医院考核实施细则.doc

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1、1.11.1 医院感染管理组织机构医院感染管理组织机构1.1.1 医院必须成 立医院感染管理委 员会。1.1.主任委主任委员员由院由院长长（主管院（主管院长长）担任。委）担任。委员员会会成成员组员组成成应应包括医院感染管理科、医包括医院感染管理科、医务务部部门门、 、药药事管理部事管理部门门、 、护护理部、理部、门诊门诊部、部、临临床相关科床相关科室、室、检验检验科、手科、手术术室、消毒供室、消毒供应应中心、中心、设备设备管管理部理部门门、 、总务总务后勤管理部后勤管理部门门等科室主要等科室主要负责负责人和抗感染人和抗感染药药物物临临床床应应用用专专家。家。 2.2.委委员员会有会会有会议议制

2、度，每年至少召开制度，每年至少召开 2 2 次会次会议议（我院安排在周会），并有会（我院安排在周会），并有会议记录议记录或或简报简报， ，并有整改措施。并有整改措施。根据内容要求， 由相关职能部门 完成。1.1.2 医院感染管 理科为医院独立的 一级科室。1.医院感染管理科为医院独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。2.医院感染管理纳入医院医院总体规划 和质量安全与管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实1.1.3 有相应的规 章制度，将医院感 染的预防与控制贯 彻于所有的 医疗 服务中去。1、有根据相关法律法规不断修订完善医院感染管理的与预防与控制制度2、有

3、针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实3、医院感染管理相关人员熟知工作者制度工作流程及所管辖部门院感特点4、全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染要抽查不否和的 扣 0.2 分管理相关的制度及要求并执行1.1.4 制定医院感 染管理工作手册， 并定期进行修订。结合我院实际情况，制定相应的可操作性的 医院感染管理工作手册，并定期进行修订（内 容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、 感染途径预防规范、职业暴露预防、考核办法 等等）。 由相关职能科室 完成1.21.2 医院感染管理各科室部门协同医院感染管理各科室部门协同1.2.1 医院感染管 理纳入医院医疗质 量管理与持续改进 工

4、作方案控制体系。检查质量控制部门质量考核汇总记录，各部门（院感管理、医疗、护理、总务等）对医院感染相关工作进行监督考核的记录。由相关职能科室 完成1.2.2 各科室感染 管理小组负责本科 室内医院感染监测、 控制与管理工作并 切实开展工作。1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制 度并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告并 协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5.组织医院感染知识的培训。 6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒 隔离制度。 7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管 理。 有相应工作记录 并能够体现持续 改进

5、，一项不符 合要求扣责任科 室 0.1 分。1.2.3 医务科就医 院感染管理相关工 作与其他部门做好 协同工作。1.医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2.负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.负责督促医师和医技人员合理应用抗感染药物。4.医院感染流行或暴发时，调配医师人力。由医务科完成1.2.4 护理部就医 院感染管理相关工 作与其他部门做好 协同工作。1.护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。由护理部完成2.负责督促护理人员医院感染相关制度的落实。3.医院感染暴发时，调配护士人力。 1.2.5 药剂科就医 院感染管理相关工 作与

6、其他部门做好 协同工作。1.药剂科负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 4.每月报抗菌药使用情况月报并在周会公布并存档由药剂科完成1.2.6 检验科就医 院感染管理相关工 作与其他部门做好 协同工作。（我院 现未开展）1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 由检验科完成1.2.7 保洁公司就 医院感染管理相

7、关 工作与其他部门做 好协同工作。1.保洁公司负责组织医疗废物的收集、运送 及无害化处理工作并记录。 2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国 家“污水排放标准”要求。 3.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院 感染管理要求。查看现场及记录， 一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.2.8 医院感染管 理科做好医院感染 监督、管理、监测、 上报等工作。1.医院感染管理科应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。2.医院感染管理科使用计算机进行医院感染由感染科完成监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。 （未开展） 1.31.3 医院感染培训及继续教育医院感染培

