学生医保报销信息表.pdf

《学生医保报销信息表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《学生医保报销信息表.pdf（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1 学生普通门诊医疗费报销信息表 学院：专业：班级：联系电话：基本情况 姓 名 性别 医保证号 一卡通号 建行卡帐号 身份证号 普通门诊项目及各项费用等情况 医院填写（在相应的项目后打“”，并标注费用）：门诊诊查 中 换 药 粪便常规 门诊输液 普通透视 乙肝五项 吸 氧 X 线摄影 肝 功 能 肌肉注射 B 超常规 肾 功 能 静脉注射 血 常 规 理 疗 大 换 药 尿 常 规 心 电 图 其 它 用药名称：门诊可报内容总费用：主治医生签字：校医院（盖章）年 月 日 转诊签批 确需转诊的在此填写原因：主治医生签字：校医院（盖章）年 月 日 票据粘贴处