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1、会计学1临床医学麻醉学教学朱耀民临床医学麻醉学教学朱耀民第一节绪论第一节绪论麻醉麻醉麻醉麻醉(ANESTHESIA)(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法指用药物或其他方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失使病人整个机体或机体的一部分暂时失 去感觉，以达到手术中无痛的目的。去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。条件的一门科学。第1页/共158页现代麻醉学现代麻醉学现代麻醉学现代麻醉学的基本
2、任务的基本任务的基本任务的基本任务n n临床麻醉n n急救复苏n n重症监测和治疗n n急慢性疼痛治疗第2页/共158页 麻醉学在临床医学中的作用麻醉学在临床医学中的作用n n提供安全、无痛、良好的手术条件。n n对危重病人处理。n n在ICU和疼痛治疗门诊的工作。n n支援（深静脉穿刺）。第3页/共158页麻醉简史麻醉简史中国古代麻醉史n n药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散；n n针灸：皇帝内经针刺镇痛；n n复苏急救：东汉张仲景、后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。第4页/共158页麻醉简史麻醉简史现代麻醉史现代麻醉史n n全身麻醉：全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1
3、934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。第5页/共158页麻醉简史麻醉简史n n局部及神经阻滞：局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。第6页/共158页麻醉简史麻醉简史n n特殊麻醉方法：特殊麻醉方法：气管内麻醉：气管内麻醉：17921792年年CurryCurry首次进行人首次进行人体气管内插管。体气管内插管。低温麻醉：（低温麻醉：（17971797年试行）。年试行）。控制性降压（控制性降压（19511951年）。年）。第7页/共158页 临床麻醉的分类临床麻醉的分类 全身麻醉（general anesth
4、esia）吸入全身麻醉（吸入全身麻醉（inhalation inhalation anesthesiaanesthesia）静脉全身麻醉（静脉全身麻醉（intravenous intravenous anesthesiaanesthesia）第8页/共158页临床麻醉的分类临床麻醉的分类 局部麻醉（局部麻醉（local anesthesialocal anesthesia）表面麻醉（topical anesthesiatopical anesthesia）局部浸润麻醉（local infiltration local infiltration anesthesiaanesthesia）区域阻滞
5、（regional blockregional block）神经阻滞（nerve blocknerve block）第9页/共158页临床麻醉的分类临床麻醉的分类 椎管内阻滞（椎管内阻滞（intrathecal blockintrathecal block）蛛网膜下隙阻滞（subarachnoid block）硬膜外隙阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）第10页/共158页临床麻醉的分类临床麻醉的分类 复合麻醉（复合麻醉（combined anesthesiacombined anesthesia）静脉-吸入复合硬膜外硬膜外-全麻复合全麻复合局麻局麻-强化强
6、化硬膜外硬膜外-镇静、镇痛镇静、镇痛硬膜外硬膜外-腰麻联合腰麻联合第11页/共158页麻醉过程麻醉过程n n麻醉诱导麻醉诱导：应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。n n麻醉维持麻醉维持：使用麻醉药物使病人处于无知晓，或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。n n麻醉恢复麻醉恢复：病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到 正常的状态。第12页/共158页麻醉的三要素麻醉的三要素n n镇静镇静镇静镇静n n镇痛镇痛镇痛镇痛n n肌松肌松肌松肌松第13页/共158页第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备麻醉前病情评估(Assessment)n n目的：目的：保证
7、病人麻醉中的安全。n n内容：内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。第14页/共158页ASA grading system and perioperative ASA grading system and perioperative mortality ratemortality rateASA Physical status scaleMortality rateA normally healthy individual0.060.08%A patient with mild systemic disease0.270.40%A patient with severe system