8、训及继续教育1.3.1 医院感染专 职人员、医院各相 关科室人员每年参 加自治区院感质控 中心组织的培训。医院感染专职人员、医院各相关科室人员每 年参加自治区院感质控中心组织的培训，并 取得培训合格证书。 （年度考核）由相关职能科室 完成1.3.2 医院以各种 形式开展全员培训。1.医院以各种形式（集中讲座、看视频资料等）开展全员培训。2.医院有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划有培训责任部门针对不同人员培训的记录考核3.相关人员掌握相关知识与技能。由相关职能科室 完成1.41.4 手卫生手卫生1.4.1 制定我院手 卫生制度。科室有医院制定的相关制度。医务人员手卫 生知晓率 100%科室

9、无制度扣责 任科室 0.2 分。 1.4.2 定期开展手 卫生的全员培训及 宣传。每年学习培训并记录（年度考核） ，科室负责 人有对医务人员洗手依从性督查改进记录。无记录扣责任科 室 0.2 分，1.4.3 洗手与卫生 手消毒设施符合要 求。1.有流动水洗手设施。 2.重点部门配备非手触式水龙头。 3.肥皂保持清洁与干燥。 4.有合格的速干手消毒剂。无手消毒剂扣责 任科室 0.2 分1.4.4 医务人员应 掌握手卫生知识和 正确的手卫生方法， 保障洗手与手消毒 的效果。1.七步洗手法认真揉搓双手至少 15 秒。 2.外科手消毒先洗手，后消毒。 3.不同患者手术之间、手套破损或手被污染 时，应重

10、新进行外科手消毒。 4.冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、 前臂和上臂下 1/3，揉搓 2min6min，用流 动水冲净，无菌巾彻底擦干。 5.免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹 至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，揉1.现场考核一人 次不合格扣责任 科室 0.2 分。搓直至消毒剂干燥。 6.现场考核 2 名（一名医师一名护士）医务 人员进行现场演示。 1.4.5 手卫生效果 的监测符合要求。1.重点部门每季度进行手消毒效果的监测。 （季度考核） 2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有 关时，及时监测并做致病性微生物检测。 3.卫生手消毒lOcfu/cm2，外科手消毒 5cfu/c

11、m2。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.4.6 感染管理部 门加强对医务人员 手卫生工作的指导 与监督，提高医务 人员手卫生的依从 性。1.各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科 室的诊疗工作感染控制的需求。 2.抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊 病人数是否相适宜。科室速干手消毒 剂的消耗量不符 合要求扣责任科 室 0.2 分。1.51.5 医院感染监测医院感染监测1.5.1 按WS/T312-2009医院感染监测规范 要求开展医院感染 监测。（未开展）1.开展并持续进行目标性监测。 2.医院感染病例报告资料至少保存 3 年。 3.医院感染管理专职人员的监测设施配备符 合要求 4.

12、有医院感染监测计划，有目标性监测的目 录范围符合医院感染管理监测规范的要 求 5.按要求向卫生行政部门上报医院感染管理 信息。 （信息化）根据内容要求， 由相关职能部门 完成。1.5.2 各临床科室 医院感染管理小组 负责本科室医院感 染病例的监测、记 录。1.查看各临床科室填写的综合性监测或目标 性监测表格、数据，要求完整准确。 2.科室能按照制度与流程的要求能监测医 院感染监测规范的要求的全部项目，并有 记录。 3.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不 同标本类型 4.可是发生医院感染事件记录并上报。表格、数据，不 完整或不准确， 一处扣责任科室 0.2 分。1.5.3 医院感染管 理科定

