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1、护理查房 你现在浏览的是第一页，共35页陕西省人民医院护理查护理查房房冠心冠心病合病合并慢并慢阻肺阻肺 你现在浏览的是第二页，共35页主持人：主持人：李护士长李护士长主查人：主查人：张娜张娜参加人员：心外科病房护士参加人员：心外科病房护士查房对象查房对象:20床患者白建国床患者白建国查房目的：通过本次查房查房目的：通过本次查房1.了解慢阻肺相关知识了解慢阻肺相关知识2.对冠心病术后的护理问题制定对冠心病术后的护理问题制定护理重点，对潜在问题进行讨护理重点，对潜在问题进行讨论。论。你现在浏览的是第三页，共35页相关疾病知识相关疾病知识冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coron
2、aryatheroscleroticheartdisease），系），系指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、阻塞，指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心一起统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。病，亦称缺血性心脏病。病因：病因：年龄与性别、高脂血症、高血压、年龄与性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖症等吸烟、糖尿病、肥胖症等手术名称：手术名称：CABG（冠脉搭桥）、支架植（冠脉搭桥）、支架植入入你现
3、在浏览的是第四页，共35页有关图片有关图片你现在浏览的是第五页，共35页慢阻肺相关疾病知识慢阻肺相关疾病知识定义：慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和定义：慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。病程可分为急性加重期与稳定反应的增加。病程可分为急性加重期与稳定期。治疗目的主要是减轻症状，阻止病情发期。治疗目的主要是减轻症状，阻止病情发展。展。你现在浏览的是第六页，共35页病因病
4、因1.个体因素：个体因素：某些遗传因素，支气管 哮喘和气道高反应性。2.环境因素：环境因素：吸烟，职业性粉尘和化 学物质，空气污染，感 染，社会经济地位.你现在浏览的是第七页，共35页临床表现临床表现1.1.慢性咳嗽：慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。2.2.咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.3.气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重
5、，以致日常活动甚至休息时也感气短。你现在浏览的是第八页，共35页4.4.喘息和胸闷：喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5.5.全身性症状：全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。你现在浏览的是第九页，共35页疾病治疗疾病治疗1.戒烟：戒烟：迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟 2.呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼：如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等3.控制职业性或环境污染控制职
6、业性或环境污染：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入4.药物治疗药物治疗：1）支气管舒张剂，是控制COPD症状的主要治疗措施；可减少急性加重频率，改善生活质量 你现在浏览的是第十页，共35页 2）糖皮质激素可减少急性加重频率，改善生活质量；3）祛痰药(黏液溶解剂)5.氧疗：氧疗：一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 L/min，吸氧持续时间15 h/d。6.康复治疗：康复治疗：它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。是COPD患者一项重要的治疗措施。一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 L/min，吸氧持续时间15 h/d。你现在浏览的是第十一页，共35页基本