8、ic disease that is not incapacitating1.824.30%A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life7.8023.0%A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7%第15页/共158页麻醉前准备事项麻醉前准备事项一、纠正或改善病理生理状态n n改善营养不良；改善营养不良；n n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；纠正水、电解质及酸
9、碱平衡紊乱；n n对合并的内科疾病的评估和诊治；对合并的内科疾病的评估和诊治；合并合并心脏病心脏病者：改善心功能；者：改善心功能；合并合并高血压高血压者：控制者：控制BPBP低于低于180/100mmHg180/100mmHg；合并合并呼吸系疾病呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等；者：控制感染，进行呼吸功能训练等；合并合并糖尿病糖尿病者：控制空腹血糖低于者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L8.3mmol/L。第16页/共158页麻醉前准备事项麻醉前准备事项二、精神状态的准备 n n言语安慰，镇静药物等。言语安慰，镇静药物等。三、胃肠道的准备n n避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐，避
10、避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐，避免免误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。Fasting time:for adult:12h;for child:48hFasting time:for adult:12h;for child:48hWater deprivation time:for adult:4h;for child:23hWater deprivation time:for adult:4h;for child:23h第17页/共158页麻醉前准备事项麻醉前准备事项四、麻醉设备、用具及药品的准备n n麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对
11、。五、适应手术后需要的训练六、麻醉方法的选择n n麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。七、麻醉协议书 第18页/共158页麻醉前用药麻醉前用药PREMEDICATION 一、目的一、目的一、目的一、目的n n 解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘n n 稳定血流动力内环境，消除不良反射稳定血流动力内环境，消除不良反射n n 减少麻醉药需求量减少麻醉药需求量n n 降低误吸胃内容物的危险程度降低误吸胃内容物的危险程度n n 提高痛阈，加强镇痛提高痛阈，加强镇痛n n 抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌n n 防止术后恶心、呕吐防止术后
12、恶心、呕吐第19页/共158页二、药物选择二、药物选择根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类，根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类，剂量，给药途径和时间。剂量，给药途径和时间。n n全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。n n椎管内麻醉以镇静药为主。椎管内麻醉以镇静药为主。n n一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。n n冠心病，高血压病人冠心病，高血压病人 镇静药剂量可适当增加。镇静药剂量可适当增加。n n一般在麻醉前一般在麻醉前303060min 60min 肌注。肌注。第20页/
13、共158页三、常用药物三、常用药物 n n安定镇静药（安定镇静药（sedativessedatives）:安定（安定（diazepamdiazepam）、）、咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazolam）、氟哌利多）、氟哌利多（droperidoldroperidol）、异丙嗪（）、异丙嗪（phenerganphenergan）n n催眠药（催眠药（hypnoticshypnotics）:镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥（phenobarbitalphenobarbital）、）、司可巴比妥（司可巴比妥（secobarbitalsecobarbital）第2
14、1页/共158页三、常用药物三、常用药物n n镇痛药（镇痛药（narcoticsnarcotics）:镇痛、镇静，协同全麻药减少麻药用量。镇痛、镇静，协同全麻药减少麻药用量。吗啡（吗啡（morphinemorphine）、哌替啶（）、哌替啶（pethidinepethidine）n n抗胆碱药（抗胆碱药（anticholinergicsanticholinergics）：）：阻断阻断MM胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑滑 肌痉挛，解除迷走肌痉挛，解除迷走NN兴奋对心脏的抑制。兴奋对心脏的抑制。阿托品阿托品(atropine)(atropine)、东莨菪碱、东莨