13、期收集各科 监测资料、汇总分 析并向临床及有关 部门反馈。1.医院感染管理组织每季度汇总分析信息并 向临床及有关部门反馈。 2.相关汇总、反馈资料齐全。按月或季度反馈， 监测结果不合格 扣责任科室 0.5 分。1.5.4 医院感染患 病率调查应每年至 少开展一次。（并 符合规范）1.现患率调查包括所有临床科室的全体住院 病人。由相关科室完成1.61.6 医院感染暴发管理医院感染暴发管理1.6.1 建立识别和 报告医院感染暴发 流行的机制，建立 医院感染流行暴发 调查、控制的流程。1.建立医院感染暴发应急预案。 2.发生暴发时应分析感染源、感染途径，采 取有效的控制措施。 3.发生暴发后应有事件

14、报告、处置的汇总材 料，并存档。 4.相关人员对医院感染爆发的报告流程和处 置预案知晓率 100%。.相关人员报告流 程和处置预案不 知晓扣责任科室 0.5 分。1.6.2 定期组织医 院感染应急管理预 案制定脚本、模拟 演练。至少每年一次演练，并完整记录。由相关职能科室 完成1.71.7 多重耐药菌管理多重耐药菌管理（未开展监测）（未开展监测）1.7.1 制定并落实 多重耐药菌医院感 染管理的规章制度 和有关技术操作规 范且有相关培训。1.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规 章制度。 2.对临床医务人员和微生物实验室或检验部 门的人员开展多重耐药菌医院感染管理措施 相关培训和落实措施。 3

15、.查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔 离、防护措施的登记。1.无制度和有关 技术操作规范各 扣责任科室0.2分。2.无培训扣责任 科室0.2分。 3.缺1例病人记录 扣责任科室0.2分。1.33.2 有多重耐药 菌医院感染控制管 理规范与程序，实 施监管改进。1.有针对多重耐药菌医院感染的诊断监测预 防和控制等各个环节，结合实际制定并落实 多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有细菌耐药监测情况加强抗菌药临床应用 管理落实抗生素的合理使用 3.院科两级有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE） 的控制措施 4.科室有针对多重耐药菌控制落实的有效措 施包括手

16、卫生措施隔离措施无菌操作保洁与 环境消毒等。 （医院未开展1.33.3 有多部门参 与的多重耐药菌管 理合作机制。1.有临床科室、微生物实验室和医院感染管 理部门等在多重耐药菌管理方面协作机制， 并具体落实方案及时召开联系会议并记录 （有案例说明） 2.微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗 菌药物敏感性报告1.无会议记录扣 责任科室0.2分 2.无案例说明扣 责任科室0.2分1.81.8 抗菌药物应用管理抗菌药物应用管理1.8.1 严格按照抗 菌药物分级管理制 度规定，加强抗菌 药物临床应用的管 理。1.1.制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度。 2.2.由职

17、能部门与相关部门共同监管的协作机由职能部门与相关部门共同监管的协作机 制，具体监管落实。制，具体监管落实。 3.3.相关人员知晓抗菌药物分级使用原则并落相关人员知晓抗菌药物分级使用原则并落 实实查看相关记录， 不符合要求扣责 任科室 0.2 分。1.8.2 加强围手术 期抗菌药物预防应 用的管理。1.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并 落实。 2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品 种选择用药时机术后停药等）明示 3.相关手术人员知晓并执行 4.住院病历记录的预防性抗生素使用符合规 定85% 5.清洁手术：在术前0.52小时内给药，或 麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时， 或失血量大(1

18、500 ml)，可手术中给予第2剂。6.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术 过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间 不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 7.清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时， 必要时延长至48小时。 8.污染手术：可依据患者情况酌量延长。 9.感染手术：抗菌药物使用时间应按治疗性 应用而定。 10.现场考核1名医生。现场考核1名医生， 一人不合格扣责 任科室0.2分。1.91.9 一次性无菌医疗用品管理一次性无菌医疗用品管理1.9.1 所用一次性 使用无菌医疗用品 必须由器械科统一 集中采购，使用科 室不得自行购入。1.考核内容包括：采购、验证、质量验收、