7、资料：基本资料：患者患者患者患者 ：白建国，男性白建国，男性白建国，男性白建国，男性，6060岁，以岁，以岁，以岁，以“间断间断间断间断胸闷，气短胸闷，气短胸闷，气短胸闷，气短1 1年，加重伴心前区疼痛年，加重伴心前区疼痛1 1 1 1月月月月”之主诉之主诉之主诉之主诉入院入院入院入院。1 1 1 1年前无明显诱因出现胸闷、气短，到当年前无明显诱因出现胸闷、气短，到当地医院就诊诊断为地医院就诊诊断为“冠心病冠心病”，此后偶有发作，此后偶有发作，1 1 1 1月前上述症状再次出现，伴有心前区疼痛，为月前上述症状再次出现，伴有心前区疼痛，为胸闷，持续不缓解，在当地医院行胸闷，持续不缓解，在当地医院
8、行“冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影”示冠状动脉多支严重病变，为求手术治疗于示冠状动脉多支严重病变，为求手术治疗于示冠状动脉多支严重病变，为求手术治疗于示冠状动脉多支严重病变，为求手术治疗于2 2月月1515日以日以日以日以”冠心病冠心病冠心病冠心病”收入我科，入科后给予泵入硝酸收入我科，入科后给予泵入硝酸收入我科，入科后给予泵入硝酸收入我科，入科后给予泵入硝酸甘油，肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾甘油，肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾甘油，肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾甘油，肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾化等扩血管，抗凝，降脂治疗。化等扩血管，抗凝，降脂治疗。化等
9、扩血管，抗凝，降脂治疗。化等扩血管，抗凝，降脂治疗。你现在浏览的是第十二页，共35页白建国住院治疗转归时间轴白建国住院治疗转归时间轴2月月153月月113月月134月月2日日入入院院行行CABG转入加强病房转入加强病房早早10点因气喘，大汗再点因气喘，大汗再次转次转ICU突然大汗，呼之不应，心率下突然大汗，呼之不应，心率下降二次转监护室并行清创缝合降二次转监护室并行清创缝合术术3月月173月月27二次由二次由ICU转入转入5月月10第三次由第三次由ICU转入转入于于5月月24日转出加日转出加强病房至强病房至20床继续床继续治疗治疗你现在浏览的是第十三页，共35页目前治疗方案目前治疗方案 氯芬待
10、因40mg/po/tid 美托洛尔美托洛尔25mg/po/bid 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯50mg/po/qd50mg/po/qd 阿司匹林100mg/po/qd 辛伐他汀辛伐他汀20mg/po/qd 生理盐水100+100+多索茶碱多索茶碱200mg静滴静滴qdqd 生理盐水生理盐水50+氨溴索氨溴索90mg静滴tid 白蛋白10g10g静滴bidbid 速尿10mg10mg静推静推bid 及雾化治疗你现在浏览的是第十四页，共35页u既往史：患者否认肺结核、肝炎、既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压病史高血压病史4年，最高年，最高160/90mmhg；7年年前有前有脑梗病史。脑梗病史。u
11、家族史：兄弟姐妹均体健。家族史：兄弟姐妹均体健。u过敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。u个人史：出生于陕西蓝田，无异个人史：出生于陕西蓝田，无异地居住史，生活规律。地居住史，生活规律。u婚育史：已婚，育有婚育史：已婚，育有1子子1女，体健。女，体健。你现在浏览的是第十五页，共35页吸烟史：吸吸烟史：吸40年，约年，约20支支/日，已戒日，已戒1月。月。饮饮酒：不饮酒：不饮无有害物质接触史无有害物质接触史你现在浏览的是第十六页，共35页戈登健康功能形态戈登健康功能形态1.1.健康认知健康认知健康认知健康认知健康管理型态：患者既往无肺结健康管理型态：患者既往无肺结核史，无药