15、菪碱(scopolamine)(scopolamine)第22页/共158页第三节第三节第三节第三节 全全全全 身身身身 麻麻麻麻 醉醉醉醉（GENERAL ANESTHESIAGENERAL ANESTHESIA）概念：概念：概念：概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，
16、全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。n n特点：特点：完全可逆完全可逆n n分类：分类：吸入麻醉吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)(Inhalational Anesthesia)（按给药途径）（按给药途径）（按给药途径）（按给药途径）静脉麻醉静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)
17、(Intravenous Anesthesia)第23页/共158页INHALATIONAL ANESTHESIAn n吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。诱导；维持。诱导；维持。n n吸入麻醉的优缺点吸入麻醉的优缺点 优点：优点：作用全面；作用全面；麻醉深度易于监控；麻醉深度易于监控；心肌保护作用。心肌保护作用。缺点：缺点：环境污染；环境污染；肝毒性；肝毒性；抑制缺氧抑制缺氧性肺血管收缩；性肺血管收缩；恶心呕吐恶心呕吐 ；恶性高热。恶性高热。第24页/共158页INHALATIONAL ANE
18、STHETICS一、理化性质和药理性能的关系一、理化性质和药理性能的关系 油油/气分配系数（气分配系数（oil/gas partition coefficient):oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血血/气分配系数（气分配系数（blood/gas partition coefficient)blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。第25页/共158页INHALATIONAL ANEST
19、HETICS 最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration,MAC）:某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使时吸入时，能使时吸入时，能使时吸入时，能使50%50%病人在切皮时不发生摇头、病人在切皮时不发生摇头、病人在切皮时不发生摇头、病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MACMAC越小，麻醉效能越强。越小，麻醉效
20、能越强。越小，麻醉效能越强。越小，麻醉效能越强。第26页/共158页The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis anestheticsmolecular weightoil/gas blood/gas metabolic rate(%)MAC Diethyl ether 7465122.13.61.9Nitrous Oxide 441.40.470.004105(测算)Halothane 1972242.415 200.75Enflurane 184981.95 51.7Isoflurane 184981.40.21.15Sev
21、oflurane 20053.40.652 32.0Desflurane 16818.70.420.026.0第27页/共158页INHALATIONAL ANESTHETICSINHALATIONAL ANESTHETICS 二、影响肺泡药物浓度（二、影响肺泡药物浓度（F FA A）的因素）的因素 F FA A和和F FA A/F/FI I(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。送和由肺循环摄取的速度。通气效应：通气量越大，通气效应：通气量越大，F FA A和和F FA A/F/FI I上升速度越快上升速度越快浓度效应：浓度效应：F
22、FI I越高，越高，F FA A上升越快上升越快心排量（心排量（COCO）:CO:CO越大，越大，F FA A上升越慢上升越慢血血/气分配系数：血气分配系数：血/气分配系数越高，气分配系数越高，F FA A上升越慢上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（肺泡和静脉血中药物浓度差（F F A-VA-V):F:F A-VA-V越大越大,F,FA A上升上升 越慢越慢第28页/共158页INHALATIONAL ANESTHETICS三、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出（原型）经呼吸道排出（原型）肝脏（肝脏（CytCytP450P450）肾脏肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（肾毒性由中间代谢物无机氟