19、存放、使用及用后处理等。 2.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。科室不得自行购 买一次性医疗物 品违者扣责任科 室 10 分。存放不 规范扣 0.2 分1.9.2 选择通过食 品药品监督管理局 批准，取得相关证 件的一次性无菌医 疗用品。专人负责建立登记帐册，核验并记录每次订 货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产 品名称、数量、规格、单价、产品批号、消 毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器 械产品注册证、供需双方经办人姓名等。由器械科完成， 有一项不符合要 求扣责任科室0.21.9.3 一次性使用 无菌医疗用品存放、 发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上， 距地面10cm，

20、距墙壁10cm，距顶50 cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发 放至使用科室。由器械科完成， 有一项不符合要 求扣责任科室0.21.9.4 一次性使用1.检查一次性使用无菌医疗用品有无重复使 用现象。1.重复使用一次 性无菌医疗用品无菌医疗用品不得 重复使用，用后按 医疗废物有关规定 处理。2.检查一次性使用无菌医疗用品处理是否规 范。扣责任科室2分。 2.处理不规范扣 责任科室0.2分。1.101.10 消毒灭菌药械管理消毒灭菌药械管理1.10.1 消毒灭菌药 械的购入、储存和 使用的监督、检查 和指导。医院感染管理科对全院消毒灭菌药械的购入、 储存和使用进行监督、检查和指导。一项不符合

21、要求 扣责任科室0.2分。1.10.2 采购部门应 根据临床需要和医 院感染管理科的审 定意见进行采购， 对购入的消毒、灭 菌药械进行资质审 核并按要求登记。1.建立采购和出入库登记制度，记录完善。 2.查采购部门是否根据临床需要和医院感染 管理科的审定意见进行采购。一项不符合要求 扣责任科室0.2分。1.10.3 消毒药剂配 置环境应符合消 毒产品生产企业卫 生规范要求。1.严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准 确配制。 2.按要求登记配制浓度、配置日期、有效日 期、操作人姓名等内容，备查。一项不符合要求 扣责任科室0.2分。1.10.4 消毒、灭菌 药械的使用效果评 价。医院感染管理科定期

22、对消毒、灭菌药械的使 用效果进行抽查、评价。1.无监测评价记 录或记录不符合 要扣责任科室1分。1.111.11 医疗废物管理医疗废物管理1.11.1 按照医疗 废物管理条例、 医疗卫生机构医 疗废物管理办法， 医疗废物处置合理。1.医疗废物应分类正确。 2.包装物、容器、标识符合相关规定。 3.损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒 （废输液瓶用作利器盒的需按要求封闭） 。 4.医疗废物交接有记录，无漏项无代签字并 保存完整。 5.垃圾桶加盖清洁 6 垃圾转运暂存焚烧符合规范并记录。 （保洁 公司）一项不符合要求， 扣责任科室0.2分。1.121.12 污水处理污水处理1.12.1 参照医院

23、污水处理技术指南 ，污水应集中处理， 达标排放。1.有污水集中处理设施。 2.每年接受上级部门抽检，检测结果符合标 准。 （年度考核）1.监测一项不符 合要求扣责任科 室0.2分。1.131.13 消毒供应中心消毒供应中心1.13.1 建立健全管1.科室建立 CSSD 工作、消毒隔离、质量管理、缺一项扣责任科理制度并落实。监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗 器械)、安全管理、质量持续改进、质量管理 追溯等制度。 2.各区域、人员岗位职责。 3.职业安全防护、突发事件的应急预案并知 晓。室 0.2 分。1.13.2 采取集中管 理的方式，统一由 CSSD 回收，集中 清洗、消毒、灭菌 和供

