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大学生医保零星报销申请表 学校名称（盖章）：姓名 身份证号码 发票 金额 发票 张数 入院时间 出院时间 送 交 材 料 1、费用明细清单（）张 2、出院小结（）张 3、门诊病历（）张 4、证明材料（）张 5、处方（）张 6、其它（）张 退单 退回发票金额 发票张数 原因 初审 复核 分管领导 签收人 日期 备注 在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单 学院名称（盖章）：备案时间：姓名 性别 年龄 身份证号码 学籍号 备案类别（内划2）转诊转院（在肥首诊后）异地就医（非在校时间）就医地 病情摘要及备案情况说明：学校学生辅导员意见：签字：年 月 日 学院（系）意见：（盖章）年 月 日 学校医保经办机构意见：经办人员签字：年 月 日 院小结张门诊病历张送交材料证明材料张处方张其它张退回发票金额发票张数原因初审签收人退单备注复核分管领导日期在肥高校在校大学生转诊转院异地就医备案单学院名称盖章姓名性别备案时间年龄学籍号身份证号码备案类别校医保经办机构意见签字年月日盖章经办人员签字年月日年月日