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1、肩关节脱位本讲稿第一页，共三十五页 肩关节为结构不稳、运动广泛的球肩关节为结构不稳、运动广泛的球凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产生肩肱关节容易脱位的原因。好发于生肩肱关节容易脱位的原因。好发于20-50岁间男性成年人，但关节周围受强大岁间男性成年人，但关节周围受强大有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙述。述。本讲稿第二页，共三
2、十五页新鲜外伤性肩关节前脱位新鲜外伤性肩关节前脱位 本讲稿第三页，共三十五页 临床常见之肩关节脱位，临床常见之肩关节脱位，多属于此类。根据脱位后肱多属于此类。根据脱位后肱骨头所在的部位，肩关节前骨头所在的部位，肩关节前脱位可分为喙突下脱位、盂脱位可分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位下脱位和锁骨下脱位(图图1)。本讲稿第四页，共三十五页 图图1 肩关节脱位类型肩关节脱位类型本讲稿第五页，共三十五页【病因病机病因病机】本讲稿第六页，共三十五页 肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造成，直肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造成，直接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使肱骨头向前脱接暴力多因外力从肱骨头后
3、部传来，使肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分为两种，一种为传达位，但较为少见。间接暴力可分为两种，一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿式下，斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁，由掌面传达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位，较为多向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位，较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁骨下脱位，较为少见
4、。另外一种为杠杆作用外力，当骨下脱位，较为少见。另外一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外展，肤骨颈受到肩峰冲击，上肢过度外旋，过伸、外展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。本讲稿第七页，共三十五页 肩关节前脱位的主要病理变化为关节肩关节前脱位的主要病理变化为关节囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨头脱位就发生了一系列的改变。如关节头脱位就发生了一系列的改变。如关节盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压盂缘或关节盂唇
5、撕裂和肱骨头后外侧压缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时，缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。本讲稿第八页，共三十五页 此外约有此外约有30-40%的病例合并有大结节撕脱骨折，的病例合并有大结节撕脱骨折，多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连，骨折块很少多数病例骨折
6、块仍以骨膜与肱骨干相连，骨折块很少向上移位，脱位的肱骨头复位后，大结节骨折亦随之向上移位，脱位的肱骨头复位后，大结节骨折亦随之复位。仅少数病例的大结节骨折片与肱骨干完全分离，复位。仅少数病例的大结节骨折片与肱骨干完全分离，因受冈上肌的牵拉，移至肩峰下，增加复位的困难。因受冈上肌的牵拉，移至肩峰下，增加复位的困难。有些病例在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤有些病例在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨头后部而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨头后部的缺损或凹
7、陷有促使复位的肱骨头向前滑脱的倾向。的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前滑脱的倾向。本讲稿第九页，共三十五页【临床表现与诊断临床表现与诊断】本讲稿第十页，共三十五页 外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史，肩部外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史，肩部肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆的外观，肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆的外观，变为平坦成角的方肩变为平坦成角的方肩(图图2)，伤臂于，伤臂于25-30外展固外展固定位不敢活动，从肩峰至肱骨外上髁测量其长度，定位不敢活动，从肩峰至肱骨外上髁测量其长度，较健侧增长，同时肩峰下部空虚。如旋转其肱骨较健侧增长，同时肩峰下部空虚。如旋转其肱骨干时，可在脱