23、（F F-）产生，）产生，代谢率愈低，毒性越低。代谢率愈低，毒性越低。FF-5050 mol/L mol/L 无毒性；无毒性；FF-50 50100100 mol/L mol/L 可能毒性；可能毒性；FF-100100 mol/L mol/L 有毒性。有毒性。第29页/共158页n n乙醚：乙醚：etherether，有臭味，对呼吸道刺激性大，有臭味，对呼吸道刺激性大，易燃易爆。现已淘汰。易燃易爆。现已淘汰。n n氟烷氟烷halothane fluothanehalothane fluothanen n麻醉性能极强麻醉性能极强 MAC 0.75%MAC 0.75%n n对心肌抑制作用较强对心肌
24、抑制作用较强n n增加心肌对外源性儿茶酸胺的增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性，与肾上腺素合用，易敏感性，与肾上腺素合用，易引起心律失常引起心律失常n n有较强肝、肾毒性有较强肝、肾毒性常用吸入麻醉药常用吸入麻醉药第30页/共158页.药理特点：药理特点：麻醉作用极弱，麻醉作用极弱，30%30%50%N50%N2 2OO仅有镇痛作用仅有镇痛作用;轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；肝肾毒性低。肝肾毒性低。临床应用：临床应用：与其他麻醉药物复合应用与其他麻醉药物复合应用严重休克或重危病人严重休克或重危病人分
25、娩镇痛分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。注意事项：注意事项：持续吸入时，氧浓度须持续吸入时，氧浓度须0.30.3停止吸入时，吸纯氧停止吸入时，吸纯氧5 510min10min（弥（弥 散性缺氧）。散性缺氧）。氧化亚氮（nitrious oxide,N2O）,笑气（laughing gas）第31页/共158页恩氟烷（恩氟烷（enflurane）n n药理特点：药理特点：麻醉性能较强，对麻醉性能较强，对CNSCNS有抑制，有抑制，F FI I3%3%时，时，EEGEEG可出可出现癫痫样棘波和爆发性抑制现癫痫样棘波和爆发性抑制 ；轻度循环系统抑制：轻度循环系统
26、抑制：BP.CO.BP.CO.下降，外周血管轻度扩张，下降，外周血管轻度扩张，P P上升；上升；呼吸抑制明显，无气道刺激性；呼吸抑制明显，无气道刺激性；增强非去极化肌松剂作用；增强非去极化肌松剂作用；肝肾毒性弱。肝肾毒性弱。n n临床应用：临床应用：各部位、各种年龄的手术各部位、各种年龄的手术.n n禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。第32页/共158页异氟烷（异氟烷（isoflurane）n n药理特点：药理特点：麻醉性能强，轻度升高颅内压麻醉性能强，轻度升高颅内压 ；心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压；心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压；呼吸抑制轻，但对气道有
27、刺激性；呼吸抑制轻，但对气道有刺激性；增强非去极化肌松剂作用；增强非去极化肌松剂作用；对肝肾功能无明显影响。对肝肾功能无明显影响。n n临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。n n禁忌证：产科病人，可增加子宫出血禁忌证：产科病人，可增加子宫出血.第33页/共158页.麻醉性能略低于安氟醚麻醉性能略低于安氟醚 轻度抑制心肌，扩张冠脉轻度抑制心肌，扩张冠脉 降低外周阻力，降低动脉压和心排量降低外周阻力，降低动脉压和心排量 对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌 增强非去极化肌松药作用增强非去极化肌松药作用 麻醉诱导麻醉诱导4-5%
28、104-5%10分钟分钟 麻醉维持麻醉维持1.5-2.5%1.5-2.5%七氟烷(Sevofluane)第34页/共158页地氟醚地氟醚 desflurane 麻醉性能较弱，麻醉性能较弱，MACMAC为为6%-7.25%6%-7.25%可降低脑氧耗可降低脑氧耗 对循环影响更轻对循环影响更轻 增强肌松药作用增强肌松药作用 麻醉诱导麻醉诱导5-7%5-7%，诱导与苏醒均迅速，诱导与苏醒均迅速 吸入浓度吸入浓度12-15%12-15%时，可达到插管的时，可达到插管的肌松要求肌松要求 可单独维持麻醉可单独维持麻醉 需特殊蒸发器，需加温应用需特殊蒸发器，需加温应用第35页/共158页INTRAVENOU
29、S ANESTHESIAINTRAVENOUS ANESTHESIA静脉全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉静脉全身麻醉定义：将麻醉药经V、M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，产生CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。第36页/共158页INTRAVENOUS ANESTHESIAn n静脉麻醉:诱导诱导:清醒清醒-意识丧失意识丧失维持维持:维持麻醉全过程维持麻醉全过程n n静脉麻醉药的优点诱导速度快、平稳，无气道刺激；诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备；无环境污染，不需特殊设备；不抑制不抑制HPVHPV，适于单侧肺通气。，适于单侧肺通气。n n缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）
