2gtid降白细胞，中性粒细胞降至0.5109/L后,20140325行地西他滨+半量CAG方案化疗,具体方案:地西他滨5mgd1-5+阿糖胞苷18.5mgd3-9+阿克拉霉素15mgd3-6+G-CSF370mg。05-07、06-04、07-07、09-04行中
3、剂量阿糖胞苷巩固化疗，总共化疗五个疗程。化疗结束后患者出现骨髓抑制粒缺期，予输注血小板、悬浮红细胞，洁欣升白细胞，巨和粒升血小板，泰能和加立信抗感染治疗，保肝、护胃，免疫支持治疗好转出院。半月来患者至我院门诊行血常规复查，10-12复查血常规示PLT55109/L，门诊予升血小板胶囊口服，10-21至我院复查血常规示PLT45109/L。患者无畏寒、发热，感全身乏力不适，无皮肤出血点，偶有干咳，无腹胀、腹痛，无咯血，患者为求进一步治疗遂来我科。病程中患者食纳、睡眠可，体重无明显增减。个人史个人史：l诞生于原籍，否认长期外地居住史，无性病及治游史。未到过传染病疫区，无疫水接触史。无CO及重金属史
4、中毒史，否认毒物、放射物质接触史否认烟酒嗜好。无重大精神创伤史。家族史家族史：l否认家族性遗传病及类似疾病史。9月3日病例资料：l入院查体：入院查体：lT36 P9118次次/分分 R22次次/分分 BP120/70mmhg，养分中等，慢性病容，神志清，养分中等，慢性病容，神志清晰，言语流利，对答切题，查体合作。晰，言语流利，对答切题，查体合作。l阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显；阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显；眼睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉眼睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉怒张（怒张（+）；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。）；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。l阳性检
5、验结果：血气分析阳性检验结果：血气分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 总总蛋白蛋白179.00g/L9月3日病例资料l护理级别：一级l饮食：普食l治疗：氧疗、订正呼吸衰竭l运用血管扩张剂，订正心衰l养分支持治疗l完善入院后相关项目检查l用药：喘定单硝酸异三梨酯9月4日病例资料l患者下午出现嗜睡，呼之能醒，问话应答精确，颜面、口唇、加床紫绀明显，呼吸浅快。l阳性检验结果：ph7.21pco2106mmhgpo254mmhgcl100mmol/Lso284%白蛋白33.3谷丙转氨酶140u/L谷草转氨酶101u/L尿酸558
6、umol/Lc反应蛋白25.89月4日病例资料l16：10报病重l治疗：持续鼻导管吸氧2L/分l应用呼吸兴奋剂（尼可刹米1.875g）l血管扩张药（单硝酸异三梨酯）l消炎、保肝治疗（头孢呋辛、甘利欣、还原型谷光甘肽）l心电、血氧监测（窦性心动过速、血氧饱和度7082%)9月5日病例资料一般状况：患者意识清晰，精神差，夜间以端坐呼吸为主，可间断入睡4-6小时，全天仍间断咳嗽，痰中带鲜红色血，颜面紫绀，球结膜水肿明显，双下肢浮肿，自诉“全身憋胀，气短未缓解”，心率波动在112-125次之间，血氧饱和度78-90%，血压125/82-140/90mmhg血气分析结果：ph7.29pco293mmhg
7、po254mmhgso289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次小便6次）l治疗：接着氧疗（持续低流量吸氧）l扩血管药（酚妥拉明）l地塞米松10mg入壶l特布它林及布地奈德加压雾化l消炎对症治疗同前l9月6日病例资料l患者腹胀、阴囊水肿减轻，全天可间断平卧，仍咳嗽，咳白色粘痰，带少量鲜红色血丝，有时头痛、头晕，球结膜水肿消逝，颜面紫绀、双下肢浮肿有所减轻，仍气短，稍活动后加重。心率波动在110-120次/分，血氧饱和度82-92%之间。l血气分析：ph7.38pco282mmhgpo248mmhgcl98mmol/Lso283%l入量：1980.5mll出量：2150ml（大便
8、1次小便14次）l治疗同前9月7日病例资料l患者精神、饮食好转，仍间断咳嗽，咳白色粘痰，无血及血丝，颜面、口唇紫绀减轻，双下肢浮肿明显消退，自诉“气短减轻”，血氧饱和度8596%，9：14停止心电监护，仍持续鼻导管吸氧，停用地塞米松，加用抗痨药（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。护理护理评价价诊断断护理理问题目目标措施措施气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无清理呼吸道无 效效 焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力现存护理问题急性意识障碍急性意识障碍 与缺氧、二氧化碳潴留有关。与缺氧、二氧化碳潴留有关。皮肤完整性受损的危急皮肤完整性受损的危急 与组织水肿、病人与组织水肿、病人卧床有关卧床有关养分失调
9、养分失调 与低钠、低蛋白有关与低钠、低蛋白有关 活动无耐力活动无耐力 于肺及心功能不全有关。于肺及心功能不全有关。潜在并发症潜在并发症 肺性脑病肺性脑病 窒息窒息 上消化道出血上消化道出血 药物副作用药物副作用现存护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关气体交换受损气体交换受损 与发绀及与发绀及COPDCOPD急性感染有关。急性感染有关。自理实力缺陷自理实力缺陷 与病人呼吸困难、不能自主活动有关。与病人呼吸困难、不能自主活动有关。体液过多体液过多 水肿与心衰有关。水肿与心衰有关。焦虑焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信念与长期反复发作