12、物过敏史，有高血压，脑梗病史，核史，无药物过敏史，有高血压，脑梗病史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望是能目前健康状态自我感觉可，最大的愿望是能早日康复出院。早日康复出院。2.2.营养营养代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐餐餐餐4 4两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐两米饭左右，一日三餐，现每餐2-32-32-32-3两，无偏两，无偏两，无偏两，无偏食习惯。体形超胖。食习惯。体形超胖。食习惯。体形超胖。食习惯。体形超胖。3.3.3.3.排泄
13、型态：平时排便基本每排泄型态：平时排便基本每排泄型态：平时排便基本每排泄型态：平时排便基本每1 1 1 1至至2 2 2 2日一次，小便日一次，小便基本正常约基本正常约1500-30001500-3000左右。左右。4.4.睡眠睡眠休息型态：患者平时睡眠佳。休息型态：患者平时睡眠佳。休息型态：患者平时睡眠佳。休息型态：患者平时睡眠佳。你现在浏览的是第十七页，共35页5.活动活动运动型态：现在生活部分自理。运动型态：现在生活部分自理。6.认知认知感知型态：患者各种感觉正常，感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病了解，想了解病情的进展对自己的疾病了解，想了解病情的进展与预后。与预后。7.自我感知
14、自我感知自我概念型态：患者担心自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是肺疾病的愈后与发展，目前最关心的是肺部状况。部状况。8.角色角色关系型态：患者与他人沟通正关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。常，家庭关系一般，与病友关系一般。你现在浏览的是第十八页，共35页辅助检查辅助检查1.冠状动脉造影：冠状动脉造影：3支严重病变支严重病变2.心电图：窦性心律过缓心电图：窦性心律过缓56次次/分，分，ST-T段改变。段改变。3.心脏彩超示：左室下壁心肌缺血。心脏彩超示：左室下壁心肌缺血。4.颈部彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化颈部彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。斑
15、块形成。5.头颅头颅CT示：多发腔梗，脑萎缩。示：多发腔梗，脑萎缩。6.肺功能检测：轻度阻塞性通气功能障碍肺功能检测：轻度阻塞性通气功能障碍小气道病变，残气量减小气道病变，残气量减少少轻度弥散量下降。轻度弥散量下降。你现在浏览的是第十九页，共35页 项目项目项目项目时间时间时间时间2 2 2 2月月月月16161616日日日日3 3 3 3月月月月17171717日日日日3 3 3 3月月月月29292929日日日日4 4 4 4月月月月12121212日日日日4 4 4 4月月月月21212121日日日日5 5 5 5月月月月7 7 7 7日日日日5 5 5 5月月月月20202020日日日
16、日结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果结果参考参考参考参考值值值值单位单位单位单位白细胞白细胞白细胞白细胞计数计数计数计数5.95.95.95.97.487.487.487.489.379.379.379.37+7.347.347.347.3410.510.510.510.59 9 9 9+4.864.864.864.867.247.247.247.243.973.973.973.97-9.159.159.159.15109/109/109/109/L L L L血小板血小板血小板血小板118118118118102102
17、10210224224224224292929292-137137137137128128128128174174174174100-100-100-100-300300300300109/109/109/109/L L L L红细胞红细胞红细胞红细胞计数计数计数计数4.024.024.024.02-3.053.053.053.05-3.763.763.763.76-3.433.433.433.43-3.463.463.463.46-2.832.832.832.83-3.063.063.063.06-4.094.094.094.09-5.745.745.745.7410121012101210