24、应。1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗 器械、器具和物品由 CSSD 回收，集中清洗、 消毒、灭菌和供应。 2. 外来医疗器械应按照 WS310.2 的规定统一 由 CSSD 清洗、消毒、灭菌。 3.内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依 据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由 CSSD 统一清洗、消毒。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.13.3 建筑布局合 理，分区明确，标 识清晰。1.建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅 助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公 室、休息室等。 2.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌 区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品 存放区。工作区域

25、划分应遵循的基本原则如 下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气 流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、 包装及灭菌区保持相对正压。由相关职能科室 完成1.13.4 根据 CSSD 的规模、工作量， 合理配置清洗消毒 设备及配套设施。1.去污区设污物回收器具、分类台、手工清 洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、 干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗 车设备等。 2.检查、包装及灭菌区设带光源放大镜的器 械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装 材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设 备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设 备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭 菌和低温灭菌装置。 3.无菌

26、物品存放区应配备无菌物品存放设施、 运送器具等。 4.配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。1.13.5 根据工作岗 位的不同需要，应 配备相应的个人防 护用品。1.防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水 围裙、手套等。 2.去污区应配置护眼装置。缺一项扣责任科 室 0.2 分。1.13.6 手术器械、 用品的清洗、灭菌、 包装等过程符合规1.现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件， 观察器械包的大小、外包装、标识等是否合 格。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。范。2.查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是 否符合要求。 3.灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格。1.13.7 按规范要求 专人

27、负责清洗质量、 消毒质量、灭菌质 量的监测工作。1.配置专人监测清洗质量、消毒质量、灭菌 质量。 2.有清洗消毒灭菌技术操作规范 2.各项监测工作记录完善。 3.监测工作符合规范要求。1.未配置专人监 测质量扣责任科 室 0.2 分。 2.各项监测工作 无记录扣责任科 室 0.2 分。 3.监测不符合规 范一处扣责任科 室 0.2 分。 1.13.8 建立质量管 理追溯制度，完善 质量控制过程的相 关记录，保证供应 物品安全。1.记录：灭菌器每次运行情况，灭菌日期、 灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭 菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代 号及灭菌质量的监测结果。 2.灭菌包外应有标识，

28、内容包括物品名称、 检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次 号、灭菌日期和失效日期。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.141.14 手术室手术室1.14.1 建立并落实 医院感染预防与控 制相关制度和规范。1.科室有医院感染预防与控制相关规章制度 和工作规范。 2.按照医院感染控制原则建立工作流程。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.14.2 医院手术部 环境的卫生学管理 符合基本要求。1.墙壁、地面光滑无裂隙。手术部用房的墙 体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面， 在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦 拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度 为 2-2.5m。 2.工作

29、区域应当每 24 小时清洁消毒一次，连 台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对 手术间及时进行清洁消毒处理。 3.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物 品应当分开使用。 4.拖布、抹布为不易掉纤维的织物材料。科室配合职能科 室完成。1.14.3 传染病患者 的手术在隔离手术 间进行，手术结束 后终末消毒。1.实施感染手术的手术间严格按照医院感染 控制的要求进行清洁消毒处理。 2.每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.14.4 进入手术部 的新设备或者因手1.进入手术部的新设备或者因手术需要外带 的仪器、设备，需经过检查、清洁处理后进现场查看，一项 不

30、符合要求扣责术需要外带的仪器、 设备，应当进行检 查、清洁处理后方 可进入和使用。入和使用。 2.进入手术部洁净区域的物品、药品要拆除 外包装后存放。 3.查无菌物品是否存放于无菌物品区域中。任科室 0.2 分。1.14.5 洁净手术 部的建筑布局、基 本配备、净化标准 和用房分级等应符 合医院洁净手术 部建筑技术规范GB503332002的标准。1.更换手术部专用的产尘少的工作服。 2.洁净手术部各区域的缓冲区，设有明显标 识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打 开出、入门。 3.在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空 气产生污染的操作应在回风口侧进行。 4.温度 2025、相对湿度 40%6