30、。缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）。第37页/共158页INTRAVENOUS ANESTHESIAINTRAVENOUS ANESTHESIAn n给药方式单次注入：麻醉诱导、短小手术单次注入：麻醉诱导、短小手术分次注入：氯胺硐分次注入：氯胺硐持续注入：多用该种方法，平稳持续注入：多用该种方法，平稳第38页/共158页INTRAVENOUS ANESTHETICSn n药动学特点与血浆蛋白结合，游离状态有药与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性；理活性；经肝脏代谢，肾脏排出；经肝脏代谢，肾脏排出；有些代谢物具有药理活性，影响有些代谢物具有药理活性，影响苏醒。苏醒。n n分类巴比妥类：硫喷妥钠，甲己
31、炔巴巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等比妥钠等非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等异丙酚等第39页/共158页硫喷妥钠硫喷妥钠（thiopental sodium）药理特点：n n常用浓度常用浓度2.5%2.5%，水溶液强碱性，水溶液强碱性，ph1011,ph1011,易析出结晶；易析出结晶；n n起效迅速（起效迅速（30s30s），作用持续时间短（），作用持续时间短（151520min20min）；）；n n降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；n n心血管抑制作用较强；心血管抑制作用较强；n n呼吸抑制较强，增
32、加咽喉及支气管敏感性；呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性；n n反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移.在脂肪中在脂肪中蓄积蓄积.后期再入血后期再入血.第40页/共158页 硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（thiopental sodiumthiopental sodium）n n临床应用：全麻诱导：成人剂量全麻诱导：成人剂量4 46mg/kg,iv6mg/kg,iv小儿基础麻醉：小儿基础麻醉：2%2%溶液溶液151520mg/kg20mg/kg短小手术：短小手术：2.5%610ml.iv 2.5%610ml.iv 控制惊厥控制惊厥 ：2.5
33、%23ml.iv 2.5%23ml.iv n n并发症：静脉炎静脉炎过敏反应过敏反应误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死坏死第41页/共158页氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（ketamine)ketamine)药理特点：n n主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系新皮质系统，兴奋边缘系统。统，兴奋边缘系统。n n起效快，作用时间短，镇痛作用强。起效快，作用时间短，镇痛作用强。n n增加脑血流，颅内压和脑代谢率。增加脑血流，颅内压和脑代谢率。n n兴奋交感神经，但对心肌有直接抑制作用。兴奋交感神经，但对心肌有直接抑制作用。
34、n n对呼吸影响较轻，大剂量抑制。刺激唾液分泌。对呼吸影响较轻，大剂量抑制。刺激唾液分泌。第42页/共158页Ketaminen n临床应用：临床应用：全麻诱导，全麻诱导，1 12mg/kg iv2mg/kg iv与其它静脉麻醉药复合用于麻醉维持与其它静脉麻醉药复合用于麻醉维持小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉神经阻滞的辅助用药神经阻滞的辅助用药支气管平滑肌松弛支气管平滑肌松弛n n不良反应：不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼压和颅内压升高。一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼压和颅内压升高。n n注意事项：注意事项：高血压高血压,颅内压升高颅内压
35、升高,心肌供血不全心肌供血不全,癫痫病人不宜应用癫痫病人不宜应用术前需用安定和阿托品。术前需用安定和阿托品。休克病人在充分准备后使用。休克病人在充分准备后使用。第43页/共158页依托咪酯依托咪酯（etomidate)n n药理特点：药理特点：短效催眠药，无镇痛作用。起效快，作用时间短短效催眠药，无镇痛作用。起效快，作用时间短降低脑血流，颅内压及代谢率降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强呼吸抑制作用不强n n临床应用：临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。人。n n
36、不良反应：不良反应：肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐第44页/共158页羟丁酸钠羟丁酸钠羟丁酸钠羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,sodium hydroxybutyrate,-OH)-OH)n n药理特点：起效慢，作用时间长，镇静催眠作起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱用，镇痛弱轻度兴奋循环系统轻度兴奋循环系统麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌分泌n n临床应用：全麻诱导与维持（罕用），成人全麻诱导与维持（罕用），成人5050100mg/kg100mg/kg小儿基础麻醉小儿基础麻醉 (术前给足够