8、出处干时，可在脱出处(如腋窝、喙突下、锁骨下等如腋窝、喙突下、锁骨下等)扪扪到肱骨头。当患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘到肱骨头。当患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧不能与胸前壁接触，即杜格氏关节的内侧不能与胸前壁接触，即杜格氏(Dugas)征为阳性的表现。征为阳性的表现。本讲稿第十一页，共三十五页 图图2 “方肩方肩”畸形和阳性杜加氏征畸形和阳性杜加氏征本讲稿第十二页，共三十五页 有条件时可拍摄有条件时可拍摄X线片，注意有无骨折。偶尔遇线片，注意有无骨折。偶尔遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或锁骨下脱位到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或锁骨下脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病例，如无骨
9、性交的病例略有不同。即盂下脱位的病例，如无骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌牵拉上升，滑至肩胛锁存在，肱骨头往往被内收肌牵拉上升，滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方，转变为喙突下脱位。如骨颈的前方、喙突的下方，转变为喙突下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈轻度外展，不能与胸侧壁接有骨性交锁时，上臂呈轻度外展，不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对侧肩部，所以不能用杜格氏触，手掌扪不到对侧肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征来证明脱位，骨性交锁系由于大结节或盂征来证明脱位，骨性交锁系由于大结节或盂唇骨折所造成。另外须注意患肢有无神经血管损伤唇骨折所造成。另外须注意患肢有无神经血管损伤的并发症。的并发症。本讲稿第十
10、三页，共三十五页【辨证论治辨证论治】本讲稿第十四页，共三十五页一、手法整复一、手法整复 本讲稿第十五页，共三十五页 治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断，及时治疗，治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断，及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时间未超过三周者，应按方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时间未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手法整复。手法整复应在适当麻醉下新鲜外伤性脱位处理，采用手法整复。手法整复应在适当麻醉下进行，不但避免手法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、进行，不但避免手法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润
11、麻醉，即用神经损伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用2%普普鲁卡因鲁卡因20-30毫升注入于关节腔内，约毫升注入于关节腔内，约15分钟后待麻醉发挥效分钟后待麻醉发挥效能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安全。手法应温柔和缓，防止粗暴，免致发生不醚吸入法比较安全。手法应温柔和缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发症。倘使遇到整复确有困难，除应研究阻碍复位的应有的并发症。倘使遇到整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外原因外(如肱二头肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻如肱二头肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻
12、止脱位整复；关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整止脱位整复；关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌肉紧张等复以及肌肉紧张等)，并应改换其它方法再试行整复。对，并应改换其它方法再试行整复。对手法不能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，手法不能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，仅就有效的方法介绍于下：仅就有效的方法介绍于下：本讲稿第十六页，共三十五页(一)牵引推拿法 本讲稿第十七页，共三十五页 此法操作简便，效果满意，危险较少，此法操作简便，效果满意，危险较少，最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙使脱位的
13、肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊的破口处，通过手法使肱骨头经过关节的破口处，通过手法使肱骨头经过关节囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过2-3周的病例，应先充分地活动其肩关节，周的病例，应先充分地活动其肩关节，松解粘连，然后进行整复。松解粘连，然后进行整复。本讲稿第十八页，共三十五页 操作方法，患者仰卧，一助手用布操作方法，患者仰卧，一助手用布带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上向外牵拉。第三助手用双手