31、0%、噪 声 4050 分贝、平均照度 500LX 左右。在手 术中保持正压状态，洁净区对非洁净区的静 压差为 10Pa。 5.净化空调系统在手术前 30 分钟开启，手术 结束后 30 分钟关闭。1.14.6 医务人员在 实施手术过程中， 必须遵守无菌技术 原则，严格执行手 卫生规范，实施标 准预防。加强医务 人员的职业卫生安 全防护工作。1.医务人员不能在手术者背后传递器械、用 物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台 平面以下的器械、物品视为污染。 2.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无 菌物品和无菌区域。 3.穿好无菌手术衣仅限在无菌区域活动。 4.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量

32、减少人员的出入。 5.患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作 人员应当限制进入手术部工作。 6.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手 套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可 离开手术室。 7.接触病人的麻醉物品一人一用一消毒。 8.严格限制非手术人员的进入。 一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分1.14.7 通过有效的 医院感染监测、空 气质量控制、环境 清洁管理、医疗设 备和手术器械的清 洗消毒灭菌，降低 发生感染危险。1.查阅定期的监测记录以及手术室清洁、消 毒记录。 2.抽查手术室 3 个灭菌包（包括灭菌的内镜） 检查包装、清洗、灭菌质量。 3.查腹腔镜或关节镜灭菌包 1 个，查看镜子

33、的关节部位有无污垢。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分1.151.15 血液净化室血液净化室1.15.1 按照医疗 机构血液透析管理 规范，有针对医 院感染管理的规章1.有医院感染控制制度、消毒隔离制度、有 医院感染紧急情况的处理预案、医院感染监 测和报告制度、有传染病患者隔离制度和具 体措施设备设施及一次性物品的管理制度、一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。制度和预防控制措 施。医务人员职业安全管理制度等。 （年度考核）1.15.2 按照医疗 机构血液透析基本 标准各项要求， 血液透析室的建筑 布局应当遵循环境 卫生学和感染控制 的原则，做到布局 合理、分区明确。1.分为污染区和清洁

34、区。 2.具有相应的工作区，包括：工作人员办公 室、透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊 区、接诊区、储存室、污物处理区。 2.设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治 疗区。每个血液透析单元使用面积不少于 3.2 平方米，间距能满足医疗救治及医院感 染控制的需要。 3.透析治疗区内设置护士工作站。便于观察 与操作。 4.水处理间的使用面积不少于水处理机占地 面积 1.5 倍。 5.治疗室等其他区域面积和设施能够满足正 常工作的需要。 6.每一个透析单元配有电源、反渗水供给接 口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧 装置、中心负压接口或移动负压装置。 7.必备的急救设备：心脏除颤器、简易呼吸 器、抢

35、救车、 8.信息化设备，一台可以上网的电脑 1.15.3 血液透析室 的工作区域应符合 要求。1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到医 院消毒卫生标准中规定 III 类环境的要求。2.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人 一用一更换。 3.严格限制非工作人员进入透析治疗区。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.4 根据设备要 求定期对水处理系 统进行冲洗消毒， 水质检测。1.定期对水处理系统进行冲洗消毒。 2.每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残 留量，确保安全。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.5 建立透析液 和透析用水质量监 测制度，确保透析 液和透析用水的质 量

36、和安全1.透析用水电导率正常值约 10S/cm。纯水 的 PH 值维持在 57 正常范围。 2.细菌培养应每月 1 次，细菌数 200cfu/ml，每台透析机每年至少检测 1 次。 内毒素检测至少每 3 个月 1 次，内毒素 2EU/ml，每台透析机每年至少检测 1 次。 透析用水化学污染物情况至少每年测定 1 次、 软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.6 建立严格的 接诊制度，对所有 初次透析的患者进 行乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、梅 毒、艾滋病病毒感 染的相关检查，每 半年复查 1 次。1.有接诊制度，对所有初次血透患者进行乙 型肝