18、12/L/L/L/L血红蛋血红蛋血红蛋血红蛋白白白白128128128128-103103103103-124124124124-109109109109-108108108108-85858585-91919191-131-131-131-131-172172172172G/LG/LG/LG/L红细胞红细胞红细胞红细胞压积压积压积压积0.410.410.410.410 0 0 00.300.300.300.30-0.370.370.370.37-0.340.340.340.34-0.380.380.380.38-0.260.260.260.26-0.290.290.290.29-0.450.
19、450.450.45-0.550.550.550.55L/LL/LL/LL/L你现在浏览的是第二十页，共35页微生物检验结果微生物检验结果痰培养：鲍曼不动杆菌痰培养：鲍曼不动杆菌+；G-杆菌。杆菌。血培养：血培养：G-杆菌；鲍曼不动杆菌杆菌；鲍曼不动杆菌+。胸水，气管插管培养均存在胸水，气管插管培养均存在G-杆菌，鲍杆菌，鲍曼不动杆菌曼不动杆菌+。你现在浏览的是第二十一页，共35页胸片胸片2月15日X线检查示：胸廓对称，两肺纹理分布规则，肺野清晰，心,肺,膈未见异常。1/4左肺不张，渗出多，膈肌不明显。20/5可见肺部轮廓，隐约可见膈肌轮廓。你现在浏览的是第二十二页，共35页护理查体护理查体
20、相相关关内内容容略略 你现在浏览的是第二十三页，共35页现存护理问题与诊断：现存护理问题与诊断：P3：活动：活动无耐力无耐力其他其他P1：气体：气体交换受损交换受损P2：低蛋白血症：低蛋白血症你现在浏览的是第二十四页，共35页护理：护理：评评估估评价评价诊诊断断目标目标措施措施你现在浏览的是第二十五页，共35页P1：气体交换受损：气体交换受损依依 据：据：1.1.血气分析血气分析血气分析血气分析pco2pco2pco2pco2，spo2spo2下降，下降，下降，下降，2.2.不能平卧不能平卧相关因素：相关因素：1.1.肺部病变，广泛使用有效肺组织减肺部病变，广泛使用有效肺组织减 少。少。少。少
21、。2.2.2.2.术中转机，术后长期带管对肺部打术中转机，术后长期带管对肺部打 击较大。击较大。3.3.3.3.肺部严重感染，引起呼吸道分泌物肺部严重感染，引起呼吸道分泌物肺部严重感染，引起呼吸道分泌物肺部严重感染，引起呼吸道分泌物 多尔粘稠，影响通气功能。多尔粘稠，影响通气功能。4.4.左侧肺不张，导致肺弹性降低。左侧肺不张，导致肺弹性降低。制定时间制定时间：5 5 5 5月月2020日日日日预期结果预期结果预期结果预期结果：血气值在正常范围内，患者掌握呼：血气值在正常范围内，患者掌握呼 吸功能锻炼方法吸功能锻炼方法吸功能锻炼方法吸功能锻炼方法.可以自主咳痰。可以自主咳痰。可以自主咳痰。可以
22、自主咳痰。你现在浏览的是第二十六页，共35页护理措施：护理措施：1.1.保持房间合适的温湿度保持房间合适的温湿度冬天温度为冬天温度为冬天温度为冬天温度为18至至至至25，湿度为，湿度为，湿度为，湿度为30%至至80%80%；夏天温度为；夏天温度为23至至至至2828，湿度为，湿度为，湿度为，湿度为30%30%至至至至60%。2.2.持续低流量吸氧持续低流量吸氧持续低流量吸氧持续低流量吸氧 3.3.指导病人做呼吸功能锻炼缩唇呼吸，腹式呼指导病人做呼吸功能锻炼缩唇呼吸，腹式呼指导病人做呼吸功能锻炼缩唇呼吸，腹式呼指导病人做呼吸功能锻炼缩唇呼吸，腹式呼 以以及吹气球，吹泡泡，及吹气球，吹泡泡，4.4
23、.给予雾化，静滴祛痰药物，稀释痰液，促进痰液给予雾化，静滴祛痰药物，稀释痰液，促进痰液给予雾化，静滴祛痰药物，稀释痰液，促进痰液给予雾化，静滴祛痰药物，稀释痰液，促进痰液排出排出排出排出5.5.合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素6.定期复查血气定期复查血气 效果评价效果评价效果评价效果评价：咳嗽、咳痰好转，血气结果较前好：咳嗽、咳痰好转，血气结果较前好转，患者基本可以自主咳痰转，患者基本可以自主咳痰（5 5月月月月2626）你现在浏览的是第二十七页，共35页P2：低蛋白血症：低蛋白血症依依 据：据：1.1.1.1.血红蛋白在血红蛋白在85-12885-12885-1288
24、5-128间间 2.2.总蛋白总蛋白52.6-73g/L52.6-73g/L 3.3.3.3.白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白28-34.4g/L28-34.4g/L28-34.4g/L28-34.4g/L 5.5.5.5.全身浮肿全身浮肿,多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液多次出现胸腔积液 5 5 5 5月月26262626抽出抽出抽出抽出500mml500mml500mml500mml淡黄色胸腔积液淡黄色胸腔积液相关因素：与术后限制饮食量导致营养不良相关因素：与术后限制饮食量导致营养不良 蛋白摄入不足有关。蛋白摄入不足有关。制定时间制定时间制定时间制定时间：5 5月月月月2020日日