10、、缺乏战胜疾病的信念 护理目标护理目标畅通气道，改善通气，保持呼吸道通畅。改善缺氧症状。维持水、电解质平衡病人无褥疮的发生 减轻组织水肿预防并发症的发生及其造成的损害病人能驾驭呼吸功能熬炼的方法焦虑心情缓解，增加战胜疾病的信念亲属能了解氧疗的方法和留意事项护理措施（一）一般护理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，削减心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可半卧位或坐位，双腿下垂。2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避开刺激性食物几产气食物，少量多餐。3、保持大便通畅4、加强口腔及皮肤护理避开常时间受压，正确记录24小时出入液量，应用利尿剂留意视察水肿消长状况。加强口腔护理，以防
11、由于药物治疗引起菌群失调导致口腔黏膜感染。（二）持续低流量吸氧（二）持续低流量吸氧 氧浓度在氧浓度在25%30%，氧流量，氧流量12L/min,持续鼻导持续鼻导管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。（三）限制液体速度：呼吸兴奋药一般（三）限制液体速度：呼吸兴奋药一般20-30滴，滴，扩血管药维持扩血管药维持10滴左右。滴左右。（四）心里护理（四）心里护理 患者因严峻缺氧而有濒死感，惊患者因严峻缺氧而有濒死感，惊惶和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强惶和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，赐予精神劝慰及心理支持，减轻焦虑。床旁监护，赐予精神劝慰及
12、心理支持，减轻焦虑。l（五）病情视察和对症护理（五）病情视察和对症护理l 1、视察呼吸困难状况，如呼吸频率、节、视察呼吸困难状况，如呼吸频率、节律的变更。律的变更。l 2、视察颜面及口唇、甲床紫绀状况，发、视察颜面及口唇、甲床紫绀状况，发绀是缺氧的典型表现。绀是缺氧的典型表现。l 3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。嗜睡、夜间失眠。l 4、视察用药后反应、视察用药后反应l 5、刚好发觉肺性脑病等并发症，
13、即使报告、刚好发觉肺性脑病等并发症，即使报告医生，进行抢救。医生，进行抢救。气体交换受损气体交换受损室内保持适宜的温湿度持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非限制性高流量吸氧可减弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而削减通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）。自理实力缺陷加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的须要消退病人的依靠心理激励做一些实力范围允许的活动，对病人的进步刚好予以确定焦虑焦虑激励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关
14、学问，加强沟通，耐性说明与疏导，擅长视察，耐性倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题赐予明确，有效，主动的信息有感染的危急有感染的危急 严格执行无菌操作，消毒隔离制度。保持环境整齐，个人物品专用，接触病人前后洗手。关注化验及痰培育的结果。留意保暖，预防感冒。在医生指导下合理应用抗菌素。皮肤完整性受损的危急皮肤完整性受损的危急保持病人床单位的干燥，整齐，无渣屑做好皮肤护理，刚好清理排泄物及分泌物，削减对皮肤的不良刺激做到六勤：勤视察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避开拖拉硬拽，避开局部皮肤长期受压。视察水肿部
15、位及程度。遵医嘱应用脱水利尿药。精确记录出入量。活动无耐力活动无耐力 养分失调养分失调 学问缺乏学问缺乏l卧床休息，取舒适体位，按部就班的增进活动，以复原体力增加反抗力卧床休息，取舒适体位，按部就班的增进活动，以复原体力增加反抗力l合理的饮食：合理的饮食：l足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素l避开引起便秘的食物避开引起便秘的食物l避开引起腹胀的食物避开引起腹胀的食物l少食多餐，细嚼慢咽少食多餐，细嚼慢咽l病情稳定后向病人讲解疾病相关学问，发生发展过程和缘由，并发症及治疗护理经过病情稳定后向病人讲解疾病相关学问，发生发展过程和缘由，并发症及治疗护理经过健
16、康指导健康指导疾病学问指导心理疏导饮食指导康复熬炼家庭氧疗护理效果的评价护理效果的评价病人能够有效吸氧，呼吸困难得到改善。病人体力复原，活动耐力增加。病人皮肤完整，无褥疮及皮肤破损。护士能够正确执行医嘱，做到无菌操作，无继发感染病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通畅。病人的有良好心理状态。相关学问链接l1.呼吸功能衰竭概论及分型l2.心功能判定及分级l3.呼吸兴奋剂作用及负作用及用药留意事项（尼可刹米）l4.血管扩张药用药留意事项l5、深呼吸、有效咳嗽和正确排痰心功能判定及分级l依据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l4级，其分级方法为：心功能一级（心功能代偿期）无