37、抗胆碱药术前给足够抗胆碱药)n n不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐锥体外系症状，恶心呕吐n n禁忌证：高血压，低钾患者慎用高血压，低钾患者慎用第45页/共158页咪唑安定（咪唑安定（medazolam）较强的抗焦虑、催眠、中枢性肌松及近事遗忘作用较强的抗焦虑、催眠、中枢性肌松及近事遗忘作用 易透过血脑屏障，迅速发挥作用易透过血脑屏障，迅速发挥作用 效应为安定的效应为安定的1.5-21.5-2倍，清除半衰期为安定的倍，清除半衰期为安定的1/101/10 对循环亦有抑制作用，心率加快，血压下降，对循环亦有抑制作用，心率加快，血压下降，0.150.15 mg/Kg mg/Kg可使舒张下降可使舒张下降
38、10%10%。作用维持约。作用维持约15-2015-20分钟分钟 可减轻插管反应及氯胺酮引起的精神症状可减轻插管反应及氯胺酮引起的精神症状 口服、肌注、滴鼻、静注均吸收完全口服、肌注、滴鼻、静注均吸收完全 可用于麻醉诱导、维持、硬膜外阻滞辅助及辅助检查可用于麻醉诱导、维持、硬膜外阻滞辅助及辅助检查第46页/共158页丙泊酚丙泊酚，propofol n n药理特点：药理特点：有镇静催眠作用。起效迅速（有镇静催眠作用。起效迅速（30s30s），维持时间短（），维持时间短（3 310min10min）降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用循环呼吸抑制作用
39、明显循环呼吸抑制作用明显n n临床应用：临床应用：全麻诱导与维持；门诊短小手术全麻诱导与维持；门诊短小手术 n n不良反应：不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注射部位疼痛，呼吸抑制n n注意事项：注意事项：休克、老年体弱病人慎用休克、老年体弱病人慎用第47页/共158页n n异丙酚的靶控目标输注技术:该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中，将异丙该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中，将异丙酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病人的年龄、体重及期望的血药浓度，计算机将自动调人的年龄、体重及期望的血药浓度，计算机将自动调整输注速度，保持靶器官异
40、丙酚的有效浓度。可以做整输注速度，保持靶器官异丙酚的有效浓度。可以做到精确用药。但因尚有很多影响因素，故该技术目前到精确用药。但因尚有很多影响因素，故该技术目前尚不十分成熟。尚不十分成熟。丙泊酚丙泊酚，propofol第48页/共158页Depolarizing Muscular RelaxantsDepolarizing Muscular Relaxantsn n肌肉松弛剂肌肉松弛剂，亦称神经肌肉阻滞剂，作用为松弛，亦称神经肌肉阻滞剂，作用为松弛骨骼肌。便于手术操作，控制呼吸及避免深麻醉对骨骼肌。便于手术操作，控制呼吸及避免深麻醉对病人的不良影响。病人的不良影响。n n麻醉诱导麻醉诱导：松弛
41、喉头、声门、便于气管插管：松弛喉头、声门、便于气管插管n n维持麻醉维持麻醉：控制呼吸、暴露术野：控制呼吸、暴露术野n n抗惊厥抗惊厥：破伤风、狂犬病、癫痫、局麻药中毒：破伤风、狂犬病、癫痫、局麻药中毒n n整复术整复术：肩、髋、关节脱臼复位：肩、髋、关节脱臼复位第49页/共158页肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药作用机制和分类作用机制和分类n n神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程：神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程：冲动冲动突触前膜释放乙酰胆碱突触前膜释放乙酰胆碱与突触与突触后膜受体结合后膜受体结合 突触后膜去极化突触后膜去极化肌肉肌肉收缩收缩n n肌松药的作用机制：干扰神经冲动在神
42、肌松药的作用机制：干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药（去极化肌松药（depolarizing muscular depolarizing muscular relaxant relaxant）非去极化肌松药（非去极化肌松药（non-depolarizing non-depolarizing muscular relaxantmuscular relaxant ）第50页/共158页Depolarizing Muscular RelaxantsDepolarizing Muscular Relaxantsn n作用机制：作用机制：
43、此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。n n特点：特点：使突触后膜呈持续去极化状态使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤（首次用药有肌颤（fasciculationfasciculation）现象）现象 胆碱酯酶抑制药不能拮抗其效果胆碱酯酶抑制药不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象（反复用药有脱敏感现象（相阻滞）相阻滞）n n代表药：琥珀胆碱（代表药：琥珀胆碱（succin