25、预期结果预期结果：血常规正常，生化结果正常，浮肿消：血常规正常，生化结果正常，浮肿消失失你现在浏览的是第二十八页，共35页护理措施：护理措施：1.1.指导家属给予高蛋白及优蛋白饮食指导家属给予高蛋白及优蛋白饮食保证每日蛋白摄入量在保证每日蛋白摄入量在60-80g60-80g间间2.2.遵医嘱给予静滴血浆，白蛋白等营养遵医嘱给予静滴血浆，白蛋白等营养物质物质效果评价效果评价：血红蛋白接近正常血红蛋白接近正常 （5 5月月26 26 日）日）你现在浏览的是第二十九页，共35页P3：活动无耐力：活动无耐力依依 据：据：1.1.不愿进行活动不愿进行活动 2.2.患者患者活动耐受的程度差活动耐受的程度差
26、 相关因素：相关因素：1.1.长期卧床不能活动长期卧床不能活动。2.2.肺部损伤导致肺部损伤导致氧供不足氧供不足。制定时间制定时间：5 5月日月日2323预期结果预期结果：患者在家属的协助下可以做简：患者在家属的协助下可以做简单的活动。单的活动。你现在浏览的是第三十页，共35页护理措施：护理措施：1.1.1.1.评估活动无耐力的因素，并尽量减少或消除相关因评估活动无耐力的因素，并尽量减少或消除相关因评估活动无耐力的因素，并尽量减少或消除相关因评估活动无耐力的因素，并尽量减少或消除相关因素。素。素。素。2.2.2.2.指导病人树立疾病恢复信心指导病人树立疾病恢复信心指导病人树立疾病恢复信心指导病
27、人树立疾病恢复信心3.3.3.3.指导患者循序渐进的进行康复锻炼指导患者循序渐进的进行康复锻炼指导患者循序渐进的进行康复锻炼指导患者循序渐进的进行康复锻炼4.4.指导患者做力所能及的事指导患者做力所能及的事效果评价效果评价：患者在家属的协助下可以在患者在家属的协助下可以在 走廊活动。走廊活动。（5 5月月26 26 日）日）g/L你现在浏览的是第三十一页，共35页p4感染诊断依据：血常规，多次培养诊断依据：血常规，多次培养+，体温高，体温高39相关因素：相关因素：1.1.与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关 2.2.2.2.术后长时间带管术后长时间带管3.肺部痰多，不宜咳出
28、有关肺部痰多，不宜咳出有关肺部痰多，不宜咳出有关肺部痰多，不宜咳出有关 制定时间制定时间:5.105.10 预期结果：预期结果：预期结果：预期结果：血常规，培养血常规，培养-，体温高正常，体温高正常护理措施：护理措施：（1）术后遵医嘱给予抗感染治疗。）术后遵医嘱给予抗感染治疗。）术后遵医嘱给予抗感染治疗。）术后遵医嘱给予抗感染治疗。（2）输液、换药等严格遵循无菌操作，保持伤口输液、换药等严格遵循无菌操作，保持伤口输液、换药等严格遵循无菌操作，保持伤口输液、换药等严格遵循无菌操作，保持伤口 清洁干燥，避免污染伤口，勤更换衣物，清洁干燥，避免污染伤口，勤更换衣物，清洁干燥，避免污染伤口，勤更换衣物
29、，清洁干燥，避免污染伤口，勤更换衣物，（3）每天更换引流液，定时挤压引流管，保持管道）每天更换引流液，定时挤压引流管，保持管道）每天更换引流液，定时挤压引流管，保持管道）每天更换引流液，定时挤压引流管，保持管道通畅，严格无菌操作，保持引流管连接通畅，严格无菌操作，保持引流管连接通畅，严格无菌操作，保持引流管连接通畅，严格无菌操作，保持引流管连接你现在浏览的是第三十二页，共35页处皮肤清洁干燥，密切观察有无渗液、红肿。处皮肤清洁干燥，密切观察有无渗液、红肿。（4）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，勤拍背，指导患者吹气球，）加强肺部护理，
30、勤拍背，指导患者吹气球，进行肺功能锻炼进行肺功能锻炼进行肺功能锻炼进行肺功能锻炼（5）加强营养，多食高蛋白类食物）加强营养，多食高蛋白类食物效果评价效果评价：5.255.25血常规正常，痰培养中血常规正常，痰培养中你现在浏览的是第三十三页，共35页其他P5.压疮：压疮：依依据：骶尾部有约据：骶尾部有约2*1cm压疮压疮相关因素：相关因素：1.1.长期卧床不活动长期卧床不活动。2.2.体重偏大活动困难体重偏大活动困难 P6.生活自理缺陷生活自理缺陷：与活动耐力差有关与活动耐力差有关P7.知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关疾病恢复方缺乏有关疾病恢复方 面知识面知识.你现在浏览的是第三十四页，共35页你现在浏览的是第三十五页，共35页