17、症状，体力活动不受限制。心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。心功能三级（二度心功能不全）稍微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。呼衰概论l呼吸衰竭是由于呼吸功能严峻障碍，以致在静息呼吸衰竭是由于呼吸功能严峻障碍，以致在静息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳潴留，时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病轻的初期仅感用力呼吸，严峻时不易呼吸，大病轻的初期仅感用力呼吸，严峻时不易
18、呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能变更，定汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能变更，定向功能障碍，头痛，失眠，神情恍惚，烦躁，骚向功能障碍，头痛，失眠，神情恍惚，烦躁，骚动，进而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血动，进而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血压上升，皮肤血管扩张等。部分严峻病人则有少压上升，皮肤血管扩张等。部分严峻病人则有少尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。临床表现l1呼吸困难，出现紫绀及三凹征。l2呼吸节律、幅度、或周期的异样。l3意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。l4其它：血压上升或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充
19、血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱呼吸功能衰竭分类l功能损害，则缺O2更为严峻。按动脉血气分析有以下两种类型l1、型呼衰缺氧PaO2798kPa(60mmHg，无CO2潴留，或伴CO2降低，见于换气功能障碍（通气血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。氧疗是其指征。l2、型呼衰缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气血气分析血气分析 pHpH：正常值为：正常值为 7.35 7.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。动脉血氧分压动脉血氧分压(PO2)
20、(PO2)：正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PCO2PCO2）：正常值）：正常值353545mmHg 45mmHg 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）：正常值）：正常值95%95%98%98%。剩余碱剩余碱 （BEBE）3 3COPDCOPD：轻度轻度:正常正常进展进展:PO2:PO2，PCO2PCO2正常或正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功型呼吸衰竭：换气功能障碍，能障碍，PO2PO260mmHg60mmHg，PCO2PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）正常或下降（低氧性呼吸衰竭）严峻严
21、峻:PaO2:PaO2，PaCO2PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障型呼吸衰竭：通气功能障碍碍PO260mmHgPO250mmHg PCO250mmHg（高碳酸（高碳酸低氧性呼吸衰竭）低氧性呼吸衰竭）.尼可刹米尼可刹米(可拉明可拉明)l尼可刹米(可拉明)能干脆兴奋延髓呼吸中枢和通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快，提高呼吸中枢对CO2敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时，兴奋作用尤为明显，是目前临床常用的呼吸兴奋剂。一般为5%葡萄糖500毫升+尼l一般为5%葡萄糖500毫升+尼可刹米48支（0.375克/支），2030滴/分。由
22、于本药有效剂量和中毒剂量特别接近，故治疗过程中必需严密视察药物是否有效，有否中毒。常见面部刺激症、烦躁担忧、肌肉抽搐、恶心、呕吐，大剂量时可出现多汗、恶心、血压上升、心动过速、心律失常、肌肉震颤、僵直、甚至惊厥，出现上述症状应刚好停药，如出现惊厥可刚好注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠限制。由于其作用短暂，中毒症状往往在短时间内消逝，待毒性症状消逝后可在接着运用。血管扩张药用药留意事项l1.严密监测血压，防止发生低血压。l2.严格限制输液速度。l3.谨防患者发生头痛、头晕。l4.加强巡察，刚好发觉药物不良反应。胸背部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力气叩击，自下而上、由外向内、快速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。留意事项：叩击过程中亲密视察患者生命体征及意识的变更;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕激励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，马上吸痰。深呼吸、有效咳嗽和正确排痰深呼吸、有效咳嗽和正确排痰坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。用手按压上腹部，也可帮助拍痰总总 结结N N