44、ylcholine,scoline succinylcholine,scoline）第51页/共158页Non-depolarizing Muscular RelaxantsNon-depolarizing Muscular Relaxantsn n作用机制：作用机制：此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。n n特点：特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用使其不能发挥
45、作用首次用药后无肌颤现象首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 （5 5）剂量依赖性）剂量依赖性n n代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等第52页/共158页琥珀胆碱（琥珀胆碱（琥珀胆碱（琥珀胆碱（succinylcholine,suxemethonium,scolinesuccinylcholine,suxemethonium,scoline)药理特点药理特点 1.1.起效快，肌松完全短暂；起效快，肌松完全短暂；2.2.肌松前出现肌纤维震颤；肌松前出现肌纤维震颤；3.3.对循环影响轻，不引起组胺释放；对循环影
46、响轻，不引起组胺释放；4.4.一过性血钾升高。一过性血钾升高。临床应用：临床应用：辅助气管插管（辅助气管插管（1 12mg/kg)2mg/kg)副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压极为内压升高；副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压极为内压升高；术后肌痛术后肌痛第53页/共158页筒箭毒碱（筒箭毒碱（筒箭毒碱（筒箭毒碱（tubocurarinetubocurarine）药理特点 1.起效慢，作用时间长 2.有组胺释放作用临床应用:肌松维持，偶用于插管注意事项：哮喘和重症肌无力病人禁用第54页/共158页泮库溴胺（泮库溴胺（泮库溴胺（泮库溴胺（pancuronium)pan
47、curonium)药理特点药理特点 1.1.起效较慢，作用时间较长起效较慢，作用时间较长 2.2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用 3.3.代谢中间产物有强肌松作用代谢中间产物有强肌松作用临床应用：辅助气管插管及维持临床应用：辅助气管插管及维持注意事项：心肌缺血、肝肾功能障碍者慎用。注意事项：心肌缺血、肝肾功能障碍者慎用。第55页/共158页维库溴胺（维库溴胺（维库溴胺（维库溴胺（vecuroniumvecuronium）药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.无组胺释放和抗迷走作用 3.代谢中间产物有肌松作用临床应用：用于气管插管和肌松维持注意事项：严重肝肾功能
48、障碍者慎用。第56页/共158页阿曲库胺（阿曲库胺（阿曲库胺（阿曲库胺（atracurium)atracurium)药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.有组胺释放作用 3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解临床应用：用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍者注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。第57页/共158页 Comparison of individual muscular relaxantsComparison of individual muscular relaxantsRelaxant ED95(mg/kg)Intubation dose(mg/kg)Maintenance(
49、mg/kg)Onset time(min)Maintenancetime(min)clearancehalftime(min)Succinylcholine 0.212 10.51 38Turbocurarine 0.50.60.15463040 231Pancuronium 0.060.070.10.02363060 120Atracurium 0.20.250.60.1351535Hofmann20Vecuronium 0.050.10.010.02232530 6280第58页/共158页肌松作用残留及拮抗肌松作用残留及拮抗n n理想的肌松剂应在手术操作结束时或不需要肌松理想的肌松剂应在
50、手术操作结束时或不需要肌松时其作用能迅速消失，但实际上难以做到这一点。时其作用能迅速消失，但实际上难以做到这一点。n n 药物本身的作用时间药物本身的作用时间n n 用药量过大或反复应用产生蓄积用药量过大或反复应用产生蓄积n n 正常的排泄途径或转化过程受到正常的排泄途径或转化过程受到干扰干扰第59页/共158页应用肌松剂的注意事项应用肌松剂的注意事项 n n禁止单独使用，须行气管插管，施行辅助或控制呼吸禁止单独使用，须行气管插管，施行辅助或控制呼吸n n琥珀胆碱可引起短暂血琥珀胆碱可引起短暂血K K+升高，眼压和颅内压升高，升高，眼压和颅内压升高，心动过缓，心律不齐，肌肉痛。心动过缓，心律不