37、炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及 艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一 次。有传染病的患者应当分别在各自隔离透 析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液 透析，分区分机隔离透析，感染病区的机器 不能用于非感染病患者的治疗。 2.应配备感染患者专门的透析操作用品车。 3.护理人员应相对固定。 4.感染患者使用的设备和物品如病历、血压 计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。 5.HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转 腹膜透析。一项不符合要求 扣责任科室 0.5 分。1.15.7 透析液配置 应符合要求。1.浓缩液配制室每班用紫外线消毒 1 次。 2.浓缩液配制桶每日用透析用水清洗 1 次， 每

38、周至少用消毒剂进行消毒 1 次。 3.容器每周至少更换 1 次或消毒 1 次。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.8 透析管路预 冲后必须 2 小时内 使用，否则要重新 预冲。超过 2 小时没有使用应作报废处理。不符合要求扣责 任科室 0.2 分。1.15.9 每次透析结 束后应彻底消毒， 透析机消毒符合规 范。1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析 机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒， 对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元 地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物 污染时使用消毒液擦拭。 2.透析机器外部消毒：500mg/L 的含氯消毒 剂擦拭消毒。 3.机器内部消毒：消

39、毒方法按不同透析机厂 家出厂说明进行消毒。 4.透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析 结束时应机器立即消毒。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.10 建立医院 感染控制监测制度， 开展环境卫生学监 测和感染病例监测。1.每季度对透析室空气（细菌应 500cfu/m3） 、物体、机器表面 （10cfu/cm2）及部分医务人员手进行病原 微生物的培养监测。 2.透析患者传染病病原微生物监测。 3.建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.11 严格执行 一次性使用物品的 规章制度。1.一次性物品禁止重复使用。 （包括穿刺针、 透析管路、透析

40、器等） 2.透析器及管路用后销毁应登记数量。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.12 医务人员 进入透析治疗区应 穿工作服、换工作 鞋。在诊疗过程中 应实施标准预防， 并严格执行手卫生 规范和无菌操作技 术。进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个 人防护设备，如手套、口罩、工作服等。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.15.13 治疗物品 转运符合要求。1.带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合 清洁或消毒要求。 2.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉 使用。 3.不能将传染病区患者的物品带入非传染病 区。 4.不能用同一注射器对不同的患者注射肝素 或对深静脉置管进行肝素

41、封管。一项不符合要求 扣责任科室 0.5 分。1.161.16 产房与母婴同室产房与母婴同室1.16.1 有针对医院 感染管理的规章制 度和预防控制措施， 并认真执行。1.科室有医院感染管理的规章制度与预防控 制措施。 2.现场考核医院感染管理规章制度与预防控 制措施执行情况。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.16.2 产房周围环 境清洁、无污染源， 与母婴室和新生儿 室相邻近，相对独 立，布局合理。1.严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域 之间标志明确。 2.无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、 无菌物品存放间。 3.清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产 室、器械室、办公室。 4.

42、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物 间、卫生间、车辆转换处等。 5.墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑， 有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 1.16.3 对患有或疑 似传染病的产妇有 预防控制措施。1.对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、 分娩。 2.用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑 料袋内，密闭运送，无害化处理。 3.房间应严格进行终末消毒。一处不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.16.4 配备合适的 手卫生设施，医务 人员外科手消毒符 合要求。1.洗手池池面应光滑无死角，每日清洁与消 毒。 2.重复使用的消毒剂容器应每周清洁消毒。一处不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.1

43、6.5 器械用后清 洗、消毒与灭菌符 合要求。开包检查器械清洗情况以及包装、指示卡。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.16.6 母婴室面积 配置符合要求。母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m2。每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于 1m2。职能科室配合科 室完成1.16.7 母婴同室有 切合实际的医院感 染管理制度与控制 措施。1.母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清 洁，定时通风。 2.医护人员应相对固定。 3.接触不同婴儿之间应进行手卫生。 4.患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂 离母婴室，禁止与婴儿接触。 5.婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、 浴巾、治疗