14、握住患肢腕向外牵拉。第三助手用双手握住患肢腕部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱骨头可自动整复。对不能自动整复的病骨头可自动整复。对不能自动整复的病例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作旋转活动，一般均可复位旋转活动，一般均可复位(图图3)。本讲稿第十九页，共三十五页 图图3 牵引推拿法牵引推拿法本讲稿第二十页，共三十五页(二)手牵足蹬法 本讲稿第二十一页，共三十五页 此法为此法为Hippocrat
15、es氏氏应用的肩关节脱位整复方应用的肩关节脱位整复方法，虽然历史悠入，但其法，虽然历史悠入，但其方法比较可靠，既节省人方法比较可靠，既节省人力，又简单易行，在农村力，又简单易行，在农村最为适用。最为适用。本讲稿第二十二页，共三十五页 操作方法操作方法:患者仰卧位，术者坐于患患者仰卧位，术者坐于患侧，双手握住患肢腕部，并用足底伸入侧，双手握住患肢腕部，并用足底伸入患侧腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用患侧腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用右足，左肩用左足。术者在双肘，双膝右足，左肩用左足。术者在双肘，双膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿势伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿势下，徐徐向下牵引伤肢，并同时逐渐
16、向下，徐徐向下牵引伤肢，并同时逐渐向外旋转患肢。此时肱骨头可自锁骨下，外旋转患肢。此时肱骨头可自锁骨下，喙突下、盂下离开，自关节囊的破口滑喙突下、盂下离开，自关节囊的破口滑入关节盂内入关节盂内(图图4)。本讲稿第二十三页，共三十五页 图图4 手牵足蹬法手牵足蹬法本讲稿第二十四页，共三十五页(三)牵引回旋法 本讲稿第二十五页，共三十五页 此此法法为为Kocher氏氏应应用用的的手手法法，操操作作此此较较复复杂杂，不不如如以以上上两两种种方方法法安安全全，有有引引起起肱肱骨骨颈颈骨骨折折，神神经经血血管管损损伤伤或或肌肌肉肉纤纤维维撕撕裂裂的的危危险险。对对脱脱位位时时间间过过久久，(超超过过24
17、小小时时)局局部部水水肿肿严严重重，肌肌肉肉高高度度紧紧张张或或患患者者身身体体魁魁伟伟，肌肌肉肉发发达达的的病病例例不不适适用用。此此法法的的优优点点可可在在无无助助手手的的帮帮助助下下单单独独进进行行，主主要要依依靠靠牵牵引引和和杠杠杆杆作作用用将将脱脱位的肱骨头还纳复位。位的肱骨头还纳复位。本讲稿第二十六页，共三十五页 操作方法操作方法:患者仰卧，以右肩为例，术者立于患侧。患者仰卧，以右肩为例，术者立于患侧。第第一一步步：术术者者用用右右手手把把住住患患肢肢肘肘部部，左左手手握握住住患患肢肢手手腕腕，以以右右手手徐徐徐徐向向下下牵牵引引，并并同同时时外外展展，外外旋旋上上臂臂，松松开开胸
18、胸大大肌肌的的紧张，使脱位的肱骨头回到关节盂的前上缘。紧张，使脱位的肱骨头回到关节盂的前上缘。第二步：在上臂外旋和牵引的位置下，逐渐内收其第二步：在上臂外旋和牵引的位置下，逐渐内收其肘部，使与前下胸壁相接触，此时肱骨头已由关节盂前肘部，使与前下胸壁相接触，此时肱骨头已由关节盂前上缘向外移动，将关节囊的破口扩大。上缘向外移动，将关节囊的破口扩大。第三步，在上臂高度内收的位置上，迅速地内旋上臂，肱第三步，在上臂高度内收的位置上，迅速地内旋上臂，肱骨头在内旋时，可通过扩大的关节囊破口而滑入关节盂内，此骨头在内旋时，可通过扩大的关节囊破口而滑入关节盂内，此时可听到肱骨头滑动的声响时可听到肱骨头滑动的声
19、响(图图5)。本讲稿第二十七页，共三十五页 图图5 牵引回旋法牵引回旋法本讲稿第二十八页，共三十五页（四）膝顶法（图6）本讲稿第二十九页，共三十五页 图图6 肩关节脱位膝顶复位法肩关节脱位膝顶复位法本讲稿第三十页，共三十五页二、脱位整复后的表现二、脱位整复后的表现 本讲稿第三十一页，共三十五页 1.肩肩部部丰丰满满，与与对对侧侧外外观观相相似似，方方肩变为圆肩。肩变为圆肩。2.腋腋窝窝锁锁骨骨下下或或喙喙突突下下，扪扪不不到到脱脱位的肱骨头。位的肱骨头。3.患患肢肢手手掌掌放放于于对对侧侧肩肩前前部部时时，患患肘内侧与胸壁可以接触肘内侧与胸壁可以接触(杜格氏征阴性杜格氏征阴性)。4.X线片表现
20、肩关节复位。线片表现肩关节复位。本讲稿第三十二页，共三十五页三、术后处理三、术后处理 本讲稿第三十三页，共三十五页 将上臂保持在内收内旋位，肘屈曲至将上臂保持在内收内旋位，肘屈曲至90，前，前臂横行依附在胸前壁，用纱布棉垫放子腋下和肘臂横行依附在胸前壁，用纱布棉垫放子腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤防止长期接触部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤防止长期接触发生糜烂。再用三角巾及绷带固定患肢发生糜烂。再用三角巾及绷带固定患肢(图图7)，固，固定期间鼓励患者练习手腕和手指活动。但必须防止定期间鼓励患者练习手腕和手指活动。但必须防止上臂外旋，以有利于关节囊破口的愈合。一周后除上臂外旋，以有利于关节囊破口的愈合。一周后除去绷带仅保留三角巾，开始练习肩关节伸屈活动。去绷带仅保留三角巾，开始练习肩关节伸屈活动。再二周后除去三角巾开始理疗，按摩及肩关节自主再二周后除去三角巾开始理疗，按摩及肩关节自主活动。禁用一切被动强制活动，一般在术后活动。禁用一切被动强制活动，一般在术后2-3个月个月肩关节功能可恢复正常。肩关节功能可恢复正常。本讲稿第三十四页，共三十五页 图图7 肩关节脱位固定法肩关节脱位固定法本讲稿第三十五页，共三十五页