44、用品等，应一婴一用，不得交叉 使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理 的隔离技术。 6.母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均 应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病 急性期，应暂停哺乳。 7.告知产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳 用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使 用。 8.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗 手后方可接触婴儿。 9.在感染性疾病流行期间，禁止探视。 10.母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进 行终末消毒。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.171.17 内窥镜室内窥镜室1.17.1 落实内镜室 管理的制度。科室有完善内镜室管理的各项规章制度，并 认真落实。一项不

45、符合要求 扣责任科室 0.2 分。 1.17.2 建筑布局及 工作流程符合环境 卫生学和医院感染 控制要求。1.分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。 2.清洗消毒室通风良好。 3.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间 段进行。 4.清洗消毒设备应当分开。 5.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区 域内进行。 6.医疗机构设有内镜诊疗中心的，设立病人 候诊室（区） 、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮 藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少 于 20 m2。 1.17.3 医务人员定 期进行相关的医院 感染管理知识培训。科室每季度进行一次培训，查看培训记录。 （季度考核，现场抽查护士和医师培训知识）1.

46、一项不符合要 求扣责任科室 0.2 分。1.17.4 工作人员清 洗消毒内镜时，应 当穿戴必要的防护 用品。防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、 帽子、手套等。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.5 内镜及附件 数量应当与医院规 模和接诊病人数相 适应。查看患者就诊记录与内镜清洗、消毒、灭菌 工作的记录。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.6 配备基本清 洗消毒设备和清洗 消毒剂。（）配备专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 、 负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥 设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、 灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械， 50 毫升注射器

47、、各种刷子、纱布、棉棒等消 耗品。有多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、 75%乙醇。 1.17.7 内镜室应当 做好内镜清洗、消 毒、灭菌的登记工 作。记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时 间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消 毒或灭菌时间，多酶使用量、超声清洗、操 作人员姓名等关键环节记录。无记录、记录不 符合规范要求或 试剂的消耗量与 诊疗量不相符扣 责任科室 0.1 分。现场查看内镜清洗、 消毒或者灭菌方法 是否正确。采用其 它消毒剂、自动清 洗消毒器械或者其 他消毒器械时必须 符合消毒管理办 法的规定。1.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 2.清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。3.

48、附件及硬式内镜需在超声清洗器内清洗 510 分钟。 4.多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换。 5.内镜从消毒槽取出前，更换手套。 6.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前 必须用无菌水彻底冲洗。 7.当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应延长消毒时间至 30 分钟。 8.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用 的消毒类内镜进行再次消毒。 9.灭菌后的内镜按照无菌物品储存要求储存。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.8 内镜附件的 消毒与灭菌方法符 合要求。1.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、 网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌。 2.弯盘、敷料缸采用压力

49、蒸汽灭菌。 3.非一次性使用的口圈采用高水平化学消毒 剂消毒后，用水冲净残留消毒液，干燥备用。4.注水瓶及连接管采用高水平无腐蚀性化学 消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液， 干燥备用。 5.注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。 6.灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储 存。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.9 内镜各管道 清洗、干燥，储存 符合要求。1.每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒 后的内镜各管道进行清洗、干燥，储存于专 用洁净柜或镜房内。 2.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、 无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.10 每日诊疗 工作结束，必须对 吸引瓶、吸引管、 清洗槽、酶洗槽、 冲洗槽进行清洗消 毒。1.吸引瓶、吸引管经浸泡消毒 30 分钟。清洗 槽、酶洗槽、冲洗槽擦拭消毒。 2.消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。一项不符合要求 扣责任科室 0.2 分。1.17.11 内镜消毒 灭菌效果的监测： 消毒后的内镜应当 每季度进行生物学 监测，灭菌后的内 镜每月进行生物学 监测。1.对消毒剂进行化学监测和生物学监测。 2.对消毒剂浓度须每日定时监测并做记录。